1、脑血管病救治中心短暂短暂性脑缺血发作（TIATIA）的诊疗（TIATIA）的诊疗蓝文雅蓝文雅1内容病例分享诊疗方案指南解读2病例一般一般情况情况：60岁女性主诉主诉：反复发作性右侧肢体无力3小时病史病史：患者于2017-07-23下午4点45分左右无明显诱因下出现右侧肢体无力，不能独立行走，未跌倒，无肢体麻木，无言语不清，无头晕头昏，无口角歪斜及饮水呛咳等，症状持续5分钟左右后缓解，未遗留肢体无力，患者遂赶往我院就诊，途中反复发作3次右侧肢体无力，症状及持续时间同前。3病例既往史既往史：7年前曾因“言语不清”诊断急性脑梗死，经治疗后未遗留后遗症；“高血压病”2年病史，平素不服药，自测血压不高；
2、1年半前因“发作性左侧肢体无力”入住我院，头颅MRA示右侧大脑中动脉闭塞。50天前曾因“反复发作性右下肢无力”入住我院，头颈部CTA示右侧大脑中动脉闭塞，经治疗后患者无再发肢体无力出院，出院后规律服用“阿司匹林100mg qn +氯吡格雷75mg qn”至21天，后服用“阿司匹林100mg qn”。有过数次“心前区疼痛”病史，无濒死感，无心悸心慌情况。4病例家族史家族史：无特殊家族史一般查体一般查体：身高160cm，体重85kg，心肺腹无明显异常，P 68次/分，BP 138/77 mmHg神经科查体神经科查体：神清，精神佳。颅神经未见异常。全身肌力、肌张力、深浅感觉、病理征及共济检查未见异常
3、辅助检查辅助检查：头颈部CTA（本院，2017-06-02）：1、两侧颈动脉分叉部斑块形成伴右侧颈动脉分叉部轻度狭窄；2、右侧大脑中动脉狭窄闭塞。血栓弹力图：阿司匹林(AA通道)药物的抑制率83.9%；氯吡格雷(ADP通道)药物的抑制率17.5%5病例定位定位：左侧颈动脉系统；定性定性：缺血性脑血管疾病诊断诊断： 1.短暂性脑缺血发作；2.右侧大脑中动脉闭塞；3、陈旧性脑梗死；4、高血压病（1级，很高危）诊断依据诊断依据：1、老年女性反复发作性右侧肢体无力，症状于数分钟内缓解，无其他伴随症状，缓解后未遗留阳性体征；2、查体未见明显阳性神经科体征；3、既往有颅内血管狭窄、高血压、脑梗死、老年、肥
4、胖等脑血管病高危因素6病例诊疗方案诊疗方案：1、完善辅助检查：头颅MRI及MRA2、 ABCD2评分：4分； ABCD3-I评分：6分3、治疗方案： 当晚：阿司匹林100mg +西洛他唑50mg， 次日：阿司匹林100mg qn +西洛他唑50mg bid13， 立普妥 20mg qn，神经节苷脂，血栓通 7病例81、血液学指标：血细胞分析、肝功能、生化组合、凝血监测未见异常；2、头颅MRI： 1，两侧半卵圆中心、放射冠缺血性改变；2，右额叶陈旧性病灶；头颅MRA： 1、右大脑中动脉闭塞；2、脑动脉硬化3、冠脉CTA：右主干、左主干及左前降支钙化性斑块形成，管腔无显狭窄。检查结果9脑血管造影术
5、-RICA10脑血管造影术-LICA11思考1、患者既往虽有“脑梗死”、“发作性左侧肢体无力”和“左侧大脑中动脉闭塞”病史，但却未遗留任何体征，这和患者形成良好的侧支循环密切相关12思考2、患者近2月来反复发作右侧肢体无力，无其他伴发定位症状，头颅DSA显示左侧大脑中动脉主干及其主要分支未见明显狭窄，目前考虑可能是大脑中动脉的穿支血管-豆纹动脉短暂闭塞引起的内囊后肢短暂性缺血症状。豆纹动脉：前联合、壳的大部分、苍白球外侧段、外囊、尾状核头及体部、内囊前肢、内囊膝部及后肢前部131、患者 ABCD2评分4分（中危），ABCD3-I评分6分（中危），短时间内反复发作右侧肢体无力，目前准备予阿司匹林
6、100mg qn +西洛他唑50mg bid13 双抗21d后，改为阿司匹林100mg长期抗血小板凝集。2、双抗期间严密观察是否有出血倾向，如牙龈出血、皮下血肿、皮肤黏膜出血、消化道出血、头痛、心慌等治疗方案14时间时间-症状：症状：1958年，Miller Fisher首次提出了TIA的临床特征：突然出现神经功能障碍，症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作5至10分钟1975年，“时间症状”的TIA定义：“突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且除外非血管源性原因”短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）15组织学损害：组织学损害
7、：2009年AHA对TIA定义进行了更新，新TIA定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断TIA和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，淡化了“时间症状”的概念，强调了“组织学损害”脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93. 16TIA的定义17颈内动脉系统TIA临床表现1、单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，同向性偏盲等，如单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视2、优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写
8、，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状18椎-基底动脉系统TIA临床表现主要表现主要表现：脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状，如：1、一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳2、一过性视物成双或视野缺损等3、一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常4、一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等5、少数可有意识障碍或猝倒发作6、短暂的精神症状和意识障碍19TIA 的的卒中风险卒中风险 10%-15%的TIA患者在3个月之内发生卒中，其中将近一半发生在48小时之内 TIA的患者持续
9、超过五年的随访发现，发生心梗或者心源性猝死的与卒中的比例相当 积极的二级预防，可将TIA患者的卒中风险降低80%Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93. 20TIA 的卒中风险评估的卒中风险评估 TIA发病后27天内为卒中的高风险期，建立以ABCD2评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防21TIA 的卒中风险评估的卒中风险评估-ABCD ScoreA.年龄（60岁=1分）B.送院时的血压（收缩压140 / 90 mm Hg = 1分）C.临床特征（单侧无力=2分、言语障碍没有无力=1分，其它=0分）D.症状持续时间（60分钟=2分，10-5
10、9分钟=1分， 10 分钟= 0）Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.22TIA 的卒中风险评估的卒中风险评估-ABCD2 ScoreModerate Risk2-Day Stroke Risk: 4.1%7-Day Stroke Risk: 5.9%90-Day Stroke Risk: 9.8%Low Risk 2-Day Stroke Risk: 1.0%7-Day Stroke Risk: 1.2%90-Day Stroke Risk: 3.1%High Risk2-Day Stroke Risk: 8.1%7-Day Stroke Risk: 1
11、1.7%90-Day Stroke Risk: 17.8%Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.23 Lancet Neurol . 2010;9:10601069 2425TIA的治疗的治疗 危险因素的控制1. 高血压2. 脂脂代谢代谢异常异常3. 糖代谢异常（推荐HbA1c治疗目标为7% ）4. 吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症 口服口服抗栓药物抗栓药物治疗治疗 症状性大动脉粥样硬化性TIA的非药物治疗26脂脂代谢代谢异常的他汀治疗异常的他汀治疗 LDL-C 2.6mmol/L的非心源性TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗（I级推荐，A级证据，下同，
12、目标值为LDL-C 1.8mmol/L） 颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）：强化他汀（I级，B级） 颅外大动脉狭窄导致的TIA：强化他汀（I级，B级） 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（如：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大27非心源性非心源性TIA 的口服抗栓药物治疗的口服抗栓药物治疗 首选阿司匹林（75150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d） 发病在24内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的应尽早给予阿司匹林
13、联合氯吡格雷治疗21d （I级，A级），氯吡格雷首日负荷剂量300mg 。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药（I级，A级） 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II级，B级）。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药（ I级，A级） 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据，联合他汀（ I级，A级） 但不推荐长期阿司匹林联合氯吡格雷治疗（ I级，A级）28心源性心源性TIA 的药物治疗的药物治疗 伴有房颤TIA：口服华法林，维持INR2.0-3.0（I级，A级） 伴有房颤TIA：也可选用新型抗凝剂
14、如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班等（I级，A级） 如不能口服抗凝药，单用阿司匹林（I级，A级） ，阿司匹林联合氯吡格雷（II级，B级）29症状性大动脉粥样硬化性症状性大动脉粥样硬化性TIA的的非药物治疗非药物治疗颅外颈动脉狭窄TIA 其他颅外动脉狭窄TIA颅内动脉狭窄TIA30 合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%，推荐进行CEA或CAS治疗（I级，A类） 合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发6%，推荐进行CEA或CAS治疗（I级，A类） 颈动脉颅外段狭窄程度50%时，不推荐行CEA或CAS
15、治疗（I级，A类）症状性颅症状性颅外颈动脉外颈动脉TIA的的非药物治疗非药物治疗31 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段(II级，C类)。 锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状(锁骨下动脉窃血综合征)的缺血性脑卒中或TIA患者，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段(II级，C类)。 (颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(II级，C类)。症状性颅症状性颅外非颈动脉外非颈动脉TIA的的非药物治疗非药物治疗32 颅内动脉狭窄对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%的TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重（III级，C级）症状性颅内症状性颅内动脉动脉TIA的的非药物治疗非药物治疗Lancet.2014 Jan 25;383(9914):333-41N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11): 993100333识别TIA及尽早完善评分，急性期二级预防，可使患者卒中发生率降低80%。个体化的抗栓治疗，他汀治疗或者手术治疗；总结总结3435
