1、精精 神神 检检 查查(psychiatric examination )四川大学华西医院心理卫生研究所四川大学华西医院心理卫生研究所况况 伟伟 宏宏前言前言1、精神疾病又称精神障碍（mental disorder） 一类具有诊断意义的精神问题，表现为情绪、认知和行为等方面的改变，伴有功能损害和/或痛苦体验。2、精神病学（psychiatry）-精神医学的趋势 从重向轻； 药物的进步； 从封闭到开放；从医院向社区； 从误解和歧视向理解和接纳。3、精神卫生服务（mental health service）2 精神障碍精神障碍 一般地，精神障碍的诊断包括（抑郁发作）：一般地，精神障碍的诊断包括（抑
2、郁发作）： 症状标准：（以心境低落为主，并至少有下列4项） 兴趣下降、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责、或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠早醒，或睡眠过多； 食欲下降或体重减轻；性欲减退。3 严重程度标准：社会功能受损，给本人造成 痛苦或不良后果。 病程标准：符合上述标准至少已持续2周。 排除标准：排除器质性，或物质所致的抑郁。4 精神障碍分类（精神障碍分类（CCMD-3CCMD-3） 器质性精神障碍； 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍； 精神分裂症和其他精神病性障碍；
3、情感性精神障碍； 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症； 心理因素相关生理障碍； 人格障碍、习惯于冲动控制和性心理障碍； 精神发育迟滞与儿童和少年期心理发育障碍； 儿童和少年期多动障碍、品行障碍和情绪障碍； 其他精神障碍和心理卫生情况。 5精神障碍的疾病负担精神障碍的疾病负担 全球 高收入国家 中低收入国家 重性抑郁症 4 2 4 酒依赖 17 4 20 双相心境障碍 18 14 19 精神分裂症 22 12 24 痴呆症 33 9 41 强迫症 28 18 27 药物依赖 44 17 45 The World Report ,1999,WHO ,Geneva. 6强迫症强迫症 视频视频7概念
4、概念精神检查（psychiatric examination ） 检查者利用对病人和知情者进行面谈和观察等手段，对病人精神活动各个方面进行全面了解，从而为病人的临床诊治和评价提供客观依据的方法。广义包括：病史采集和精神现状检查狭义：精神现状检查(PSE)8特点特点1、重要性： 精神疾病诊治的基础； 医患关系建立的第一步； 临床科研客观资料的主要来源。92 2、与内科检查的差异、与内科检查的差异 精神检查精神检查 内科检查内科检查地位地位 主要的资料来源主要的资料来源 来源之一来源之一方法方法 面谈、观察面谈、观察 望触住叩听、实验室检查望触住叩听、实验室检查对检查对检查 费时、耐心、费时、耐心
5、、 直接、明了直接、明了者要求者要求 细心细心信息来源信息来源 病人和知情者病人和知情者 病人病人影响因素影响因素 多而复杂多而复杂 相对单一相对单一10精神检查的原则和方法精神检查的原则和方法 一、原则（举例） 尊重; 中立和非评价； 保密; 个体化; 全面; 医患关系保持.11二、方法二、方法 面谈（interview） 与病人和知情者 观察（observation） 身体语言（body language） 其他：日记、绘画等 综合方法 12精神检查的影响因素精神检查的影响因素1. 1. 检查者（主体）检查者（主体） 背景、年龄、性别、仪表； 经验、专业技巧和语言表达能力； 对病情的了解程
6、度。2. 2. 病人和知情者病人和知情者 人口学特点、求医目的； 自知力和配合程度等。3. 3. 检查目的检查目的 明确程度、共识程度 13面谈的一般程序面谈的一般程序 ( (三个阶段，60 90分钟) 1 1、 一般性谈话（10 15分钟） 大体印象（意识水平、语言表达、 智能水平和合作程度） 陌生熟悉戒备消除建立合作良好医患关系的建立142、开放性谈话 30-60分钟，核心和重点 围绕主题进行启发性交谈（而非诱导性） 了解病情的发展过程3、询问性（封闭性）交谈 10-15分钟 基于前面的结果而进行，用于鉴别； 一问一答、针对性强、查漏补缺。15技巧诊断合作程度 由表及里/ 由远及近/ 借题
7、发挥/ 激将法/ 单纯的观察面谈的技巧面谈的技巧 16面谈检查注意事项面谈检查注意事项目的：建立合作、交流顺畅、资料的可靠1.适宜的环境：安全、安静、安逸2.检查者的仪表和素质3.中立的态度4.适宜的语言5.倾听的应用6.注意观察7.节奏和中心的把握17病病 史史 采采 集集（history recording）一一询问知情者询问知情者：源于病人和知情者病人述说、行为和书面材料知情者亲属、同学、老师、朋友、领导等18二二病史格式病史格式1. 一般资料/2. 主诉/3. 现病史/4. 既往史/5. 个人史/6. 家族史 191 1、一般资料：一般资料： 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯 职业
8、文化程度 住址 电话 入院时间 病史提供者 病理资料的可靠程度202 2、主诉：主诉：言简意赅（20w） 主要精神症状和病程（就诊理由） 如：逃学、抢劫、斗殴、经常外流不归7年。 213 3、现病史：现病史： 发病条件和原因 病情的演变过程 病情正常精神活动情况 首发症状（促发因素）、症状间联系 症状演变和影响因素 既往的诊治情况 注：急性（2w）亚急性(3m)和慢性（3m） 224 4、既往史：既往史： 发热、抽搐、昏迷、药物过敏史 感染、中毒以及躯体疾病史（特别是CNS疾病和脑外伤） 酗酒、吸毒、性病、自杀史以及其他精神疾病史。 235 5、个人史：个人史： 母亲妊娠到发病前-但应根据病种
9、和发病年龄有所区别； 发育、学习、家庭教育情况和双亲关系； 工作情况、生活的特殊遭遇； 婚姻情况、夫妻生活情况； 女性月经、分娩、绝经期情况； 性格特点、兴趣爱好、宗教信仰。 社会背景和居住环境。 246 6、家族史：家族史： 双亲人口学资料； 家庭结构、经济和社会状况； 家庭成员间关系； 精神病家族史（二系三代）。25三三 病史采集的注意事项病史采集的注意事项1、记录的客观、全面和准确；2、目的不同重点各异；3、病史整理简明扼要、条理清楚、避免术语；4、病史的保密。26精精 神神 检检 查查（PSEPSE）一内容（知、情、意）1.1. 一般表现一般表现 外表：体格、着装等 面部表情： 活动：
10、注意活动的量和质 社交性行为：与周围环境的接触 日常生活能力：进食、更衣、卫生料理 意识状况 27意识状况意识状况 水平/范围/内容 观察指标： 精神活动（定向力）和神经功能 表现： 清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷 28意识状况意识状况关于谵妄（delirium, 概念） 一组由各种病因导致的短暂意识紊乱和广泛性认知功能障碍状态（DSM-IV），常与急性的脑弥漫性损害有关，是一种病因非特异的综合征，又称为“急性脑病综合征” （acute brain syndrome）29意识状况意识状况关于谵妄（临床特点）： 迅速起病，每日波动（晨轻夜重）； 历时短暂，多在1月内内恢复（有6个月者）； 意识
11、障碍（定向、注意、思维等）； 精神症状（知觉异常，情绪异常，行为异常）； 神 经 病 性 症 状 （ 震 颤 、 扑 翼 样 震 颤 、 眼 震 、 共 济 失调和小便失禁等）。 可发生于任何年龄，但老人多见；10-15%手术病人，15%-25%的内科住院病人、 30-40%住院老人。 302.2.认知活动认知活动 感知觉错觉幻觉、感知综合障碍 思维活动联想、逻辑和内容(联想散漫/破裂、 妄想) 记忆力和智能活动遗忘综合征、痴呆 自知力（ insight ）313.3.情感活动情感活动 水平 ：高涨、低落、焦虑恐惧和情感淡漠； 稳定性: 易激惹 情感爆发 协调性：刺激主观体验客观表现 表情情感
12、倒错 324.4.意志行为活动意志行为活动 减退、增强 关于木僵的问题33二二标准化精神检查标准化精神检查 提高精神障碍诊断的可靠性、一致性，与诊断标准比配。 复合性国际诊断交谈检查表（CIDI）-ICD-10 神经精神病学临床评定表（SCAN）-DSM-434三三评定量表评定量表 心理卫生： SCL-90 MMPI MMSE等。 精神科症状量表： HAMD HAMA BPRS PANSS等。 35思考题：思考题：1.精神医学的内容和在现代医学中的角色？2.精神检查在精神障碍诊治中的地位与作用？3.解释PSE概念？4.标准化精神检查是什么？有何意义？36参考书：参考书：1.精神病学/孙学礼主编/北京，高等教育出版社2.精神疾病诊疗手册/黄明生、刘协和主编/北京，人民卫生出版社3.Comprehensive textbook of psychiatry / Editor : Harold I.kaplan, Benjamin J.Sadock./ WILLIAMS&WILKINS.3738
