1、逆向导丝技术介入治疗 CTO病变的护理心血管（一）病区心血管（一）病区史冬梅史冬梅冠状动脉慢性完全闭塞（冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO)病病变是指冠状动脉血管狭窄程度为变是指冠状动脉血管狭窄程度为100%病变病变,包括包括TIMI血流血流0级级或或级级,闭塞时间大于闭塞时间大于3个月个月,前者称完全性闭塞前者称完全性闭塞,后者称功能性后者称功能性闭塞闭塞1-2 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI）是经皮导管通过各种方法开通狭窄或闭）是经皮导管通过各种方法开通狭窄或闭
2、塞的冠状动脉，改善心肌血供的治疗方法塞的冠状动脉，改善心肌血供的治疗方法3。PCIPCI成功开通成功开通CTOCTO病变可以缓解心绞痛，减少病变可以缓解心绞痛，减少CABGCABG术，改善左心术，改善左心室功能，稳定心肌的电活动，降低心律失常发生风险，可使室功能，稳定心肌的电活动，降低心律失常发生风险，可使1010年生存率提高年生存率提高8.5%8.5% 13.7%13.7%44。前言轻度肿胀轻度肿胀中度肿胀中度肿胀逆向技术逆向技术近年来近年来 ，通过侧支循环进行逆向，通过侧支循环进行逆向CTOCTO病变的介入治疗（逆向导丝通病变的介入治疗（逆向导丝通过技术、对吻导丝技术、过技术、对吻导丝技术
3、、knuckleknuckle导丝技术、控制性正向内膜下寻径导丝技术、控制性正向内膜下寻径技术和反向技术和反向CARTCART技术技术5-6）使使CTOCTO病变介入治疗成功率达到病变介入治疗成功率达到9090 7 7 。CTOCTO病变经传统病变经传统PCIPCI治疗成功治疗成功率仅率仅5050 60 60 7 7 。治疗进展治疗进展传统传统PCIPCI手术方法手术方法 经桡动脉或股动脉穿刺分别置入经桡动脉或股动脉穿刺分别置入6F6F或或7F7F鞘管，由鞘管内鞘管，由鞘管内注入普通肝素注入普通肝素2000U2000U。分别以造影导管或指引导管行选择性冠。分别以造影导管或指引导管行选择性冠状动
4、脉造影，多体位投照，以清晰地显示病变和侧枝循环。状动脉造影，多体位投照，以清晰地显示病变和侧枝循环。经鞘管内注入普通肝素经鞘管内注入普通肝素100U100Ukg ,kg ,在正向技术尝试介入治疗在正向技术尝试介入治疗失败后，再以逆向技术进行介入治疗。失败后，再以逆向技术进行介入治疗。CTOCTO病变是病变是PCIPCI治疗的难点和热点治疗的难点和热点8-98-9侧支循环逆向介入治疗技术是提高CTO开通率的主要手段之一手术特点手术特点单击添加单击添加手术手术难度大难度大手术手术时间长时间长术后并术后并发症多发症多手术手术风险大风险大拔管拔管综合征综合征心包心包填塞填塞造影剂造影剂肾病肾病支架内支
5、架内血栓血栓急性急性左心衰左心衰并发症高并发症高手术手术风险风险临床资料临床资料造影显示造影显示手术转归手术转归一般资料一般资料本组患者共本组患者共15例例，男性，男性12例，女例，女性性3例，平均年龄例，平均年龄（67.6 7.9)岁岁10例合并高血压例合并高血压病，病，3例有心肌梗例有心肌梗死病史、死病史、1例慢性例慢性心功能不全者、心功能不全者、3例合并糖尿病，例合并糖尿病，10例例LAD闭塞，均闭塞，均存在存在RCALAD侧侧枝循环枝循环3例例RCA 闭塞，存闭塞，存在在LAD RCA侧枝侧枝循环循环LCXRCA 侧侧枝循环枝循环2 例为例为LCX 闭塞，闭塞，存在存在RCA LCX
6、侧侧枝循环。枝循环。10例手术成功，例手术成功，5例例手术失败。共予闭塞手术失败。共予闭塞血管植入血管植入15枚支架枚支架术后术后1例出现一过性例出现一过性心率、血压下降心率、血压下降1例穿隔支侧枝破损例穿隔支侧枝破损，发生心包填塞，发生心包填塞1例急性左心衰，经例急性左心衰，经及时的抢救治疗和精及时的抢救治疗和精心护理，无一例死亡心护理，无一例死亡，病人均康复出院，病人均康复出院 术前针对危险因素预见性护理抗凝药负荷抗凝药负荷生命体征用药护理常规检查心理护理排便训练血常规、凝血、血常规、凝血、肝肾功能电解质肝肾功能电解质床上排便的重床上排便的重要性、必要性要性、必要性血压控制血压控制讲解手术
7、过程，讲解手术过程，保证良好睡眠保证良好睡眠临床资料临床资料u症状：出汗、面色苍白、恶症状：出汗、面色苍白、恶心、呕吐。心、呕吐。u体征：体征：HR: 3540次次/分、分、BP:80/45mmHg。u辅助检查：双肺呼吸音清晰辅助检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未闻及干湿啰音拔除股动脉鞘管时拔除股动脉鞘管时1 1例例住院号:0638215姓名:朱攻紫性别:女 年龄:75岁入院日期:2013-12-17诊断：陈旧性心肌梗死、高血压 临床表现中流量吸氧中流量吸氧立即将患者头偏向一侧立即将患者头偏向一侧,防止呕吐物窒息防止呕吐物窒息阿托品阿托品1mg1mg静脉注射静脉注射加快补液速度，加快补液
8、速度，多多巴胺巴胺5ug/min静脉泵入，静脉泵入，根据根据 血压调节泵速血压调节泵速生命体征监测生命体征监测结果：结果：15min后患者血压、心率逐渐恢复正常。后患者血压、心率逐渐恢复正常。护理1 1例例临床资料临床资料硝酸甘油硝酸甘油5ug/min5ug/min静脉泵入静脉泵入患者症状未缓解患者症状未缓解心电监护、密切心电监护、密切观察生命体征观察生命体征吸氧吸氧u症状：心症状：心悸、头晕悸、头晕、胸、胸闷，深吸气后胸骨后隐痛闷，深吸气后胸骨后隐痛，呼气时胸痛不明显、，呼气时胸痛不明显、u体征：体征：HR: 85次次/分，律分，律齐，齐，BP:120/90mmHg。u辅助检查：两肺呼吸音辅
9、助检查：两肺呼吸音清，未及干湿啰音清，未及干湿啰音护理回室后回室后1 1小时小时住院号:0722757姓名:武家华性别:男 年龄:60岁入院日期:2013-12-03诊断:急性冠脉综合征、高血压、糖尿病临床资料临床资料2020分钟后分钟后u症状：恶心，大汗淋漓、面症状：恶心，大汗淋漓、面色苍白色苍白u体征：体征：HR: 77次次/分，律齐，分，律齐，BP:76/55mmHg。u辅助检查：心电图示各导联辅助检查：心电图示各导联普遍低电压，床边心超示少量普遍低电压，床边心超示少量心包积液心包积液护理停用硝酸甘油停用硝酸甘油予予NS100ml+NS100ml+多巴胺多巴胺100mg100mg快速静滴
10、升压快速静滴升压补液、护胃补液、护胃备好抢救用物备好抢救用物配合行心包穿刺术配合行心包穿刺术临床资料临床资料u穿刺：置入穿刺：置入 6F猪尾导管猪尾导管 ，以，以50ML空针抽吸空针抽吸,共抽得共抽得心包积液约心包积液约250毫升毫升u症状：明显缓解症状：明显缓解u体征：体征：HR: 100次次/分，律分，律齐，齐，BP:125/85mmHg。 心包穿刺术后心包穿刺术后病情观察：密切监护，严密观察患病情观察：密切监护，严密观察患者神志、面色、心率、血压及血氧饱者神志、面色、心率、血压及血氧饱和度等情况。和度等情况。观察观察穿刺伤口及穿刺伤口及引流的引流的情况，情况，保持保持引流通畅，妥善固定，
11、防止脱落引流通畅，妥善固定，防止脱落预防感染：监测体温的变化，严格预防感染：监测体温的变化，严格执行无菌操作执行无菌操作根据病情变化，必要时做好外科修根据病情变化，必要时做好外科修补补结果：患者经积极抢救及有效的护理结果：患者经积极抢救及有效的护理，生命体征逐渐趋于稳定，一周后康，生命体征逐渐趋于稳定，一周后康复出院复出院 护理1例例急性左心衰急性左心衰回室后回室后4 4小时小时u术后术后4小时无明显诱因发作胸闷小时无明显诱因发作胸闷不适不适u大汗淋漓，大汗淋漓，呼吸困难、两肺布满两肺布满湿罗音，咳粉红色泡沫痰，湿罗音，咳粉红色泡沫痰，uBPBP：184/110mmHg、 HR HR: :10
12、0次次/分分临床资料临床资料姓名:孙士荣性别:男 年龄:71岁入院日期:2014-01-22诊断：不稳定心绞痛合并心功能不全、高血压病、慢性肾功能不全 临床表现护理护理v 体位：端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。体位：端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。v 吸氧：给予高流量酒精湿化吸氧。吸氧：给予高流量酒精湿化吸氧。v 迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，速尿迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，速尿20mg20mg静推，静推，硝普钠硝普钠5ug/min5ug/min静脉避光泵入，根据血压调节泵速。静脉避光泵入，根据血压调节泵速。v 病情监测：严密监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、病情监测：严密监测血压、
13、呼吸、心率、血氧饱和度、电解质、血气分析等。观察患者意识、皮肤颜色、出电解质、血气分析等。观察患者意识、皮肤颜色、出入量等。入量等。v 护理难点：由于患者刚拔除股动脉鞘管，而端坐位易护理难点：由于患者刚拔除股动脉鞘管，而端坐位易导致股动脉出血、血肿发生，因此在护理上须密切观导致股动脉出血、血肿发生，因此在护理上须密切观察股动脉穿刺处压迫情况，并给予徒手按压。察股动脉穿刺处压迫情况，并给予徒手按压。v 结果：结果：30min30min后患者症状缓解，能够低半卧位，生命体后患者症状缓解，能够低半卧位，生命体征逐渐趋于稳定。征逐渐趋于稳定。0支架内血栓支架内血栓密切观察患者有无胸闷、密切观察患者有无
14、胸闷、胸痛等临床症状胸痛等临床症状协助定时复查心电图，注协助定时复查心电图，注意意ST-T变化、有无缺血性变化、有无缺血性改变改变定时复查心肌标志物，注定时复查心肌标志物，注意有无心肌酶学的改变意有无心肌酶学的改变遵医嘱予欣维宁静脉泵入遵医嘱予欣维宁静脉泵入，监测凝血时间，监测凝血时间做好急诊做好急诊PTCA的准备的准备临床资料临床资料及早发现无无1 1例发生例发生多个支架、长支架、多个支架、长支架、支架贴壁不良、分支架贴壁不良、分叉支架、术后持续叉支架、术后持续慢血流、病变覆盖慢血流、病变覆盖不完全或夹层撕裂不完全或夹层撕裂等均可导致支架血等均可导致支架血栓形成栓形成0造影剂肾病造影剂肾病及
15、早预防术前监测肾功能术前监测肾功能围手术期水化：静脉滴注围手术期水化：静脉滴注生理盐水生理盐水1-1.5mlkgh，从术前从术前6-12h持续到术后持续到术后6-12h。水化必须结合患者的。水化必须结合患者的心功能等情况，记录心功能等情况，记录24h出出入量，保证入量，保证每小时尿量其尿每小时尿量其尿量量30ml/h30ml/h。量出为入量出为入，保，保持液体的平衡。持液体的平衡。血肌酐持续增加予预防性血肌酐持续增加予预防性超滤治疗超滤治疗由于逆行钢丝技术由于逆行钢丝技术的复杂性术中会的复杂性术中会使用大量造影剂，使用大量造影剂，患者易并发患者易并发CINCIN。因此围手术期的因此围手术期的充
16、分水化至关重要充分水化至关重要1010临床资料临床资料无无1 1例发生例发生遵医嘱服用扩血管、抗凝等药、注意药物遵医嘱服用扩血管、抗凝等药、注意药物的不良反应。的不良反应。饮食：低盐低脂、少量多餐、易消化，避饮食：低盐低脂、少量多餐、易消化，避免油腻、辛辣刺激。免油腻、辛辣刺激。自我管理：戒烟、戒酒，控制血糖、血压。自我管理：戒烟、戒酒，控制血糖、血压。有氧运动：步行、太极拳等，避免剧烈活有氧运动：步行、太极拳等，避免剧烈活动动定期复查血常规、肝肾功能、心脏超声等定期复查血常规、肝肾功能、心脏超声等。一旦发生胸痛等症状及时就诊。一旦发生胸痛等症状及时就诊。健康宣教及出院指导健康宣教及出院指导结
17、论结论CTOCTO病变是冠脉心脏介入治疗中的难点，而逆病变是冠脉心脏介入治疗中的难点，而逆行导引钢丝技术是众多治疗闭塞病变的方法之行导引钢丝技术是众多治疗闭塞病变的方法之一，该方法相对耗时费力，术中使用大量造影一，该方法相对耗时费力，术中使用大量造影剂，术后并发症多等。剂，术后并发症多等。术前针对性、专科化的充分的评估、完善的术术前针对性、专科化的充分的评估、完善的术前准备、术后严密的病情观察、快速有效地急前准备、术后严密的病情观察、快速有效地急救处置是减少围手术期并发症、降低死亡率、救处置是减少围手术期并发症、降低死亡率、保证患者手术的成功的关键。保证患者手术的成功的关键。临床护理经验仍需继
18、续在临床实践中进一步发临床护理经验仍需继续在临床实践中进一步发展和完善。展和完善。1 1 徐磊徐磊, ,刘畅刘畅, ,修春红修春红, ,等等. .实时心肌超声造影检测冠状动脉慢性完全闭塞患者实时心肌超声造影检测冠状动脉慢性完全闭塞患者 存活心肌存活心肌J.J.中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志,2013,29(10):600-603.,2013,29(10):600-603.2 Shah PB.Management of coronary chronic total2 Shah PB.Management of coronary chronic total. .Circulation,C
19、irculation, 2011,2011, 123(16):1780-1784.123(16):1780-1784. 3 3 王吉耀王吉耀, ,廖二元廖二元, ,黄从新黄从新, ,等等. .内科学内科学M.M.北京北京: :人民卫生出版社人民卫生出版社,2011:398.,2011:398.4 Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete 4 Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revas
20、cularization of patients with multivessel versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in random- ized clinical trials and observational studies. enrol
21、led in random- ized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol, 2013, 62:1421-1431. J Am Coll Cardiol, 2013, 62:1421-1431.5 5 孙家安孙家安, ,汝磊生汝磊生, ,李俊峡李俊峡, ,等等. .正向导管内锚定法经逆向导丝技术开通右冠状动正向导管内锚定法经逆向导丝技术开通右冠状动 脉慢性闭塞性病变一例脉慢性闭塞性病变一例J.J.临床误诊杂志临床误诊杂志,2011,24(,2011,24():17-18.):17-18.6 6 荆全民荆全民,
22、 ,杨明杨明. .正向导丝正向导丝“寻踪寻踪”技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入 中的应用中的应用JJ. .心血管病学进展心血管病学进展,2011,32(6):763-767,2011,32(6):763-767参考文献7 7 胡玉芳胡玉芳, ,王琳王琳, ,李春坚李春坚, ,等等. .逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变 的术中护理的术中护理J.J. 护士进修杂志护士进修杂志2015,30(4):340-342.2015,30(4):340-342.8 Harold JG,Bass TA,Basho
23、re TM,et al.ACCF/AHA/SCAI 2013 update of 8 Harold JG,Bass TA,Bashore TM,et al.ACCF/AHA/SCAI 2013 update of the clinical competence statement on coronary artery the clinical competence statement on coronary artery interventional interventional procedures:a report of the American College of Cardiology
24、 procedures:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Physicians Task Force on Clinical Competence and Training
25、(Writing Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures)J.J Am Coll Cardiol,2013,62 Cardiac Interventional Procedures)J.J Am Coll Cardiol,2013,62 (4):357-396. (4):357-396.9 Fefer P,Knudtson
26、 ML,Cheema AN,et al. Coronary perspectives on 9 Fefer P,Knudtson ML,Cheema AN,et al. Coronary perspectives on coronary chronic total occlusions. The Canadian Multicenter coronary chronic total occlusions. The Canadian Multicenter Chronic Chronic Total Occlusions RegistryJ.JAm Coll Cardiol,2012,59(11
27、):991-997. Total Occlusions RegistryJ.JAm Coll Cardiol,2012,59(11):991-997.1010姜江芬姜江芬, ,冯金娥冯金娥.15.15例逆行导引钢丝技术治疗慢性完全闭塞病变的围手术期护例逆行导引钢丝技术治疗慢性完全闭塞病变的围手术期护 理理JJ. .中华护理杂志中华护理杂志,2011,46(2):133-134.,2011,46(2):133-134.参考文献经股动脉穿刺经股动脉穿刺PCIPCI术后术后沙袋压迫时间和卧床时间的研究沙袋压迫时间和卧床时间的研究创新项目汇报创新项目汇报弹性绷带交叉加弹性绷带交叉加压包扎压包扎,沙袋压
28、沙袋压迫迫68 h以往以往PCIPCI术后护理常规术后护理常规尤黎明尤黎明, ,吴瑛吴瑛, ,孙国珍孙国珍, ,等等. .内科护理学内科护理学M.M.北京北京: :人民卫生出版社人民卫生出版社,2008:190.,2008:190.拔除动脉鞘管拔除动脉鞘管按压穿刺部位按压穿刺部位1520 min术侧肢体制动术侧肢体制动24 h创新前状况创新前状况武文娟武文娟. .老年冠心病患者行介入术后常见并发症的分析及护理老年冠心病患者行介入术后常见并发症的分析及护理J.J.中国实用护理杂志中国实用护理杂志, , 2011,27(23):23-24.2011,27(23):23-24.长时间卧床长时间卧床带
29、来的问题带来的问题腰背酸痛、尿腰背酸痛、尿潴留、焦虑潴留、焦虑增加并发增加并发症发生率症发生率增加生活护增加生活护理工作量理工作量 患者满意患者满意度降低度降低创新前状况创新前状况入选股动脉介入术患者入选股动脉介入术患者 145145例，随机分例，随机分A A、B B、C C组组观察指标观察指标统计学分析统计学分析分别对分别对A、B、C三组进行同期数据收集三组进行同期数据收集穿刺处情况穿刺处情况迷走反射迷走反射A组组48例例沙袋加压沙袋加压6h，术肢，术肢制动制动12h，平卧，平卧24hB组组49例例沙袋加压沙袋加压2h，术肢，术肢制动制动6h，平卧，平卧18hC组组48例例沙袋加压沙袋加压2
30、h，术肢，术肢制动制动6h，平卧，平卧12h焦虑焦虑尿潴留尿潴留腰背酸痛腰背酸痛患者舒适度患者舒适度技术路线技术路线沙袋压迫沙袋压迫2 2小时，卧床小时，卧床1212小时安全可行小时安全可行不增加出血或血肿和迷走反射的发生率不增加出血或血肿和迷走反射的发生率 焦虑发生率焦虑发生率25% 4%增加了患者舒适感，减轻护理工作量增加了患者舒适感，减轻护理工作量提高患者满意度提高患者满意度创新后效果创新后效果尿潴留发生率尿潴留发生率20% 4% 已申请护理专科质已申请护理专科质量指标，并通过护量指标，并通过护理质量管理委员会理质量管理委员会审核。审核。已在本病区形成经已在本病区形成经股动脉穿刺股动脉穿
31、刺PCI术术后护理流程及质量后护理流程及质量标准，并大科内推标准，并大科内推广。广。创新后效果创新后效果护士进修杂志护士进修杂志2015年年11月第月第30卷第卷第22期期股动脉穿刺股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨创新后效果创新后效果应用病例数应用病例数前期研究：前期研究：2014年年1月至月至2015年年3月经股动月经股动脉穿刺行脉穿刺行PCI术的术的B、C组患者组患者97例例后期推广：后期推广：2015年年4月至月至2015年年12月本病月本病区所有经股动脉穿刺行区所有经股动脉穿刺行PCI术的患者术的患者115例例护士进修杂志2015年11月第30卷第22期股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨论文发表论文发表
