1、.1肝功能不全hepatic insufficiency.2.33月月18日日 “全国爱肝日全国爱肝日” “人人参与，保肝护肝人人参与，保肝护肝”“人体化学工厂人体化学工厂”.4肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征.5肝脏功能严重障碍肝脏功能严重障碍肝脏细胞被严重损害肝脏细胞被严重损害一系列临床综合征一系列临床综合征各种病因各种病因黄疸、出血、黄疸、出血、感染、肾功能感染、肾功能障碍及肝性脑障碍及肝性脑病等病等q肝功能不全肝功能不全概念概念.6常见病因与分类常见病因与分类致病因素致病因素病因及疾病病因及
2、疾病生物性因素生物性因素甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型肝炎甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫生虫化学性因素化学性因素含砷杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、含砷杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、硝基甲苯等工业毒物、抗生素、中枢神经硝基苯、硝基甲苯等工业毒物、抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物慢性酒精中毒类药、麻醉剂等药物慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-I-型高脂血症、酪氨酸血症型
3、高脂血症、酪氨酸血症( (肝肾型肝肾型) )等等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等化性胆管炎等.7肝功能不全肝功能不全肝脏细胞肝脏细胞 严重损害严重损害各种病因各种病因肝细胞的损害肝细胞的损害肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常q肝功能不全肝功能不全.8 物质代谢物质代谢 屏障与免疫屏障与免疫 凝血和抗凝血功能凝血和抗凝血功能 肝脏正常功能肝脏正常功能 胆汁的生成与排泄胆汁的生成与排泄 生物转化（解毒与灭活）生物转
4、化（解毒与灭活） 水电解质代谢水电解质代谢.9v物质代谢障碍物质代谢障碍糖代谢障碍糖代谢障碍 低血糖低血糖-肝糖元储备明显减少肝糖元储备明显减少-肝糖元分解减少肝糖元分解减少（葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶活性降低磷酸酶活性降低）-胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少.10 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍v物质代谢障碍物质代谢障碍低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症.11表表 肝脏合成与分泌的主要蛋白质肝脏合成与分泌的主要蛋白质.12 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍v物质代谢障碍物质代谢障碍低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症水肿、运输功能障碍水肿、运输功能障碍.13 脂类代谢障碍脂类代谢障碍v物质代谢
5、障碍物质代谢障碍脂类的消化、吸收、运输、脂类的消化、吸收、运输、分解、合成障碍分解、合成障碍脂肪肝、高胆固醇血症脂肪肝、高胆固醇血症.14v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍胆红素胆红素摄取、运载、酯化和排泄摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍功能障碍胆汁酸胆汁酸的摄入、运载和排泄的摄入、运载和排泄 功能障碍功能障碍.15.16v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍胆红素胆红素摄取、运载、酯化和排泄摄取、运载、酯化和排泄 功能障碍功能障碍胆汁酸胆汁酸的摄入、运载和排泄的摄入、运载和排泄 功能障碍功能障碍高胆红素血症（黄疸）高胆红素血症（黄疸）肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞.17图图 黄疸发生机制黄疸发
6、生机制.18v凝血功能障碍凝血功能障碍 出血倾向出血倾向 凝血因子减少凝血因子减少 抗凝物质减少抗凝物质减少 血小板异常血小板异常 原发纤溶增强原发纤溶增强.19v 生物转化障碍生物转化障碍药物代谢障碍药物代谢障碍o白蛋白减少，游离型药物增多白蛋白减少，游离型药物增多o 侧支循环建立侧支循环建立.20v 生物转化障碍生物转化障碍药物代谢障碍药物代谢障碍解毒功能障碍解毒功能障碍激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍肝性脑病肝性脑病o 胰岛素和胰高血糖素灭活减少胰岛素和胰高血糖素灭活减少o 醛固酮和抗利尿激素灭活减少等醛固酮和抗利尿激素灭活减少等o 雌激素灭活减少雌激素灭活减少.21表现为肝病患者手掌的
7、大、小鱼际及手指掌面、表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色手指基部呈现的粉红色( (融合或未融合融合或未融合) )胭脂样斑点胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。仔细观察可见许，压之退色，久者可形成紫褐色。仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。多星星点点扩张连成片的小动脉。.22v免疫功能障碍免疫功能障碍v肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常v肝星形细胞肝星形细胞功能异常功能异常 v肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞功能异常功能异常 v肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞功能异常功能异常 .23肠源性内毒素血症的发生机制肠源性内毒素血症的发生机制严重严重肝病肝病及肝及
8、肝硬化硬化侧支循环形成侧支循环形成肠壁水肿肠壁水肿肠粘膜屏障肠粘膜屏障 功能障碍功能障碍内毒素内毒素 入血增加入血增加内毒素内毒素 清除减少清除减少Kupffer细胞细胞功能障碍功能障碍肠肠源源性性内内毒毒素素血血症症.24v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱肝性腹水肝性腹水.25v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱肝性腹水（水肿）肝性腹水（水肿）o 门脉高压使流体静压增高门脉高压使流体静压增高o 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低o 血管通透性增加血管通透性增加o 淋巴循环障碍淋巴循环障碍o 钠、水潴留钠、水潴留.26v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱低低K K+
9、+血症血症低低NaNa+ +血症血症碱中毒碱中毒.27肝功能不全肝功能不全机制小结机制小结病因病因肝细胞肝细胞损害损害 肝非实质细胞肝非实质细胞功能异常功能异常 肝脏细胞严重损害肝脏细胞严重损害肝功能不全肝功能不全细胞因子细胞因子网络激活网络激活免疫反应、缺血缺氧、氧化应激免疫反应、缺血缺氧、氧化应激.28物质代谢物质代谢 屏障与免疫屏障与免疫凝血和抗凝血功能凝血和抗凝血功能 肝功能不全肝功能不全胆汁的生成与排泄胆汁的生成与排泄生物转化生物转化水电解质代谢水电解质代谢肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症肝性水肿、低钠、肝性水肿、低钠、低钾、碱中毒低钾、碱中毒黄
10、疸黄疸出血倾向出血倾向内毒素血症内毒素血症 低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸内毒素血症内毒素血症 肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸内毒素血症内毒素血症 肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血倾向出血倾向低血糖低血糖
11、低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸内毒素血症内毒素血症 肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血倾向出血倾向低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症黄疸黄疸.29肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征.30hepatic encephalopathy.31概念概念、分类与分期、分类与分期发病机制发病机制影响因素影响因素防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病.32-继发于继发于严重肝脏疾病严重肝脏疾病的的神经精神神经精神综合征综合征肝性脑病肝性脑病H临床表现临床表现 - -神经症状神经症状-精神症状
12、精神症状神经症状神经症状腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高扑翼样震颤扑翼样震颤精神症状精神症状性格行为改变性格行为改变精精 神神 错错 乱乱昏昏 睡睡 昏昏 迷迷.33欣快或焦虑，感情淡欣快或焦虑，感情淡漠，睡眠节律倒置，漠，睡眠节律倒置，行为异常，言语不清，行为异常，言语不清，嗜睡，简单计数错误，嗜睡，简单计数错误，扑翼样震颤扑翼样震颤昏睡（可唤醒），反昏睡（可唤醒），反射机能亢进射机能亢进昏迷（对各种刺昏迷（对各种刺激无反应）激无反应）.34心理智能检测心理智能检测-数字连接试验数字连接试验.35.36分期分期 临床症状临床症状（前驱期）（前驱期）（昏迷前期）（昏迷前期） （昏睡期）
13、（昏睡期）（昏迷期）（昏迷期）感情淡漠，反应迟钝，睡眠感情淡漠，反应迟钝，睡眠节律倒置节律倒置行为异常，嗜睡，定向障碍，行为异常，嗜睡，定向障碍，扑击样震颤扑击样震颤昏睡（可唤醒），反射机能亢进昏睡（可唤醒），反射机能亢进昏迷（仅对疼痛刺激有反应）昏迷（仅对疼痛刺激有反应）分期分期肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？.37分类分类v按病情经过按病情经过.38分类分类v按毒性物质来源按毒性物质来源 .39q发病机制发病机制肝物质代谢障碍肝物质代谢障碍肝解毒功能障碍肝解毒功能障碍严重肝病严重肝病脑病脑病脑组织的功能脑组织的功能和代谢障碍和代谢障碍.40q发病机制发病机制严重肝病严重肝病脑病脑病氨中毒学
14、说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 - -氨基丁酸学说氨基丁酸学说其他神经毒质其他神经毒质.41 慢性肝衰者多食含氨物慢性肝衰者多食含氨物脑病脑病 80%80%肝性脑病患者血氨增高肝性脑病患者血氨增高 多数患者降血氨处理可逆转病情多数患者降血氨处理可逆转病情 给动物注射大量铵盐给动物注射大量铵盐脑病脑病 狗门体分流术后喂肉狗门体分流术后喂肉脑病脑病 氨中毒学说氨中毒学说依据：依据：.42氨中毒学说氨中毒学说血氨血氨严重肝病严重肝病脑病脑病.43 氨的主要来源氨的主要来源 肠道产氨肠道产氨 氨中毒学说氨中毒学说.44NH3NH3蛋白质蛋白质尿尿 素素
15、正常情况氨的生成正常情况氨的生成 肠肠道道组织器官组织器官及肾产及肾产NH3门门静静脉脉.45 氨的主要来源氨的主要来源 肠道产氨肠道产氨 肾产氨肾产氨 氨中毒学说氨中毒学说.46 GlnGlu谷氨酰胺酶H2ONH3碱酸入血NH4+随尿排出CHNH2COOHCH2CH2COOHCHNH2COOHCH2CH2CONH2肾小管上皮细胞泌氨肾小管上皮细胞泌氨.47 氨的主要来源氨的主要来源 肠道产氨肠道产氨 肾产氨肾产氨 其它组织器官产氨其它组织器官产氨 氨中毒学说氨中毒学说.48 在肝内合成尿素：在肝内合成尿素：主要去路主要去路体内氨的清除体内氨的清除 氨中毒学说氨中毒学说.49NH3NH3蛋白质
16、蛋白质尿尿 素素正常情况氨的清除正常情况氨的清除肾排出肾排出尿尿素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶2ATPATP肠肠道道组织器官组织器官产产NH3及及肾泌肾泌NH3门门静静脉脉.50 在肝内合成尿素：在肝内合成尿素：主要去路主要去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺合成谷氨酸与谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸 + NH+ NH3 3 谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶ATPATPADP+PiADP+Pi体内氨的清除体内氨的清除 - -酮戊二酸酮戊二酸NADHNADNH3 .51体内氨的清除体内氨的清除 以铵盐形式随尿排出以铵盐形式随尿排出 在肝内合成尿素：在肝内合成尿素：主要去路主要
17、去路 合成谷氨酸与谷氨酰胺合成谷氨酸与谷氨酰胺离子铵离子铵NHNH3 3 + H+ H+ +NHNH4 4+ +游离氨游离氨.52正常正常: : 氨生成氨清除氨生成氨清除 血氨增高的原因血氨增高的原因 肝衰肝衰: : 氨中毒学说氨中毒学说关键关键.53氨氨产生过多的原因产生过多的原因-肠道产氨肠道产氨 -肌肉产氨肌肉产氨 -肾脏产氨肾脏产氨 见于：见于：消化吸收功能消化吸收功能 肾功能障碍肾功能障碍上消化道出血上消化道出血见于：见于：腺苷酸分解腺苷酸分解 见于：见于：呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒肾小管泌氢肾小管泌氢 .54氨氨清除减少的原因清除减少的原因是血氨水平升高的基本原因。.55氨氨清除减少
18、的原因清除减少的原因-肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环 氨合成尿素氨合成尿素 酶酶尿尿素素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸2ATPATPNH3ATP不足不足底物缺失底物缺失酶系统受损酶系统受损.56氨氨清除减少的原因清除减少的原因-肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环 氨合成尿素氨合成尿素 -侧支循环形成侧支循环形成 氨绕过肝脏氨绕过肝脏 进入体循环进入体循环.57尿素尿素AANH3NH3NH3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAAA尿素尿素NH3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH3总结总结思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗
19、？.58氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说发病机制发病机制NHNH3 3 + H+ H+ +NHNH4 4+ +.59氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统.60氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢脑能量来源：脑能量来源： G的有氧代谢的有氧代谢.61草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸
20、谷氨酸 NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A ANH3葡萄糖葡萄糖 KGDHKGDH 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶谷氨酰胺谷氨酰胺.62氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢乙酰辅酶乙酰辅酶A A - -酮戊二酸酮戊二酸 NADH、ATP被消耗被消耗脑脑功功能能抑抑 制制脑内脑内ATP产生产生脑内脑内ATP消耗消耗.63氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢.64乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 - -酮戊二酸酮戊二
21、酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3NH3谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸葡萄糖葡萄糖早期早期晚期晚期 KGDHKGDH 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶.65脑功能脑功能抑抑 制制氨氨 兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢.66 对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用氨氨 抑制钠泵抑制钠泵与与K+竞争竞争钠钾分钠钾分布异常布异常神经传神经传导障碍导障碍氨对脑组织的毒
22、性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢.67氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统.68尿素尿素AANH3NH3NH3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAAA尿素尿素NH3 干扰能量代谢干扰能量代谢改变神经递质改变神经递质抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织
23、产产NH3总结总结思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？思考：如何复制肝性脑病的动物模型？如何治疗？.69氨中毒学说的局限性氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有肝性脑病患者有20%20%血氨正常血氨正常 有些患者恢复血氨至正常后，有些患者恢复血氨至正常后， 昏迷等症状未相应好转昏迷等症状未相应好转 暴发性肝炎者血氨与临床表现暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效无相关性，降氨治疗无效.70假性神经递质学说假性神经递质学说false neurotransmitter hypothesis依据依据 暴发性肝衰暴发性肝衰昏迷昏迷左旋多巴左旋多巴神志恢复神志恢复.71假性神经递质学说假
24、性神经递质学说肝肝 脑脑严重肝病严重肝病脑病脑病假性神经递质假性神经递质在网状结构在网状结构神经突触部位堆积神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍.72脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒.73 化学结构与正常递质化学结构与正常递质相似相似，可可取代取代正常递质，被肾上素能神经正常递质，被肾上素能神经所摄取、贮存、释放，但所摄取、贮存、释放，但无或只有无或只有很弱很弱的生物学作用的物质的生物学作用的物质假性神经递质假性神经递质( (FNT)FNT).74HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺CHOHCH2NH
25、2苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常正常神经神经递质递质( (NNT)NNT)假性神经递质假性神经递质( (FNT)FNT).75化学突触化学突触.76肝肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍障碍次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元无次级神经元无法正常兴奋法正常兴奋假性神经递质假性神经递质竞争结合受体竞争结合受体突触突触NomalHepatic failure.77假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制假性神经递质形成机制
26、假性神经递质形成机制 .78正常神经递质的形成正常神经递质的形成-儿茶酚胺类物质儿茶酚胺类物质多巴脱羧酶多巴脱羧酶羟化酶羟化酶.79蛋白质蛋白质肠道肠道肝脏肝脏脑内脑内细菌分解细菌分解Aa苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺 酪氨酸酪氨酸脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶.80苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺单胺氧化酶氧化酶分分解解正常正常单胺氧化酶单胺氧化酶.81苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺单胺氧化酶氧化酶分分解解肝衰肝衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺.82 血血 NH3 侧枝循侧枝循环形成环形成N
27、H3 肝肝衰衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺氧化酶单胺氧化酶分分解解苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯苯 乙乙 醇醇 胺胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺.83假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制假性神经递质形成机制假性神经递质形成机制 肠道淤血，蛋白腐败分解增强肠道淤血，蛋白腐败分解增强 肝功能衰竭，解毒能力下降肝功能衰竭，解毒能力下降 侧支循环形成侧支循环形成肝肝 脑脑.84蛋白质蛋白质肠道肠道肝脏肝脏脑内脑内细菌分解细菌分解Aa苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺网
28、状结构网状结构锥体外系锥体外系昏迷昏迷扑翼样震颤扑翼样震颤 酪氨酸酪氨酸交感神经末梢交感神经末梢功能性肾衰功能性肾衰脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶.85假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制FNTFNT引起脑病的机制引起脑病的机制 脑内脑内FNT 取代取代NNT神经冲动传导障碍神经冲动传导障碍脑病脑病.86肝病患者死后脑组织中肝病患者死后脑组织中NENE含量和含量和 非肝病患者并无明显差异非肝病患者并无明显差异人为使动物脑室内人为使动物脑室内FNTFNT及及NENE，动物活动状态并无明显变化动物活动状态并无明显变化假性神经递质假性神经递质学说的局限性学说的局限性.8
29、7血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制肝肝 脑脑.88血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制依据依据 正常：支链正常：支链aa / 芳香族芳香族aa3.03.5 （BCAA) (AAA)肝脑：肝脑： / = 0.61.2肝肝 脑脑矫正后矫正后CNSCNS功能改善功能改善.89芳香族氨基酸芳香族氨基酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 色氨酸色氨酸蛋白质分解产生，代谢主要在肝脏进行。（有毒）蛋白质分解产生，代谢主要在肝脏进行。（有毒）.90支链氨基酸支链氨基酸亮氨酸亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸缬氨酸缬氨酸CH3CHCH2CHNH2COOHCH3CH3CHCH2CHNH2CO
30、OHCH3CH3CHCHNH2COOHCH3CH3CHCHNH2COOHCH3CH3CHCH2CHNH2COOHCH3CH3CHCH2CHNH2COOHCH3食物提供，代谢主要在骨骼肌进行。（无毒）食物提供，代谢主要在骨骼肌进行。（无毒）.91血浆氨基酸失衡机制血浆氨基酸失衡机制肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭 胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素血血AAA组织蛋白分解组织蛋白分解组织利用组织利用BCAA血血BCAAAAA转化转化血氨血氨.92血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制 肝肝 脑脑.93苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱脱 羧羧羟
31、羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱脱 羧羧羟羟 化化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟羟 化化脱脱 羧羧多巴多巴苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa载载 体体多巴胺多巴胺NE多巴胺多巴胺NE5-羟色胺羟色胺脱羧脱羧.94血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制 FNTFNT学说的补充和发展学说的补充和发展肝肝 脑脑FNTFNT生成生成NNTNNT合成合成两者综合作用两者综合作用.95血浆氨基酸失衡学说局限血浆氨基酸失衡学说局限性性肝病患者补充支链氨基酸，只能缓肝病患者补充支链氨基酸，只能缓解部分患者症状，
32、且不能改善存活解部分患者症状，且不能改善存活率率肝病患者无论有无脑病，其脑脊液肝病患者无论有无脑病，其脑脊液中中5- 5-HTHT的终产物含量无明显差异的终产物含量无明显差异有人提出：有人提出：BCAA/AAABCAA/AAA比值比值不是不是肝脑的原因仅是肝损害的结果肝脑的原因仅是肝损害的结果.96 - -氨基丁酸学说氨基丁酸学说( (GABA学说学说)发病机制发病机制肝肝 脑脑 L-L-谷氨酸谷氨酸GABAGABACO2L- L- 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 GABA是抑制性神经递质，是抑制性神经递质，其作用是抑制突其作用是抑制突触传导触传导 。CNS源性源性:肠源性：肠源性：.97 - -氨
33、基丁酸学说氨基丁酸学说( (GABA学说学说)发病机制发病机制以往观点：以往观点：血和脑中血和脑中GABA增加增加肝不能清除肠源性肝不能清除肠源性GABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性 GABA入脑入脑 .98GABA GABA对脑的抑制作用对脑的抑制作用突触后膜突触后膜 超极化超极化Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABA.99 - -氨基丁酸学说氨基丁酸学说( (GABA学说学说)发病机制发病机制oGABA-AGABA-A受体复合物与配体结受体复合物与配体结合能力增强合能力增强o氨增强氨增强GABAGABA的摄入及释放的摄入及释放o内源性内源性GABA-AGABA-A受体变构调节受体变构调
34、节物质浓度增加物质浓度增加GABA-AGABA-A能神经元抑制性活动增能神经元抑制性活动增强强目前观点：目前观点：.100 - -氨基丁酸学说氨基丁酸学说( (GABA学说学说)发病机制发病机制脑内脑内GABA活动增强活动增强突触后抑制突触后抑制 突触前抑制突触前抑制中枢神经系中枢神经系统功能抑制统功能抑制oGABA对脑的抑制作用对脑的抑制作用.101腐败作用产生腐败作用产生神经毒质（自学）神经毒质（自学）发病机制发病机制酪氨酸酪氨酸 苯酚苯酚半胱氨酸半胱氨酸 硫化氢硫化氢 色氨酸色氨酸 吲哚、甲基吲哚吲哚、甲基吲哚除了胺类和氨以外，通过腐败作用还可产生一些其除了胺类和氨以外，通过腐败作用还可
35、产生一些其它有害物质，例如苯酚、吲哚、甲基吲哚及硫化氢等。它有害物质，例如苯酚、吲哚、甲基吲哚及硫化氢等。大部分排泄，少量重吸收大部分排泄，少量重吸收 由肝转化解毒。由肝转化解毒。.102 其他神经毒质（自学）其他神经毒质（自学）发病机制发病机制硫醇硫醇短链脂肪酸短链脂肪酸酚、吲哚、甲基吲哚等酚、吲哚、甲基吲哚等抑制尿素合成抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制线粒体的呼吸过程抑制脑能量代谢抑制脑能量代谢抑制氨的分解代谢抑制氨的分解代谢.103目前研究目前研究发病机制发病机制 氨中毒学说与各学说的联系氨中毒学说与各学说的联系o学说间的联系学说间的联系o肝性脑病并非单一因素所致肝性脑病并非单一因素
36、所致.104促进促进AAA进入脑内进入脑内谷氨酰胺谷氨酰胺 脑内脑内GABA 氨基酸失衡氨基酸失衡胰高血糖素胰高血糖素 GABA 转转氨酶活性氨酶活性 综合学说综合学说胰岛素胰岛素 血氨增高血氨增高FNT、5-HT NNT .105概念、分类与分期概念、分类与分期发病机制发病机制影响因素影响因素防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病.106影响因素影响因素氮的负荷增加氮的负荷增加血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强脑敏感性增高脑敏感性增高v上消化道出血上消化道出血v摄入蛋白过多摄入蛋白过多v氮质血症氮质血症v便秘便秘v碱中毒碱中毒vTNF-vIL-6v高碳酸血症高碳酸血症v
37、饮酒饮酒v精神过度紧张精神过度紧张v镇静剂镇静剂v感染感染v缺氧缺氧v电解质紊乱电解质紊乱.107防治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）v防止诱因防止诱因v降低血氨降低血氨v其他治疗措施其他治疗措施v肝移植肝移植v干细胞移植治疗干细胞移植治疗 .108肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和发（概念、病因和发病病机制）机制）肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征.109概念概念病因和类型病因和类型发病机制发病机制肝肾综合征肝肾综合征.110概念概念肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome) 肝硬化失代偿期或急性重肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时
38、，继发于肝功能衰竭症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭，故又称基础上的肾功能衰竭，故又称肝性肾功能衰竭肝性肾功能衰竭。肝肾综合征肝肾综合征.111病因和类型病因和类型肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭肝硬化、重症病毒性肝炎、肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、暴发性肝衰竭、肝癌、 妊娠性急性脂肪肝等妊娠性急性脂肪肝等急性重症肝炎急性重症肝炎肝肾综合征肝肾综合征.112假性肝肾综合征：假性肝肾综合征：注意注意同一病因使肝和肾同时受损同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生障碍而出现肝肾功能均发生障碍肝肾综合征肝肾综合征.113发病机制发病机制肾血
39、流量肾血流量 G F R 急性功能性肾功能衰竭急性功能性肾功能衰竭肝衰肝衰肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩？肝肾综合征肝肾综合征.114o肾交感神经张力增高肾交感神经张力增高儿茶酚胺儿茶酚胺肝肝硬硬化化晚晚期期大量腹水或消大量腹水或消化道大出血等化道大出血等门脉高压致门脉高压致 大量血液淤滞大量血液淤滞大量扩血管大量扩血管物质的作用物质的作用有有效效循循环环血血量量减减少少交感交感- -肾上腺肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋发病机制发病机制肝肾综合征肝肾综合征.115肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔防液腹腔防液低血容量低血容量肾血流量肾血流量 GFR 肾血管收
40、缩肾血管收缩交感交感-肾上腺肾上腺髓质兴奋髓质兴奋门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓缓激肽激肽PGE2 TXA2内毒素内毒素内皮素内皮素功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图.116q发病机制发病机制肝肾综合征肝肾综合征肝衰肝衰急性功能性肾功能衰竭急性功能性肾功能衰竭肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血管收缩肾血管收缩缩血管物质缩血管物质舒血管物质舒血管物质 .117应用血管扩张药应用血管扩张药应用抑制肾素分泌药应用抑制肾素分泌药抗内毒素治疗抗内毒素治疗对症治疗对症治疗q防治原则防治原则山莨菪碱山莨菪碱卡托普利卡
41、托普利乳果糖乳果糖纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱高热量、高维生素、低盐、高糖高热量、高维生素、低盐、高糖控制蛋白摄入量控制蛋白摄入量人工透析治疗人工透析治疗.118请请分析分析2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。.119本章重点本章重点v肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征的概念肝功能不全、肝性脑病、肝肾综合征的概念v肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制.120.121肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常v肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常v肝星形细胞肝星形细胞功能异常（自学）功能异常（自学）v肝窦内皮细胞肝窦内皮
42、细胞功能异常（自学）功能异常（自学）v肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞功能异常（自学）功能异常（自学）q肝功能不全肝功能不全机制机制.122肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常 致肝功能障碍致肝功能障碍 致全身损伤致全身损伤o继发感染继发感染o肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症o活性氧活性氧o细胞因子如细胞因子如TNF-等等o组织因子组织因子.123肠源性内毒素血症的发生机制肠源性内毒素血症的发生机制严重严重肝病肝病及肝及肝硬化硬化侧支循环形成侧支循环形成肠壁水肿肠壁水肿肠粘膜屏障肠粘膜屏障功能障碍功能障碍内毒素内毒素 入血增加入血增加内毒素内毒素 清除减少清除减少Kupffer细胞细胞功
43、能障碍功能障碍肠肠源源性性内内毒毒素素血血症症.124肝非实质细胞功能异常肝非实质细胞功能异常v肝肝Kupffer细胞细胞功能异常功能异常v肝星形细胞肝星形细胞功能异常功能异常v肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞功能异常功能异常v肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞功能异常功能异常肝肝功功能能障障碍碍细胞细胞因子因子网络网络激活激活q肝功能不全肝功能不全机制机制.125.126.127.128肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液肾血流量下降GRF功能性肾衰竭血容量交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统 兴奋性增强激肽释放酶缓激肽肾血管收缩PGE2TXA2内毒素内脏血流门脉高压假性神经递质肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图
