1、1舒张性心力衰竭诊治进展2病 例女性，81岁，高血压病史40年，晚上在家看电视，忽然呼吸困难，呼叫120至现场急救，查血压250/120mmHg,心率130次/分，静点硝酸甘油，静推西地兰0.4mg等处理后急诊入院。入科时，血压200/100mmHg，大汗淋漓，口唇紫绀，呼吸急促，32次/分，心率126次/分，律齐，心界向左扩大，心尖III/级收缩期杂音。两肺满布哮鸣音及湿性罗音，动脉氧分压60mmHg 3急性肺水肿肺泡水肿期急性肺水肿肺泡水肿期快速利尿快速利尿: :速尿速尿40mg;40mg;西地兰西地兰0.4mg+0.2mg;0.4mg+0.2mg;吗啡吗啡; ;硝普钠静点，血压降到硝普钠
2、静点，血压降到100-120/70-80mmHg100-120/70-80mmHg入院入院4 4小时后小时后症状完全缓解。症状完全缓解。1 1周后在解大便时突然发生同样症状，未用西地周后在解大便时突然发生同样症状，未用西地兰，其他治疗同前，兰，其他治疗同前，3030分钟分钟症状完全缓解。症状完全缓解。舒张功能不全造成的急性肺水肿舒张功能不全造成的急性肺水肿, ,用正性肌力用正性肌力药应属禁忌药应属禁忌419801980年代以来，人们发现临床诊断心力年代以来，人们发现临床诊断心力衰竭的病人，其中一部分左室射血分数衰竭的病人，其中一部分左室射血分数（LVEFLVEF）是正常的。）是正常的。首先提出
3、了首先提出了“收缩功能正常性心力衰竭收缩功能正常性心力衰竭”的概念的概念。5此后此后2020多年的基础及临床研究发现多年的基础及临床研究发现心脏固有的心脏固有的收缩功能收缩功能和和舒张功能舒张功能相互依赖、相互影响、相对独立相互依赖、相互影响、相对独立，收缩或舒张功能出现障碍时均可导收缩或舒张功能出现障碍时均可导致心衰。致心衰。67将以往笼统的将以往笼统的“心力衰竭心力衰竭”从发病机理上分成了心脏从发病机理上分成了心脏“排血量减少排血量减少”“充盈压增高充盈压增高”由于两者的发病机理及治疗存在重要不同，由于两者的发病机理及治疗存在重要不同，19971997年年BraunwaldBraunwal
4、d 在该书的第五版中明确在该书的第五版中明确地将其分为。地将其分为。“收缩性心力衰竭”“舒张性心力衰竭”取代取代“收缩功能正常收缩功能正常性心力衰竭性心力衰竭”8 2005年版的欧洲慢性心力衰竭的诊断与治疗指南：PLVEF:Preserved left ventricular ejection fraction“代偿性心衰”“保持左室射血分数性心衰”9 把舒张性心力衰竭从笼统的心力衰竭把舒张性心力衰竭从笼统的心力衰竭概念中分出来概念中分出来, ,知道它能与收缩性心力衰知道它能与收缩性心力衰竭同时存在竭同时存在, ,更重要的是我们已经发现它更重要的是我们已经发现它可以独立于收缩性心力衰竭可以独立
5、于收缩性心力衰竭, ,早于收缩性早于收缩性心力衰竭而存在。心力衰竭而存在。10舒张性心力衰竭概念 是指在心室收缩功能正常（LVEF40-50%）的情况下，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环瘀血的综合征。11 研究表明，大约20-40%的心衰患者左室收缩功能正常（除外瓣膜病）而存在心室舒张功能受损。而其余则表现为收缩性心衰合并不同程度的舒张性心衰的混合性心衰。1213 血流动力学血流动力学 收缩性心力衰竭是心肌纤维缩短和射是心肌纤维缩短和射血能力的降低，其血流动力学特点是左室血能力的降低，其血流动力学特点是左室容量增大和射血分数降低容量增大和射血分数降低
6、舒张性心力衰竭是心肌纤维伸展和充是心肌纤维伸展和充盈能力的减低，其血流动力学特点是左室盈能力的减低，其血流动力学特点是左室容量减小和舒张末压增高容量减小和舒张末压增高14 流行病学（在全部心力衰竭中）单纯舒张性心力衰竭的发病率文献报告差单纯舒张性心力衰竭的发病率文献报告差别很大别很大从从1313到到7474 因为：诊断标准不同，因为：诊断标准不同，所依据的诊断手段不一致，所依据的诊断手段不一致，调查对象不同。调查对象不同。15现在总的趋势是现在总的趋势是以往认为以往认为“极少极少”现在的报道却越来越多现在的报道却越来越多约约1/3-2/31/3-2/3随人口老化和高血压、冠心病、糖尿病发随人口
7、老化和高血压、冠心病、糖尿病发病率的增高病率的增高舒张性心力衰竭的发病率会增高舒张性心力衰竭的发病率会增高16有人证实高血压性心力衰竭患者中舒张功能不全的存在38名平均年龄 6713岁 急性肺水肿（经胸部X线证实） 高血压（收缩压160mmHg）患者发作时及症状缓解1-3天后超声心动图 左室射血分数正常并类似 舒张功能异常伴明显高血压的急性肺水肿 不是收缩功能衰竭造成的17一些社区流行病学研究提出近一半的充血性心力衰竭病人收缩功能正常其中包括了对老年病人的调查香港200名连续的心力衰竭病人66% LVEF正常舒张性心力衰竭比收缩性心力衰竭更普遍由于现在老年人和高血压患者增多18 2003年发表
8、在JAMA 上的一份来自美国的关于心室收缩和舒张功能障碍的人群调查报告研究了从1997年6月到2000年11月2042名45岁以上随机人群19有临床诊断的心力衰竭病例占总人口2.2%(95%可信限1.6-2.8%)其中 44% LVEF高于50%无临床诊断但经超声心动图证实的临床前期舒张功能低下在调查人口中的检出率分别是轻度 20.8% 中度 6.6% 28.1% 重度 0.7%20 调查人群中 5.6% 5.6% 有中或重度舒张功能低下，但LVEF正常。调查人群中 收缩功能低下(LVEF50%）检出率是6.0%6.0%。 中、重度收缩功能低下（LVEF40%）检出率为2.0%2.0%。21
9、控制年龄、性别和EF,轻、中、重度舒张功能低下对各种原因的死亡危险预告值 8.31(95%可信限3.28-31.0 p0.001)。22 这份报告以下几点值得注意1.有临床诊断的心力衰竭检出率2.2%，其中近半数收缩功能正常。2.45岁以上人群中临床前期舒张功能低下的检出率比收缩功能低下的检出率明显高：分别为约1/4(28.1%)和约1/17(6%)。3.临床前期舒张功能低下也是各种死亡危险的独立预告因素。23 以往一直认为舒张性心力衰竭的以往一直认为舒张性心力衰竭的预后预后优优于收缩性心力衰竭，死亡率比收缩性心于收缩性心力衰竭，死亡率比收缩性心力衰竭少。力衰竭少。但最近有报道，在但最近有报道
10、，在3-43-4年的随访期内收缩年的随访期内收缩及舒张性心力衰竭的预后是及舒张性心力衰竭的预后是相同相同的。的。甚至还有人报道其预后比收缩性心力衰甚至还有人报道其预后比收缩性心力衰竭竭差。差。24病病 因因25 最典型的病因 肥厚性心肌病和心内膜纤维化， 高血压心肌肥厚血压急剧增高时， 急性心肌缺血：严重的心绞痛、面积不大的急性心梗， 主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄， 急性容量负荷过重：主动脉或二尖瓣返流、静脉输血或输入含钠液体过多，腱索断裂及乳头肌功能不全二尖瓣返流， 心包疾病：心包压塞、缩窄性心包炎 主动脉窦瘤破裂入心腔， 快速房颤26急性冠脉综合征发生急性心衰 是否都存在左室收缩功能不全？ 来
11、自GRACE的资料 急性冠脉综合征中发生心衰者 LVEF40% 51.3%) 急性心梗中发生心衰者 LVEF40% 42 %) 出院后仅少数发展为慢性心衰27主要疾病-1主要主要影响左室松弛性的：的： 高血压心肌肥厚高血压心肌肥厚 冠心病冠心病 老年心脏老年心脏 糖尿病糖尿病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 这些疾病共同特点心肌肥厚、心肌缺血或心肌这些疾病共同特点心肌肥厚、心肌缺血或心肌纤维化，纤维化， 主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈28主要疾病-2 主要主要影响左室僵硬度的：的： 心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性 血色素沉着症血色素沉着症 原发性限制性
12、心肌病原发性限制性心肌病 心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化 这些病变早期常有左室松弛减退这些病变早期常有左室松弛减退 晚期则左室的被动弹性下降晚期则左室的被动弹性下降 即左室僵硬度增加即左室僵硬度增加 进而影响左室充盈进而影响左室充盈29主要疾病-3主要主要影响心室相互作用的：的： 房间隔缺损房间隔缺损 肺动脉高压肺动脉高压 急性三尖瓣返流急性三尖瓣返流 右室梗塞右室梗塞 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 这些病变通过心包的限制作用和左右心室间的这些病变通过心包的限制作用和左右心室间的相互作用，使左室充盈减少。相互作用，使左室充盈减少。30主要疾病-4主要主要影响左
13、室充盈时间的：的：各种类型各种类型心动过速心动过速，如，如快速房颤快速房颤31发发 病病 机机 制制 32表 1.舒张性心力衰竭的发生机制 心肌 松弛受损 心外膜或微血管缺血 心肌细胞肥大 心肌病 老化 甲状腺机能减退被动硬度增加 弥漫性纤维化 梗死后癍痕 心肌细胞肥大 渗透性改变（淀粉样变性病 血色沉着病,Fabrys 病)摘自 Brad G. et al. Circulation 2003;107:659心内膜的 纤维弹性组织增生 二尖瓣或三尖瓣扩大心外膜的,心包的 心外膜紧缩 心包填塞冠脉微循环 毛细管压缩 静脉充血其他 对侧心室容量超负荷来 自肿瘤的外来压力33发病机制-1 心肌细胞舒
14、张早期主动松弛是需心肌细胞舒张早期主动松弛是需要能量供应的过程要能量供应的过程 任何任何降低心肌能量供应降低心肌能量供应的因素均的因素均可引起心肌细胞主动松弛活动减弱可引起心肌细胞主动松弛活动减弱34发病机制-2心肌细胞舒张与心肌细胞舒张与钙离子的内稳态钙离子的内稳态有关有关 任何引起细胞内钙离子积聚、影响任何引起细胞内钙离子积聚、影响CaCa2+2+ 摄入肌浆网速度、流量的因素，摄入肌浆网速度、流量的因素，均可导致心肌细胞松弛速度减慢。均可导致心肌细胞松弛速度减慢。35发病机制-3 心肌的僵硬度心肌的僵硬度可影响顺应性：可影响顺应性： 僵硬度不仅取决于心肌纤维本身，更僵硬度不仅取决于心肌纤维
15、本身，更重要的是细胞外基质胶原增加、左室形重要的是细胞外基质胶原增加、左室形状改变、室壁增厚、粘弹性效应减低及状改变、室壁增厚、粘弹性效应减低及心外因素对充盈的约束，均可使心肌僵心外因素对充盈的约束，均可使心肌僵硬度增加、左室被动弹性降低，任何增硬度增加、左室被动弹性降低，任何增加心肌僵硬度的因素均可使舒张功能减加心肌僵硬度的因素均可使舒张功能减弱。弱。36发病机制-4 正常的心脏舒张是心内外多种因素、多种机制协调作用的结果，任何影响协调作用的因素均可影响舒张功能。37临临 床床 特特 征征 38（1） 心肌显著增厚心肌显著增厚 左心室内径正常左心室内径正常 孤立性左房增大孤立性左房增大39（
16、2） 如果不合并收缩性心力衰竭，一般如果不合并收缩性心力衰竭，一般不会有心输出量减少的症状：如低不会有心输出量减少的症状：如低血压、休克。血压、休克。 应用洋地黄类药物症状无好转，应用洋地黄类药物症状无好转，甚至加重。甚至加重。40诊诊 断断41 慢性心力衰竭的诊断与治疗指南慢性心力衰竭的诊断与治疗指南20052005年修订版年修订版“舒张性心衰舒张性心衰”的诊断的的诊断的主要依据：主要依据：休息状态下在左室收缩功能代偿时出现心衰症状和体征。休息状态下在左室收缩功能代偿时出现心衰症状和体征。原发性舒张性心衰的诊断需原发性舒张性心衰的诊断需同时满足三个条件同时满足三个条件：1 1 存在心衰的症状
17、和体征；存在心衰的症状和体征；2. 2. 左室收缩功能正常或仅轻度异常；左室收缩功能正常或仅轻度异常；3. 3. 有左室松弛异常的证据：舒张扩张性或舒张僵硬有左室松弛异常的证据：舒张扩张性或舒张僵硬度度 （此点很难达到，却是排除肺部疾病的基本要素）（此点很难达到，却是排除肺部疾病的基本要素）42国内专家提出舒张性心衰的诊断标准 临床上有舒张性心衰的病因。 有静息或劳力性呼吸困难，胸片：肺淤血。 UCG：LA扩大，但LV无扩大，LVEF50%。 有左室松弛性降低，僵硬度增高或充盈异常的证据。43以下特点对老年人左室舒张功能障碍性心衰的诊断有价值 有冠心病、高血压病、肥厚型心肌病等病史。 静息或劳
18、力性呼吸困难。 舒张期奔马律和肺部罗音，LV不大，LV壁大多增厚，LA增大。 对洋地黄类药物反应不佳。 X线胸片：正常心影，肺淤血。 LVEF正常，舒张功能参数异常。 - 老年人心力衰竭，现代老年心脏病学 2006年8月第1版P19144舒张期心衰血流动力学特点 左室容量减小 左室舒张末压增高45收缩性心力衰竭血流动力学特点 左室容量增大 左室射血分数降低46舒张性与收缩性心力衰竭的比较 临床资料 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭 年龄 常70岁 一般5070岁 性别 女性多见 常为男性 查体 常有高血压，心界不大，S4 心界向左下扩大，S3， 常伴有二尖瓣关闭不全 LVEF 正常或 大于 40
19、% 降低，小于40%左室腔 在正常范围 扩大ECG左室大 常有 有时有UCG左室大 常有，向心性 偶见，向心性胸部X线 肺淤血，心脏大小正常或稍大 肺淤血，心脏扩大47 松弛受损和舒张顺应性下降松弛受损和舒张顺应性下降 是左室舒张功能异常的两个特点是左室舒张功能异常的两个特点 松弛速率和顺应性的定量需要侵入性方松弛速率和顺应性的定量需要侵入性方法，法， 因此不能作为常规临床检查，因此不能作为常规临床检查， 可应用表示舒张充盈的各种可应用表示舒张充盈的各种超声心动超声心动图指数图指数代替代替48 这些这些超声心动图指数超声心动图指数不能直接测定舒张功能，但可作不能直接测定舒张功能，但可作为为舒张
20、功能受损的指标。舒张功能受损的指标。 最常用的方法是用脉冲多普勒测跨二尖瓣、肺静最常用的方法是用脉冲多普勒测跨二尖瓣、肺静脉的血流速度及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度。脉的血流速度及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度。 舒张早期二尖瓣血流速度峰（舒张早期二尖瓣血流速度峰（E） 直接与跨二尖瓣压差和左房压力相关，直接与跨二尖瓣压差和左房压力相关， 因此是明显的压力依赖性的；因此是明显的压力依赖性的； 舒张早期二尖瓣环运动速度（舒张早期二尖瓣环运动速度（E） 较少依赖于负荷而与左室松弛速率相关。较少依赖于负荷而与左室松弛速率相关。 同时应该寻找与心脏舒张功能异常相一致的同时应该寻找与心脏舒张功能异
21、常相一致的 心脏结构的变化心脏结构的变化 尤其是尤其是左房扩大和左室肥厚左房扩大和左室肥厚49 心脏病患者有三种异常的左室充盈模式：心脏病患者有三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型松弛受损型： 早期舒张功能异常是典型的心肌松弛受损的充盈模式，早期舒张功能异常是典型的心肌松弛受损的充盈模式， 表现为表现为E E峰下降峰下降和和A A峰增高峰增高，E/AE/A减小减小； 假性正常化充盈假性正常化充盈： 表现为表现为E/AE/A和减速时间正常。和减速时间正常。 限制型充盈模式限制型充盈模式：出现在某些严重的心脏病患者：出现在某些严重的心脏病患者 表现为表现为E E峰升高峰升高（是由于左房压力增高导致
22、舒张早（是由于左房压力增高导致舒张早期跨二尖瓣压差增大）期跨二尖瓣压差增大） E E峰减速时间缩短峰减速时间缩短（是由于左室顺应性降低导致跨（是由于左室顺应性降低导致跨二尖瓣血流迅速下降）二尖瓣血流迅速下降） E/AE/A显著增大显著增大50心脏病患者有三种异常的左室充心脏病患者有三种异常的左室充盈模式：盈模式： 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈 分别代表分别代表轻、中、重度轻、中、重度舒张功能异常。舒张功能异常。 结合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度，结合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度， 在常规超声心动图检查中在常规超声心动图检查中 对舒
23、张功能障碍进行分期是可行的对舒张功能障碍进行分期是可行的 然而然而 在某一特定患者在某一特定患者 由于心肌内在功能的改变以及对减轻负荷治疗的反应，由于心肌内在功能的改变以及对减轻负荷治疗的反应，充盈时间可能随时间的变化而变化，充盈时间可能随时间的变化而变化， 重要的是重要的是EE绝对值与所用的仪器及其设定状态有关，绝对值与所用的仪器及其设定状态有关，任何给定值都需与年龄校正的参考值比较任何给定值都需与年龄校正的参考值比较5152治 疗53舒张性心衰治疗 减少回心血量，利尿剂从小剂量开始 改善左室松弛；CCB，ACEI 逆转左室肥厚：ACEI、ARB、螺内酯 控制过快心率： -blocker 慎
24、用正性肌力药 中华心血管杂志2004，32（5）54 1 1 病因治疗和早期治疗病因治疗和早期治疗 左室舒张功能不全的患者，其收缩功能多正左室舒张功能不全的患者，其收缩功能多正常或基本正常。常或基本正常。 而收缩功能障碍者，常伴某种程度的舒张功而收缩功能障碍者，常伴某种程度的舒张功能障碍。二者在治疗方法上有很大区别。能障碍。二者在治疗方法上有很大区别。 DHFDHF的治疗更强调病因治疗和早期治疗。的治疗更强调病因治疗和早期治疗。 由不同病因引起的由不同病因引起的DHFDHF，其病理生理过程亦，其病理生理过程亦不相同。不相同。 基础病因的治疗是治疗中的重要环节，且贯基础病因的治疗是治疗中的重要环
25、节，且贯穿始终。穿始终。55 目前已知引起目前已知引起DHFDHF的主要疾病有的主要疾病有2020余种余种高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病糖尿病糖尿病肥厚性心肌病肥厚性心肌病各种类型心动过速各种类型心动过速心脏随龄老化心脏随龄老化这些问题在老年人群中尤为突出这些问题在老年人群中尤为突出有针对性地治疗有针对性地治疗可望改善病人远期预后可望改善病人远期预后562 2 病理生理学治疗病理生理学治疗 2.1 ACE2.1 ACE抑制剂（抑制剂（ACEIACEI）及血管紧张素）及血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）57 肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）影响心室
26、舒张期）影响心室舒张期松弛的调节松弛的调节ACEIACEI及及ARBARB不仅对血压有作用不仅对血压有作用而且对心肌有直接作用而且对心肌有直接作用这些作用对逆转左室肥厚和改善心肌的弹性非这些作用对逆转左室肥厚和改善心肌的弹性非常重要常重要可在心肌水平上改善舒张功能可在心肌水平上改善舒张功能 58 澳大利亚澳大利亚 Brown LBrown L高血压大鼠高血压大鼠ACEACE抑制剂卡托普利（抑制剂卡托普利（captonprilcaptonpril）AT1AT1受体拮抗剂坎地沙坦（受体拮抗剂坎地沙坦（candesartancandesartan）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂- -安体舒通安体舒通（sp
27、ironolactonespironolactone）能逆转心肌纤维化）能逆转心肌纤维化并逆转不正常的心室功能并逆转不正常的心室功能59 德国德国BrillaBrilla CG CG随机双盲临床试验随机双盲临床试验3535名左室肥厚名左室肥厚左室舒张功能低下左室舒张功能低下高血压患者高血压患者应用雷米普利（应用雷米普利（RamiprilRamipril）6 6个月个月心肌纤维化及左室舒张功能改善心肌纤维化及左室舒张功能改善60 美国美国Warner JGWarner JG等等2020名休息时血压正常名休息时血压正常心功能正常（超声心动图心功能正常（超声心动图LVEF50%LVEF50%）运）运
28、动中有高血压反应的观察对象动中有高血压反应的观察对象应用应用氯沙坦氯沙坦（LosartanLosartan）2 2周后周后运动中血压增高反应减弱运动中血压增高反应减弱运动时间延长运动时间延长生活质量改善生活质量改善作者认为与改善舒张功能有关作者认为与改善舒张功能有关61 有报告说有报告说不同的不同的ACEIACEI降压效果相似降压效果相似改善心脏舒张功能的效果有差异改善心脏舒张功能的效果有差异表现在对心室高峰射血率及高峰射血时间的作表现在对心室高峰射血率及高峰射血时间的作用用有磷酸基的有磷酸基的福辛普利福辛普利能显著增加高峰充盈率，能显著增加高峰充盈率，既改善收缩功能，又改善舒张功能，其解释为
29、既改善收缩功能，又改善舒张功能，其解释为福辛普利能最大限度渗透到心脏福辛普利能最大限度渗透到心脏抑制局部抑制局部AngIIAngII的生成的生成改善心肌的主动松弛效应改善心肌的主动松弛效应62 心肌梗死后瘢痕是坏死心肌的必然结局心肌梗死后瘢痕是坏死心肌的必然结局长期以来认为这些瘢痕是非细胞的、长期以来认为这些瘢痕是非细胞的、无活性无活性常被认为是常被认为是造成收缩功能低下的原因造成收缩功能低下的原因63 最近研究却得出不同结果最近研究却得出不同结果利用分子和细胞生物学技术证实利用分子和细胞生物学技术证实心梗后心梗后6-86-8周梗死区就完全康复周梗死区就完全康复所形成的瘢痕组织是以纤维原细胞样
30、细胞为表所形成的瘢痕组织是以纤维原细胞样细胞为表现现称为称为肌胶原纤维细胞肌胶原纤维细胞64 它们表达它们表达-平滑肌肌动蛋白平滑肌肌动蛋白在一些肽和胺的作用下在一些肽和胺的作用下 这些纤维能收缩这些纤维能收缩这些细胞在神经营养下这些细胞在神经营养下能持久稳定地产生能持久稳定地产生血管紧张素、血管紧张素、ACEACE、转化生长因子、转化生长因子- -（TGF-TGF-）、）、型胶原型胶原，这些肽类能持续地使瘢痕，这些肽类能持续地使瘢痕组织胶原转化，使非梗死区纤维组织形成，梗死瘢痕组织胶原转化，使非梗死区纤维组织形成，梗死瘢痕缩小变薄，心室僵硬度增加，缩小变薄，心室僵硬度增加，伴舒张功能低下伴舒
31、张功能低下ACEIACEI和和ARBARB能消弱瘢痕组织代谢活性能消弱瘢痕组织代谢活性减少非梗死区纤维化减少非梗死区纤维化因此对舒张功能有保护作用因此对舒张功能有保护作用65 参与参与DHFDHF过程的神经体液系统主要有过程的神经体液系统主要有RASRAS和交感和交感神经系统神经系统RASRAS十分复杂十分复杂目前认为此系统至少有目前认为此系统至少有2 2条通路条通路血管紧张素血管紧张素-醛固酮通路和缓激肽通路醛固酮通路和缓激肽通路现在已经清楚现在已经清楚ACEIACEI不仅有不仅有ACEACE抑制作用还有强化缓激肽的作抑制作用还有强化缓激肽的作用用66 最近已有动物实验证实最近已有动物实验证
32、实虽然缓激肽缺乏并不影响正常大鼠心脏功能调虽然缓激肽缺乏并不影响正常大鼠心脏功能调节节也不影响心梗面积和心衰进展也不影响心梗面积和心衰进展但在但在ACEIACEI的心脏保护作用中缓激肽起重要作用的心脏保护作用中缓激肽起重要作用在这一点上在这一点上ACEIACEI也许优于也许优于ARBARB6720052005年发表的小规模临床试验年发表的小规模临床试验（由（由Muller-BrunotteMuller-Brunotte R R 等人完成的）等人完成的）分别应用分别应用厄贝萨坦厄贝萨坦与与安替洛尔安替洛尔对对115115名有左室肥厚的高血压患者进行治疗名有左室肥厚的高血压患者进行治疗4848周，
33、周， 观察了二尖瓣观察了二尖瓣E/AE/A、 肺静脉血流速度、肺静脉血流速度、 E E峰减速时间、峰减速时间、 左室几何结构等参数，左室几何结构等参数， 发现以上两药均可改善左室舒张功能指标，发现以上两药均可改善左室舒张功能指标， 但机制不同，但机制不同， 厄贝萨坦厄贝萨坦是通过左室几何结构的改善是通过左室几何结构的改善 安替洛尔安替洛尔是通过降低血压是通过降低血压 68 2.2 2.2 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂具有一定的负性肌力作用具有一定的负性肌力作用可降低心肌耗氧量可降低心肌耗氧量延缓心肌细胞传导延缓心肌细胞传导改善心肌活动的异常非均一性改善心肌活动的异常非均一性促进收缩和舒张的协调促进
34、收缩和舒张的协调通过扩张冠脉和外周血管通过扩张冠脉和外周血管增加冠脉充盈，减轻心肌缺血增加冠脉充盈，减轻心肌缺血故可改善舒张功能和促进舒张期充盈一向被认故可改善舒张功能和促进舒张期充盈一向被认为最适用于治疗为最适用于治疗DHFDHF69 维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓对神经传导的负性作用也能通过对神经传导的负性作用也能通过降低心率来改善舒张期充盈。对冠心病心绞痛或肥厚降低心率来改善舒张期充盈。对冠心病心绞痛或肥厚性心肌病的心脏舒张功能可有改善作用性心肌病的心脏舒张功能可有改善作用心肌梗死大鼠模型心肌梗死大鼠模型氨氯地平氨氯地平在心梗前在心梗前7 7天或心梗后天或心梗后3 3小时开始应用，
35、小时开始应用，6 6周后周后左室舒张末压比对照组低左室舒张末压比对照组低维拉帕米却无此作用维拉帕米却无此作用也许，并不是所有的钙通道阻滞剂对所有病因引起的也许，并不是所有的钙通道阻滞剂对所有病因引起的DHFDHF都有改善作用都有改善作用应区别对待应区别对待70 2.3 2.3 受体阻滞剂受体阻滞剂可降低心率，延长舒张期，改善充盈可降低心率，延长舒张期，改善充盈 增加舒张末容积增加舒张末容积其负性肌力作用可降低耗氧量其负性肌力作用可降低耗氧量 改善心肌缺血改善心肌缺血通过抑制交感神经的血管收缩作用通过抑制交感神经的血管收缩作用 可降低后负荷可降低后负荷阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害阻止通过儿茶酚
36、胺引起的心肌损害受体阻滞剂不仅适用于受体阻滞剂不仅适用于DHFDHF 也适用于混合性心衰也适用于混合性心衰已有许多临床试验证实其能改善心衰症状和心功能指已有许多临床试验证实其能改善心衰症状和心功能指标，减少死亡标，减少死亡71 2.4 2.4 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂- -螺内酯螺内酯（安体舒通）（安体舒通）已在实验性高血压动物已在实验性高血压动物大规模临床试验（大规模临床试验（RALESRALES）中）中证实具有抗心肌纤维化和减少心脏重量作用，证实具有抗心肌纤维化和减少心脏重量作用，死亡率降低死亡率降低27%27%心衰患者心衰患者 螺内酯螺内酯 安慰剂安慰剂 对照研究对照研究螺内酯能改善心衰
37、患者的血管内皮功能螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能增加内皮一氧化氮的合成增加内皮一氧化氮的合成但对但对DHFDHF的特异作用并不清楚的特异作用并不清楚72 在在RALESRALES实验中实验中螺内酯组男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率高螺内酯组男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率高达达10%10%在血清肌酐大于在血清肌酐大于1.6mg/dl1.6mg/dl血钾大于血钾大于4.2mmol/4.2mmol/或使用大剂量或使用大剂量ACEIACEI可能发生严重高血钾和肾功能恶化可能发生严重高血钾和肾功能恶化应密切监测应密切监测73 2.5 2.5 利尿剂利尿剂通过减少血容量，使回心血量减少，降低肺毛通过减少
38、血容量，使回心血量减少，降低肺毛细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状，细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状，这是公认的，特别是在急性这是公认的，特别是在急性DHFDHF、左室压力过、左室压力过高的慢性高的慢性DHFDHF、有发生肺水肿危险者利尿剂是、有发生肺水肿危险者利尿剂是有利的，但若利尿过多，左室舒张压降低过度，有利的，但若利尿过多，左室舒张压降低过度，必然减少左室舒张末容量，降低心排血量。必然减少左室舒张末容量，降低心排血量。74 2.6 2.6 洋地黄制剂洋地黄制剂单纯单纯DHFDHF禁用包括洋地黄在内的正性肌力药禁用包括洋地黄在内的正性肌力药这是与收缩性心衰治疗上最重要的区别这是
39、与收缩性心衰治疗上最重要的区别以往认为以往认为当有影响舒张功能的快速房颤存在时当有影响舒张功能的快速房颤存在时可以应用洋地黄可以应用洋地黄主要目的是减慢心室率主要目的是减慢心室率目前已有用于快速房颤心律转复的其他药物如胺碘酮、目前已有用于快速房颤心律转复的其他药物如胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等普罗帕酮、维拉帕米等也许这些药物更为合适也许这些药物更为合适75 2.7 抗凝血药和抗血小板药抗凝血药和抗血小板药 与收缩性心衰是一样的与收缩性心衰是一样的76 至今为止，至今为止， 能够从随机临床试验得到的资料，能够从随机临床试验得到的资料， 大多都是单纯针对症状和病因的，大多都是单纯针对症状和病因的，
40、 尽管尽管CHARMCHARM研究仅看到了坎地萨坦研究仅看到了坎地萨坦 在减低再住院显示了有益的趋势（未达统计学意义）在减低再住院显示了有益的趋势（未达统计学意义） 不容忽视的不容忽视的 欧洲和北美欧洲和北美CHFCHF治疗指南对我们有指导意义治疗指南对我们有指导意义 指南中都提出要监测指南中都提出要监测血压血压和和心室率心室率， 因为它们与因为它们与左室肥厚逆转左室肥厚逆转和和改善心肌缺血改善心肌缺血是重要的。是重要的。因此，指南所推荐的药物同样是对收缩性心衰有益的，因此，指南所推荐的药物同样是对收缩性心衰有益的，尽管它们的药理学作用不同尽管它们的药理学作用不同 77 研究已经显示研究已经显
41、示受体拮抗剂、钙拮抗剂、受体拮抗剂、钙拮抗剂、ACEIACEI 、ARBARB，对于舒张性心衰患者，对于舒张性心衰患者改善症状和功能改善症状和功能是有益的。是有益的。 地高辛的作用未定。地高辛的作用未定。 在缺血的情况下是不利的，在缺血的情况下是不利的， 在舒张期产生钙超负荷，在舒张期产生钙超负荷， 尽管在尽管在DIGDIG研究中，研究中， 那些口服地高辛的那些口服地高辛的LVEF45%LVEF45%的患者与未口服地的患者与未口服地高辛的患者相比高辛的患者相比住院和症状较少住院和症状较少。78 2.8 2.8 治疗方案的选择治疗方案的选择由于舒张功能不全造成的急性肺水肿不能使用由于舒张功能不全
42、造成的急性肺水肿不能使用正性肌力药（包括洋地黄）和增加心率的氨茶正性肌力药（包括洋地黄）和增加心率的氨茶硷（也有正性肌力作用）硷（也有正性肌力作用）其余措施与以往对充血性心衰的处理其余措施与以往对充血性心衰的处理大体一致大体一致79 患者取坐位或半坐位，两腿下垂，患者取坐位或半坐位，两腿下垂，给氧，必要时用呼吸机给氧，必要时用呼吸机吗啡稀释后静脉注射吗啡稀释后静脉注射快速利尿快速利尿硝酸甘油舌下含继之静点，或用硝普钠，将血硝酸甘油舌下含继之静点，或用硝普钠，将血压控制在压控制在120/80mmHg120/80mmHg以下，既可降压又可改善以下，既可降压又可改善心肌血供心肌血供必要时溶栓或机械性
43、血管再通以便改善心肌血必要时溶栓或机械性血管再通以便改善心肌血供供一般可在数十分钟至数小时内缓解症状一般可在数十分钟至数小时内缓解症状80 慢性期主要是针对病因治疗慢性期主要是针对病因治疗注意选择能改善舒张功能的药物注意选择能改善舒张功能的药物但以上提到的药物是否可同时应用但以上提到的药物是否可同时应用应用后其效应是否累加应用后其效应是否累加目前尚未看到这方面的报道目前尚未看到这方面的报道 81 总之总之舒张性心力衰竭不是静止的疾病舒张性心力衰竭不是静止的疾病是一个不断进展变化是一个不断进展变化极其复杂的病理生理过程极其复杂的病理生理过程严密的观察严密的观察根据病程所处的阶段有针对性地合理治疗
44、非常根据病程所处的阶段有针对性地合理治疗非常重要重要 82 从传统的心衰中分出舒张性心衰从传统的心衰中分出舒张性心衰 是近是近2020年心衰研究的一大进步，年心衰研究的一大进步， 对其发病机理、基础病、发病率及预后对其发病机理、基础病、发病率及预后的研究的研究 使我们对它有了一个总体的理解和认识使我们对它有了一个总体的理解和认识 近年大规模临床试验的资料为我们提供近年大规模临床试验的资料为我们提供了临床治疗的依据了临床治疗的依据 但对于舒张性心衰还有许多问题但对于舒张性心衰还有许多问题83 舒张性心衰是否存在？舒张性心衰是否存在？ 舒张性心衰是否可以独立存在？舒张性心衰是否可以独立存在？ 如何确诊舒张性心衰？如何确诊舒张性心衰？ 舒张性心衰是否用地高辛？舒张性心衰是否用地高辛？ 已经应用的是否停用？已经应用的是否停用？84谢谢谢谢85
