1、血栓弹力描记图临床应用简介徐医附院麻醉科徐医附院麻醉科 颜明颜明2一、血栓弹力描记图血栓弹力描记图 主要用于对凝血和纤溶全过程及主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测并指导血小板功能进行全面检测并指导成份输血。成份输血。优点：能简化凝血功优点：能简化凝血功能障碍的诊断能障碍的诊断。（Thrombelastography, TEG）319481948年，由德国人年，由德国人HarterHarter发明；发明；19801980年代，开始广泛用于年代，开始广泛用于指导术中输血，指导术中输血，取得了良好效果；取得了良好效果；1995 1995 19961996年，开始在心脏外科使用。监测年
2、，开始在心脏外科使用。监测体外循环术中凝体外循环术中凝血功能血功能；20042004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验上市，成为年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验上市，成为快速、准确的监测血小板功能的技术。快速、准确的监测血小板功能的技术。420002000年，指导术中成分输血和相关凝血药物的使用；年，指导术中成分输血和相关凝血药物的使用；20062006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充；年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 20062006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据；年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 20062006年，抗血小板药物疗效监测。年，抗血小板药物疗效监测
3、。5 承载血标本的测试杯以承载血标本的测试杯以445的角度的角度和和每每10秒一周秒一周的的速度均速转动，一旦血栓形成，置于检测杯血标本中的金速度均速转动，一旦血栓形成，置于检测杯血标本中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成软件处理后，便形成TEG曲线。曲线。 6789（一）（一）R时间时间（R正常为正常为4 8 min ）1、R时间是血样放在时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维分析仪内到第一块纤维蛋白凝块
4、形成之间的一段潜伏期。蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。因血液呈高凝状态而缩短。10（二）（二）K时间时间 （K正常为正常为0 4 min）1. 从从R时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；所需的时间；2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率；评估血凝块强度达到某一水平的速率；3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值。值。11（三）（三）角度角度1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与从血凝块形成点至描记图最大曲
5、线弧度作切线与水平线的夹角，正常为水平线的夹角，正常为50602. 角度与角度与K时间密切相关，影响因素均为时间密切相关，影响因素均为Fg和和PLT3. 角度不受极其低凝状态的影响，较角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面时间更全面12（四）最大幅度（四）最大幅度MA1. 正常值为正常值为5060mm2. MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；度及血凝块形成的稳定性；3. 主要受主要受PLT及及Fg （质量、数量）影响，（质量、数量）影响， PLT的作用要比纤维蛋白原大的作用要比纤维蛋白原大13（五）（五）A1、是任一时刻曲线两
6、点间的扫描宽度，是血凝块、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，强度或弹性函数，A值用单位值用单位mm来计量；来计量；2、MA值在确定前与值在确定前与A值相等；值相等；3、MA值确定后值确定后A值测量血凝块溶解的信息。值测量血凝块溶解的信息。 14（六）（六）TMA时间（时间（time to MA）1. 从凝血开始至从凝血开始至MA值确定所需用的时间值确定所需用的时间2. TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。血凝块所需用的时间。 15（七）（七）G1. 血凝块强度，即最大切应力强度；血凝块强度，即最大切应力强度；2.
7、G = 5000A/(100-A)，用单位，用单位d/sc来计量；来计量；3. G值在值在MA值确定的同时也被确定。值确定的同时也被确定。16（八）（八） E（弹性常数）（弹性常数）1. E是标准化的是标准化的G，作为一个弹性常数；，作为一个弹性常数；2. EMX是最大振幅时的是最大振幅时的E： EMX=（100 MA）/（100-MA）；）；（九）（九）TPI（血小板动力学指数）（血小板动力学指数）1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝块动力血凝块动力潜能指数：潜能指数： 6 低低 ； 6 正常正常 15 ；15 高高17
8、（十）（十）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 预测在预测在MA值确定后值确定后30分钟内血凝块将要溶解分钟内血凝块将要溶解的百分比的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA100%18（十一）（十一）CL301. 测量在测量在MA值确定后值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的分钟内血凝块溶解剩余的百分比。百分比。2. CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。应使用抗纤溶药来纠正。3. CL30=（A30/MA） 100%19CL30 =（A30/MA） 100%20LY30=85%LY30=15%（十二）（
9、十二）LY301. MA值后值后30分钟血凝块幅度减少的区域面积；分钟血凝块幅度减少的区域面积；2. LY307.5% 意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。纠正。21（十三）（十三）CI（凝血综合指数）（凝血综合指数）-3 低凝低凝 ， - 3 正常正常 +3 ， +3 高凝高凝（十四）（十四）A601. 从从MA后后60min的振幅，测量凝血块的溶的振幅，测量凝血块的溶解解2. 正常值正常值 = MA - 5mm22（十五）（十五）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解时间溶解时间2、指从、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至确定后，曲线幅
10、宽收窄至2mm时所时所经过的时间经过的时间 23R凝血反应时间凝血反应时间K血细胞凝集块形成时间血细胞凝集块形成时间血细胞凝集块形成速率血细胞凝集块形成速率MA最大振幅最大振幅A60最大振幅后最大振幅后60min的振幅的振幅LY30MA后后30min振幅减小百分率振幅减小百分率CL30MA后后30min血凝块溶解剩余血凝块溶解剩余%TEG常用参数常用参数24方法方法R(r)K(k)TMA(m) MA(ma) EMX(m)minminminmm自然自然全血全血1016 5103545455580130全血全血复钙复钙48242535455580135血浆血浆复钙复钙481320305065105
11、18025正常正常TEG图图26凝血因子缺乏与低凝血因子缺乏与低Fg的的TEG27高凝状态高凝状态TEG28纤溶亢进纤溶亢进TEG2930TEG检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别 操作方便性操作方便性简单，易学。一个样本，简单，易学。一个样本，同种试剂，床边可完成。同种试剂，床边可完成。操作复杂，多种样本，不同的操作复杂，多种样本，不同的试剂，必须在实验室进行。试剂，必须在实验室进行。监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程部分时程 血样形式血样形式不须处理，全血、血浆、不须处理，全血、血浆、富
12、血小板血浆等都可富血小板血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血须处理血样，以血浆或特定血样为主样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑定性伴定量的结果，电脑可自动生成多种结果。可自动生成多种结果。 多为定量结果，仪器自动生成多为定量结果，仪器自动生成部分结果，结果单一。部分结果，结果单一。 报告报告有初步诊断功能，提示医有初步诊断功能，提示医师治疗方案师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断师需要自行判断时间时间15-2015-20分钟分钟 每个指标的检测时间不一样每个指标的检测时间不一样 参数参数为国际标准化参数为国际标准化参数 多数非国际标准化多数非国际标
13、准化DIC诊断诊断快速，早期，有诊断提示快速，早期，有诊断提示需较多实验室指标，不能提供需较多实验室指标，不能提供诊断提示，需医师综合判断诊断提示，需医师综合判断311、凝血因子定性分析、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶（、测定纤溶（Fibrinolysis）活性）活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险、诊断高凝血状态，判断血栓风险32 7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因 8、诊断弥漫性血管内凝血（、诊断
14、弥漫性血管内凝血（DIC） 9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况 10、监测肝移植手术的出血及凝血状态、监测肝移植手术的出血及凝血状态 11、监测抗血小板药物治疗、监测抗血小板药物治疗 12、指导成分输血及测试治疗效果、指导成分输血及测试治疗效果33判断患者凝血状态判断患者凝血状态低凝（因子缺乏？抗凝物？）低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝高凝纤溶亢进纤溶亢进1.1.方法方法 枸橼酸抗凝全血枸橼酸抗凝全血+ +钙钙普通杯普通杯 + 0.36ml + 0.36ml 自然全血自然全血 + + 高岭土高岭土 枸橼酸抗凝血浆枸橼酸抗凝血浆+ +钙钙34血栓性疾
15、病：血栓性疾病：R R值、值、K K值明显缩短，值明显缩短，MAMA值增大，值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成，动脉肌梗塞、脑血栓形成，动脉/ /静脉血栓形成。静脉血栓形成。35凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值值K值显著延长，值显著延长，MA值降低值降低。特别对。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。36 R值值K值明显延长，值明显延长， 角、角、MA值降低，见于原发性值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。和
16、继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。 K值和值和角反映角反映Fg水平水平和和部分血小板部分血小板功能。功能。 MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主主要取决于血小板质和量，要取决于血小板质和量，其次是其次是纤维蛋白原水平。纤维蛋白原水平。37 CL30，是，是MA后后30 min振幅占振幅占MA的百分比，的百分比，反映纤溶活动程度；反映纤溶活动程度；区分区分DIC阶段；阶段； 注意与注意与XIII因子缺乏症相区别。因子缺乏症相区别。38391. 方法方法 判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果判定鱼
17、精蛋白中和肝素的残留效果；判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果； 判断低凝是否为肝素所致。判断低凝是否为肝素所致。 普通杯普通杯肝素酶杯肝素酶杯比较各参数，若比较各参数，若肝素酶杯结肝素酶杯结果显著好转，果显著好转，表明有肝素。表明有肝素。 + 0.36ml血血+高岭土高岭土分别测分别测TEG40TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感更敏感，可检测出，可检测出0.005U/ml0.005U/ml的低浓度用量。的低浓度用量。 体外循环肝素抗凝时，常规用体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。监测。2. 举例比较举例比较TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况，能够
18、综合反映体外循环时的凝血状况，较较ACT全面。全面。以心脏直视手术TEG研究为例：41注：与麻醉前相比，注：与麻醉前相比， *P P0 00505， *P P0 0OlOl 与含肝素酶组相比，与含肝素酶组相比， # P P0 00505， # P P0 0OlOl项目项目鱼精蛋白注射后鱼精蛋白注射后参考值参考值麻醉前麻醉前普通组普通组肝素酶组肝素酶组TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.68.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.
19、69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130134.916.0127.717.242项目项目鱼精蛋白注射后鱼精蛋白注射后麻醉前麻醉前普通组普通组肝素酶组肝素酶组TEGR (min)14.54.9长长纠正纠正K (min)7.84.6长长纠正纠正()34.211.5减小（减小（X X）增大（增大（X X）MA (mm)49.28.7减小（显、减小（显、X X）较普通杯长，较普通杯长，仍减小（显）仍减小（显）CL30（%）87.815.8高高更高更高（显）（显）ACT (s)134.916.0缩短缩短43ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围
20、内，鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存说明：虽然残存肝素，但肝素，但ACT反映不出来，不敏感。反映不出来，不敏感。用肝素酶杯检测，用肝素酶杯检测， R、K、和和MA结果均较普结果均较普通杯好转，其中通杯好转，其中和和MA差异明显，差异明显，说明：血中肝说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和小分子量肝素）。小分子量肝素）。MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中说明：除肝素外另有原因，应
21、为术中血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血小板矫正；也说明小板矫正；也说明ACT不敏感。不敏感。44血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗；和脱颗粒而被消耗；血小板机械性破坏、血液稀释、低温；血小板机械性破坏、血液稀释、低温；鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。所以，所以，术后血小板计数降低，血小板表面术后血小板计数降低，血小板表面GP IIbIIIa受体数量减少，受体数量减少，造成粘附、聚集能力造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。下降，是术后出血的主
22、要原因。45肝动脉内血栓形成的发生率高达肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%5.6%20.0% ,20.0% ,死亡率也达死亡率也达15%15%18%18%。手术后。手术后2 2周内是形成血栓的高危期周内是形成血栓的高危期, ,一旦出现血一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。栓，移植肝脏将迅速坏死。 1. 概述：概述：出血、广泛创面渗血出血、广泛创面渗血肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：症主要包括：46综合诊断患者围手术期的凝血变化综合诊断患者围手术期的凝血变化指导
23、围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用及时发现和诊断纤溶亢进的情况及时发现和诊断纤溶亢进的情况预测高凝状态，预防手术后的血栓发生预测高凝状态，预防手术后的血栓发生判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效疗效术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险术风险2. TEG在肝移植围手术期的用途：在肝移植围手术期的用途：47手手术术前前无无肝肝前前无肝后无肝后30min新肝前新肝前5min新肝后新肝后5min新肝后新肝后普通普通肝素酶肝素酶30min 60min 1
24、20min肝肝衰衰组组R长长长长长长纠正纠正R+K长长长长长长纠正纠正a减小减小减小减小减小减小纠正纠正MA减小减小减小减小减小减小纠正纠正肝肝肿肿瘤瘤组组R长长纠正纠正长长长长R+K长长纠正纠正长长长长a减小减小纠正纠正减小减小减小减小MA减小减小纠正纠正减小减小减小减小结论：结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新可提示新肝期体内存在肝素化效应肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。需用鱼精蛋白拮抗。481.1.原理原理 TEG检测服用阿斯匹林抗血小板治疗
25、的疗效是检测服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效是否敏感。否敏感。 TEG血小板图（血小板图（TEGPM）检测，通过向病人）检测，通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂将显示加入激活剂后，曲线的最大振幅有后，曲线的最大振幅有50%的减少。的减少。通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。检测不同药物的效果。49检测项目检测项目 临床目的和
26、意义临床目的和意义 AA检测检测(高岭土高岭土+激活剂激活剂F+AA)判定使用判定使用TXA2 类抗血小板类药物类抗血小板类药物（阿斯匹林）的疗效。（阿斯匹林）的疗效。 ADP检测检测(高岭土高岭土+激活剂激活剂F+ADP)判定使用抗血小板药氯吡格雷判定使用抗血小板药氯吡格雷（ADP受体受体途径）、欣维宁（抗途径）、欣维宁（抗GPIIb/IIIa受体）等的疗效。受体）等的疗效。2.方法：方法：枸橼酸钠抗凝全血枸橼酸钠抗凝全血+钙钙+高岭土高岭土肝素钠全血肝素钠全血+高岭土高岭土+激活剂激活剂F + ADP（或（或AA ） 50主动脉冠脉搭桥（主动脉冠脉搭桥（CABG）手术，）手术，在手术后在手
27、术后12小小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了时内就建议要求开始抗血小板治疗，大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。手术的病人术后会常规服用阿斯匹林。20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。因此术患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。因此术后几天后必须重复后几天后必须重复TEGPM检测。检测。 51术后第术后第5天再次天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。521. 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（F
28、FP）是抗凝全血采集后在是抗凝全血采集后在4离心将血浆分出离心将血浆分出6h内冰冻而成，内含多种血浆蛋内冰冻而成，内含多种血浆蛋白和全部凝血因子。白和全部凝血因子。532. 冷沉淀冷沉淀(CRYO) 是一种从血浆中提取的冷不溶物，是一种从血浆中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物为全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约个单位，大约20ml。内含。内含丰富的第丰富的第因子、第因子、第因子、因子、 纤维蛋白原、血管性血友病纤维蛋白原、血管性血友病因子。因子。冷沉淀适用于冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏，时也会发生纤维蛋白原缺乏，出血出血也是冷沉淀的适应也是冷沉淀的适应症，特别是纤维蛋白原症，特别是纤维蛋白原1.0gL时。时。 541. R延长能通过注射延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆新鲜的冰冻血浆）而纠）而纠正。正。 2. K时间延长通过注射时间延长通过注射cryo（冷沉淀冷沉淀）与）与FFP来来纠正；纠正；4. 10个单位个单位血小板血小板可使血小板计数增加可使血小板计数增加(40.231.4)109L, MA增加增加13.2mm。3. 6个单位的个单位的cryo使使角增加角增加9.4。
