1、5-1精神药物的合理使用5-2什么是合理用药？什么是合理用药？WHO合理用药（rational use of dyug,RUD）定义： “要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”5-3WHO：合理用药的标准p处方的药应为适宜的药物；p在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；p正确的调剂处方；p以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；p确保药物质量安全有效。5-4什么是适宜地合理用药？药物剂量适宜给药时间和间隔适宜给药途径适宜给药疗程适宜5-5常见不合理用药 用药与诊断不符； 用药剂量或用法不正确； 同一患者同时使用两种以上相同药理机制的
2、药物； 用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌； 超剂量用药； 超说明书用药； 盲目联合用药； 不按疗程用药，频繁换药； 随意增减剂量； 用药时机不对； 5-6怎样合理安排给药时间间隔？药物清除半衰期治疗指数的高低 LD50/ED50药物特点：镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦）食物的影响：提高生物利用度（舍曲林30%、齐拉西酮100%）5-7根据药物作用机制选药p精神分裂症阳性症状疗效：氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平氯氮平需监测血象药物 受体 D2a1M4谷氨酸 r- 氨基丁酸A 氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*5-8根据药物作用
3、机制选药p精神分裂症阴性症状 疗效：齐拉西酮喹硫平利培酮奥氮平氯氮平药物 受体 D15-HT2A氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*5-9根据药物作用机制选药p精神分裂症攻击行为 DA能升高可引起攻击 阻断D2受体由强到弱 疗效：利培酮齐拉西酮奥氮平喹硫平氯氮平 阻断H1-R产生镇静 阻断H1受体由强到弱 疗效：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑5-10根据药物作用机制选药p精神分裂症自杀行为 5-HT能低下可引起冲动增加 NE低下导致抑郁 DA升高引起幻觉妄想 疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平 （多受体作用) 自杀5-11根据药物作用机制选药p抗躁狂药物 受体 D2a1
4、H1r- 氨基丁酸A 氯氮平*利培酮*奥氮平*齐拉西酮*喹硫平*疗效：奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平 5-12根据药物作用机制选药p抗精神病药物的椎体外系反应(阻断黑-纹的D2-R) 氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平氯氮平p高催乳素血症（阻断结-漏的D2-R） 利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奥氮平齐拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑 5-13根据药物作用机制选药p抗胆碱能效应（阻断M1-R）氯氮平奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑利培酮p抗a1-R效应 镇静：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑直立性低血压：氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奥氮平齐拉西酮 p抗D2-R效应 急性椎体外系反应 ：利培酮齐
5、拉西酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平p抗H1-R效应高血糖高血脂：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑5-14根据药物特点选药非典型抗精神病药齐拉西酮通过对5-HT2A和D2受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齐拉西酮影响QTc间期5-15治疗精神分裂症认知障碍 不考虑经济问题：齐拉西酮阿立哌唑利培酮 考虑经济问题：阿立哌唑利培酮齐拉西酮治疗精神分裂症抑郁症状 精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠：喹硫平或奥氮平 精神分裂症伴阻滞性抑郁：齐拉西酮或阿立哌唑根据药物特点选药5-16精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用 合用药物合用药物作
6、用结果作用结果产生原因产生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ浓度增加抑制CYP2D6酶奋乃静+帕罗西汀奋乃静浓度增加2-21倍，椎体外系不良反应增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平浓度增加50%以上，导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平浓度增加5-10倍，导致镇静、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奥氮平+氟伏沙明奥氮平浓度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮浓度明显增加，可发生神经毒性综合症后者抑制CYP2D6酶5-17精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因利培酮+氟西汀利培
7、酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕罗西汀利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平浓度增加4倍，5-HT综合症风险增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪浓度升高1倍，面部潮红后者抑制UGT1A4酶碳酸锂+髓袢利尿剂血锂浓度多变，注意监测5-18精神药物的药动学相互作用精神药物的药动学相互作用 环丙沙星抑制CYP1A2，理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上 卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度 吸烟诱导CYP1A2，加速
8、奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度 食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导CYP1A2，理论上降低奥氮平血药浓度5-19抗精神病药物选择与比较抗精神病药物选择与比较 （1）典型抗精神病药典型抗精神病药受体结合特征：受体结合特征：D2受体受体疗效：仅对阳性症状有效疗效：仅对阳性症状有效副作用：副作用：EPS心动过速、ST改变、QT延长、猝死体重增加，性欲减退，认知损害继发阴性症状 5-20比较：（比较：（2）典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳对阴性、认知和情感症状疗效差副反应多，有些相当严重甚至致命
9、应用不方便依从性低 5-21分三组分三组非典型抗精神药非典型抗精神药 多受体多受体结合：结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平氯氮平、奥氮平、喹硫平主要作用于主要作用于5-HT2：利培酮、：利培酮、 齐拉西酮齐拉西酮选择性作用于选择性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）：阿米舒必利（氨磺必利）非典型抗精神药的结合特性非典型抗精神药的结合特性5-HT2D2比较：（比较：（3） 5-22比较（比较（4）阳性症状，非难治性病人阳性症状，非难治性病人非典型抗精神病药的疗效非典型抗精神病药的疗效AA更有效 阴性症状阴性症状AA肯定优于CA对原发性阴性症状有效其他症状其他症状抑郁、焦虑症状和自杀认知症状 5-23比较
10、（比较（5）优点优点缺点缺点无EPS或很少EPS奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应至今未发现有过量中毒的报道较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）较少性功能方面的副作用体重增加 5HT2阻断作用 氯氮平奥氮平利培酮 体位性低血压（a1-R阻断作用）AA的安全性的安全性 5-24减少减少TD的的危险性危险性减少减少运动症状运动症状减轻减轻烦躁不安烦躁不安改善改善认知功能认知功能减轻减轻阴性症状阴性症状EPS发生率低的好处增加服增加服药依从性药依从性EPSEPS发生率低发生率低是非典型抗精神病药的共同特征是非典型抗精神病药的共同特征 5-25比较（比较（6） 药价药价-AACA 经济学评
11、价经济学评价-AA等于或优于CA 费用费用AA使用前后，每年经济开支费用的对照研究直接药费上升患者依从性提高，生活质量改善住院天数缩短20-60%，住院次数和费用减少60%间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等 5-26Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214.Kane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.选择典型的还是非典型的？选择典型的还是非典型的？ 阴性症状 抑郁症状和认知损害对阳性症状疗效相似对阳性症状疗
12、效相似更易耐受更易耐受EPS少少 疗效更优：疗效更优：直接药费支出高，间接支出显著减少直接药费支出高，间接支出显著减少选择：非典型选择：非典型 5-27美国首发精神分裂症的治疗规范美国首发精神分裂症的治疗规范第一步：非典型抗精神病药第二步：第二种非典型抗精神病药第三步：氯氮平 5-28非典型抗精神病药作为非典型抗精神病药作为一线药物一线药物(除外氯氮平除外氯氮平) 起始剂量 最小的有效剂量 根据个体反应逐渐增加 确实需要时，在治疗4周后才将剂量增加到较高的有效剂量剂量和剂量的递增剂量和剂量的递增合并用药合并用药 通常为单用 普通剂量无效且未出现 EPS，可考虑合并用药 5-29结结 论论 适合
13、长期应用，巩固疗效，预防复发 有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质量首先使用首先使用AA （不包括氯氮平）（不包括氯氮平）从急性期的早期就开始从急性期的早期就开始 有效治疗阴性和阳性症状，提高疗效，作用谱广 没有或很少EPS，安全性高，更好的依从性精神分裂症患者有更多康复的机会精神分裂症患者有更多康复的机会 5-30非典型抗精神病药作为一线药物非典型抗精神病药作为一线药物根据疗效： 奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利选择哪一种？选择哪一种？根据安全性：奥氮平：体重增加氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齐拉西酮：恶心，呕吐， QT延长 5-31闭经闭经泌乳泌乳骨质疏松症骨质疏松症阳
14、痿阳痿男子乳房女性化男子乳房女性化催乳素的催乳素的持续升高持续升高性功能障碍性功能障碍血浆催乳素的持续升高血浆催乳素的持续升高 - -引起的可能后果引起的可能后果 5-32奥氮平的奥氮平的疗效和安全性疗效和安全性有效控制兴奋激越有效控制兴奋激越阳性症状有效阳性症状有效阴性症状有效阴性症状有效改善抑郁症状改善抑郁症状改善生活质量改善生活质量不影响催乳素不影响催乳素不增加不增加糖尿病风险糖尿病风险可控制的可控制的体重增加体重增加心脏安全性高心脏安全性高发生急性发生急性EPS和和TD少或无少或无有效预防复发有效预防复发有效改善认知功能有效改善认知功能奥氮平能有效治疗精神分裂症奥氮平能有效治疗精神分裂
15、症 5-33恶性综合征 发病率：发病率：0.02%2.4% 病因病因：抗精神病药剂量过大，阻断黑质-纹状体通路的D2受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑-脊髓交感神经通路的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤产热大汗 脱水高热。 典型症状典型症状：1.严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；2.交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。 治疗：治疗：1.对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺200300 mg/d.2.对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。5-34非典型抗精神病药的撤药综合征 D2-R超敏综合征
16、超敏综合征 表现为突然撤药后1-2天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。 5-HT2A-R超敏综合征超敏综合征 表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。 胆碱受体超敏综合征胆碱受体超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。 H1-R超敏综合征超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟H1-R效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。5-35抑郁障碍的药物治疗抑郁障碍的药物治疗通过提高5-HT和NE能，抗抑郁；通过抗a1
17、 受体、抗胆碱受体、抗组织胺H1受体效应产生镇静，治疗焦虑。 三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林）：阿米替林 多虑平多虑平 老年病人慎用老年病人慎用 SSRI: 5-HT 五朵金花 一线药物 SNRI:文拉法辛 度洛西汀 一线药物 米氮平 如何选择:症状 躯体疾病及使用的药物 起效时间 如果无效:时间 剂量 诊断（双相？ 有精神病性症状？）抗抑郁效果;文拉法辛米氮平SSRI大剂量或联合使用多种抗抑郁剂要注意5-HT综合征的风险5-36焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗 焦虑障碍的一线药物选择 SSRI SNRI 丁螺环酮焦虑障碍的二线药物选择 BDZ 避免滥用！ 5-HT1
18、A受体部分激动剂：坦度螺酮 TCA5-37焦虑障碍的药物治疗焦虑障碍的药物治疗强迫症的药物治疗 美国规则系统推荐：当第一种SSRI 无效时，换第二种SSRI，当第二种SSRI无效时，换氯丙咪嗪。 抗强迫效应：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀5-38催眠药的合理使用 第一代：巴比妥类药物、水合氯醛和导眠能 第二代：苯二氮卓类药物 第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆5-39使用苯二氮卓类药物注意事项 老人跌倒和髋部骨折老人跌倒和髋部骨折 资料显示：65岁以上的失眠老人，服与不服BZDs的跌倒率都高，但不失眠的老人服BZDs不增加跌倒率。 但65岁以上的老人，服长效BZDs（如安定、氟西泮和氯硝西泮），
19、显著增加跌倒和髋部骨折率，是老人的致死原因之一。 短效药（如咪达唑仑）更容易出现跌倒和髋部骨折。 调查显示：1222例髋部骨折手术的病人，其中病人在髋部骨折前180天内使用的镇静催眠药和其他药物，结果服唑吡坦的髋部骨折差异比为：唑吡坦1.95、BZDs1.46、抗精神病药1.61，抗抑郁药1.465-40第三代催眠药使用注意事项 诱发抑郁诱发抑郁 Z字催眠药激动a1亚单位上的BZD受体，引起镇静/催眠效应，后者引发抑郁。5-41三种非苯二氮卓类药物比较三种非苯二氮卓类药物比较扎来普隆扎来普隆唑吡坦唑吡坦佐匹克隆佐匹克隆化学结构化学结构吡唑嘧啶咪唑嘧啶环吡咯结合受体结合受体 均为BZ1起效时间起效时间15 - 30 分钟1.2小时1.52小时服用时间服用时间入睡前、夜半醒来时、午休、旅途（按需）入睡前入睡前半衰期半衰期1小时2.5小时5小时宿醉效应宿醉效应最小较小小停药反弹停药反弹无有有影响驾驶影响驾驶几乎没有有有有副反应副反应更少少少5-42
