1、解读肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南新指南 新亮点.2人类健康的主要评估指标孕产妇死亡率孕产妇死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率人均预期寿命人均预期寿命.3曾经，传染病严重威胁人类健康17世纪伦敦人为躲避鼠疫纷纷出逃鼠疫 全球曾在公元六世纪、十四世纪和十九世纪末，暴发过三次大流行，死亡1亿4千万人，大大超过一、二次世界大战的死亡人数。世界仅存的天花病毒的电镜照片天花 18世纪，欧洲蔓延天花，死亡人数曾高达1亿5千万人以上。传染病历史维基百科.4人类对抗传染病的探索为躲避瘟疫而戴上防毒为躲避瘟疫而戴上防毒面具的医生面具的医生猎巫运动猎巫运动这些探索，有些匪夷所思，有些却奠定了传染病这些探索，有些匪夷
2、所思，有些却奠定了传染病防治的基础防治的基础其他包括：其他包括：n 以毒攻毒：让病人空着肚子在厕所吸臭以毒攻毒：让病人空着肚子在厕所吸臭气气n 放血放血n 海港检疫站海港检疫站n 教会专设隔离院收容病人、焚烧尸体教会专设隔离院收容病人、焚烧尸体n 房间通风、熏蒸房间通风、熏蒸n .5预防接种：传染病防治的重要篇章在中国经鼻接种人痘疫苗 将受感染儿童的内衣给健康儿童穿 医宗金鉴牛痘接种法的创始人爱德华.琴纳传染病历史维基百科.6疫苗的使用，灭绝了天花世界上记载的最后一例天花患者世界上记载的最后一例天花患者(1977)(1977)：索马里的艾利：索马里的艾利卯乌卯乌麦林麦林(Ali Maow Ma
3、alin)(Ali Maow Maalin).7儿童健康与全民健康休戚相关：控制儿童死亡推动了预期寿命的提高中国妇幼卫生事业发展报告（2011）中国人均预期寿命 (岁)从1990-2005年，预期寿命提高4.4岁，48%归因于5岁以下儿童死亡率的下降.8疫苗的成功研制成为捍卫儿童健康的利器Plotkin SA, et al. 疫苗学（第5版）:P1627发病数/ 年白喉白喉百日咳百日咳脊髓灰质炎脊髓灰质炎麻疹麻疹腮腺炎腮腺炎风疹风疹美国儿童普种疫苗对发病数的影响20世纪年度基线2006年100%100%100%100%100%100%89%89%100%100%99%99%96%96%99%9
4、9%.9儿童健康：尽管取得显著成就，但仍低于MDG 4目标死亡人数/年 (百万)全球5岁以下儿童死亡人数以此数据估计，1990-2015年，全球5岁以下儿童死亡率将27%，远低于MDG4设定的67%的目标1达成目标，亟待努力1.Robert B,et al. Lancet 2008; 372: 198896.101. OBrien KL, et al. Lancet 2009; 374: 893-902当今全球，保护儿童健康的落脚点在哪里？ 肺炎链球菌性疾病.11肺炎链球菌是重症肺炎的主要致病菌1. UNICEF/WHO. Weekly Epidemiol 2008;83: 1-16; 2.
5、2. 中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111导致重症肺炎的病原菌常见常见少见少见肺炎链球菌在重症肺炎链球菌在重症肺炎中比例为肺炎中比例为50%50%，在致死性肺炎中可在致死性肺炎中可能更高能更高1,21,2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌其他其他.12肺炎链球菌性疾病威胁全球儿童的生命n 在疫苗可预防疾病中，肺炎链球菌性疾病是导致在疫苗可预防疾病中，肺炎链球菌性疾病是导致5 5岁以下岁以下儿童死亡的儿童死亡的首位首位病因病因1 1 每年全球有每年全球有7070万万-100-100万万5 5岁以下儿童死于肺炎链球菌性疾病岁以下儿童死于肺炎链球菌性疾病2
6、2n 肺炎是导致全球肺炎是导致全球5 5岁以下儿童死亡的岁以下儿童死亡的首位首位病因病因3 3。1. CDC. MMWR 2006; 55: 511-515; 2. WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-1043. Black RE, et al. Lancet. 2010;375(9730):1969-1987.13肺炎链球菌是什么？p革兰氏阳性双球菌荚膜革兰氏阳性双球菌荚膜p外覆多糖荚膜：外覆多糖荚膜：血清分群血清分群/ /型依据型依据主要毒力因子主要毒力因子具有抗原活性具有抗原活性p发现：发现：4545个血清群，个血清群，9292血清型血清型p全球
7、各年龄组全球各年龄组80%80%以上以上的侵袭性的侵袭性肺炎链球菌性疾病肺炎链球菌性疾病(IPD)(IPD)与与20-3020-30个个血清型有关。血清型有关。中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111.14肺炎链球菌是人体正常定植菌p 肺炎链球菌通常存在于鼻肺炎链球菌通常存在于鼻腔和喉部（鼻咽部），通过飞腔和喉部（鼻咽部），通过飞沫、呼吸道分泌物传播沫、呼吸道分泌物传播p 我国我国5 5岁以下健康或下呼吸岁以下健康或下呼吸道感染儿童中大约道感染儿童中大约2020-40-40会携带肺炎链球菌会携带肺炎链球菌1 1，并且可，并且可以将细菌传播给其他儿
8、童，有以将细菌传播给其他儿童，有可能使他们患病。可能使他们患病。“你你”发病或不发病，发病或不发病，“它它”都在那里都在那里 鼻腔鼻腔 咽咽 喉喉Yao KH. et al., Vaccine. 2008; 26: 4425-4433.15肺炎链球菌性疾病是如何发生的？定定 植植穿越黏膜屏障穿越黏膜屏障中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎菌血症菌血症菌血症性菌血症性肺炎肺炎非菌血症非菌血症性肺炎性肺炎脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌性疾病：肺炎链球菌性疾病：由肺炎链球菌引起的由肺炎链球菌引起的一系列疾病的统称一系列疾病的统称非侵袭性非侵袭性肺炎链球菌肺炎链球菌性疾病性疾病侵袭性侵袭性肺炎链球菌性肺炎链球菌性疾病疾病
9、中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111.16我们也在行动2012年11月，新版指南问世肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.112012版指南：制定过程制订指南框架搜集证据：09版指南、WHO立场文件、ACIP推荐意见、系统综述、国内外研究组织撰写专家反馈意见，召开指南编撰会，反复修订指南制定基本原则：参考国外文件+结合我国实际2012 vs. 2009版指南：主要改变2009年 内容广泛：包括病原学、流行病学、实验室诊断、治疗（耐药现状、抗菌药物选择
10、）、预防（一般性预防、PPV23、PCV7） 范围：只针对儿童 发起单位：中华医学会儿科学分会、中华预防医学会2012年 内容聚焦：疫苗接种，更加详细的接种推荐意见 范围：同时针对儿童和成人 发起单位：中华预防医学会为什么推出新版指南顺应时代，应运而生卫生部提出“十二五”卫生发展目标1人均期望寿命达到75.83岁婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为12和14 孕产妇死亡率降至22/10万 个人卫生支出比例30%背景信息：预防接种是防控疾病的最有效措施2 1.卫生事业发展“十二五”规划http:/ http:/ http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/f
11、s331/en/index.html2.UNICEF/WHO.Pneumonia：The forgotten killer of children.Weekly Epidemiol Rec,2008,83:1-163.H HU, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1129-324. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006; 29:3-8.5. WHO. Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384抗菌药物临床应用管理办法正式实施1在我国，致病菌对常用抗生素的耐药使疾病负担加重，“防重于治
12、”更有现实意义1.http:/ 入选评级范围的疾病分为3级注：一些疾病（如Hib），考虑到疾病负担等因素， 并没有被选入评级范围。极高度优先高度优先中度优先肺炎球菌疾病疟疾人乳头瘤病毒感染霍乱登革热乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（A、C、W135、Y）狂犬病轮状病毒感染季节性流行性感冒伤寒黄热病甲型肝炎戊型肝炎流行性脑脊髓膜炎（B）腮腺炎风疹水痘WHOWHO将儿童肺炎链球菌性疾病列为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008, 83 1-16.26WHO考虑优先程度的十大参考指标WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:1
13、16p死亡率死亡率p流行或可能大流行流行或可能大流行p经济影响经济影响p病死率病死率p区域发病具有极高的负担区域发病具有极高的负担p长期后遗症长期后遗症p发病率发病率p不均衡（经济不发达地区有更大的影响）不均衡（经济不发达地区有更大的影响）p缺乏其他治疗或预防手段缺乏其他治疗或预防手段p症状严重症状严重.27新指南为何强调PDsPDs需要极高度优先使用疫苗预防？严重的 后遗症 沉重的经济负担 高发病率、死亡率WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008; 83: 1-16.28肺炎链球菌对常用抗生素的耐药是一个全球性、严峻而急剧发展的问题新指南强调，西方国家的经验表明接种PCV
14、是降低肺炎链球菌耐药率的有效手段之一31.姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008; 10: 275-279对青霉素不敏感86%我国4家儿童医院5岁的住院患儿:肺炎链球菌对青霉素不敏感的比例12.Kim SH,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1418-263.Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11多重耐药83.3%2012亚太耐药监测网(ANSORP):我国肺炎链球菌多重耐药比例2背景信息背景信息.29MexicoBeninCameroonUruguayCen. Afr. Rep.
15、Costa RicaQatarLatviaPanamaSouth AfricaKuwaitBahrainOmanUAESaudi ArabiaIsraelBurundiSingaporeMacauMoroccoSlovakiaTurkeyHungaryCzech Rep.El SalvadorUnited StatesLuxembourgFranceCanadaIrelandAustraliaGreenlandNorwayUnited KingdomGreeceSwitzerlandSpainSwedenGermanyBelgiumItalyLiechtensteinDenmarkCyprus
16、RwandaGambiaSierra LeoneYemenPalestinePalestineKazakhstanKazakhstanMaliGuyanaHondurasNicaraguaHong KongHong KongD.R. of CongoD.R. of CongoData on file, Pfizer因此，PCV*被全球70多个国家和地区列入NIP*不包括PCV10的数据.30亮点二：强调“及时”和“全程”接种.313月龄4月龄5月龄12-15月龄第4剂第3剂第2剂第1剂基础免疫“3针”加强免疫“1针”u基础免疫：每针至少间隔1个月u加强免疫：与上次接种至少间隔2个月及时：3月龄
17、接种第1剂，6月龄前完成基础免疫全程：3+1全程接种什么是“及时”和“全程”接种？PCV7标准接种程序：沛儿产品说明书.32为什么需要“及时”接种？-6 6月龄时母传抗体消失，宝宝逐渐失去保护儿科学第七版： 婴幼儿体内血清IgG抗体 水平于出生后35月龄降 至最低点 同时母传抗体（IgG）在 6月龄时基本就没有了出生后9月龄内婴儿血清IgG动态变化11.薛辛东等.儿科学(第七版),P173.33“及时”接种-帮助宝宝度过肺炎链球菌性疾病高危期CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38n 1998年美国主动细菌核心监测网络（ABCs）对8个州、约1700万人群的监测结果n 6月龄到
18、2岁是儿童IPD发病率最高的时期；n 6个月前完成PCV的基础免疫，可以帮助宝宝度过这段高风险期。各年龄组IPD发病率.34对疫苗血清型IPD的有效率(%) u 根据2001-2004年2个美国监测项目中的PCV7相关血清型IPD数据， 评估接种1针（3月龄内）、2针（5月龄内）、3针（7月龄内）、和 3+1全程接种（7月龄内3针基础免疫+12-15月龄时1针加强免疫）效果。0204060801001针2针3针3+1全程38.8%*70.5%76.6%90.5%90.5%注：* 3月龄内接种1剂几乎没有保护效果 有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型IPD/未接种儿童中疫苗血清型IPD) 100%
19、为什么需要“全程”接种？随着接种针次增加，给儿童保护更多B.E. Mahon, et al. Vaccine 2006;24:2514-2520.35基础免疫抗体浓度0.35g/ml受试者比例 (PCV 7 vs. 对照)疫苗血清型及时接种PCV7：达到有效的抗体保护水平u WHO建议接种完基础免疫的3剂后具有保护水平的抗体浓度为 0.35g/ml u 我国健康婴儿在3、4、5月龄接种PCV7基础免疫后，有92% (6B)至100% (4、9V、14、18C) 的受试者抗体水平0.35g/ml 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.
20、00%90.00%100.00%46B9V1418C19F23F第1组第3组PCV 7组对照组抗体浓度0.35g/ml 受试者百分比Li RC, et al. Vaccine 2008; 26: 2260-2269.36 第四针加强免疫后,GMC(抗体几何平均浓度)升高倍数在5.13倍(14)至18.46倍(23F)之间 在12-15月龄接种第4剂加强免疫后，除6B(98.33%)外，其他血清型100% 的受试者 抗体浓度0.35g/ml 研究结果显示：加强免疫能有效诱导免疫记忆反应，保护性抗体水平大幅度提高， 给处在高风险时期的儿童更充分、更持久的保护。 全程接种PCV7：可诱发免疫记忆反应
21、，给高风险时期的儿童更充分、更持久的保护加免前后抗体几何平均浓度GMC变化GMC（g/ml）疫苗血清型李荣成等. 中国疫苗和免疫 2009; 15: 196-200.37亮点三：明确肺炎球菌疫苗的推荐人群.38PCV7PCV7和PPV23PPV23的推荐人群PCV7PPV23 60岁及以上老人 259岁伴高危因素的 人群Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11 359月龄儿童.392岁以下24-59月龄5-59岁60岁及以上唯一可用PCV7伴有高危因素的人群：唯一可用PPV23唯一可用PPV23 健康儿童：PCV7 免疫功能低下的儿童(免疫抑制治疗
22、遗传缺陷、HIV感染或其它原因)：推荐先接种PCV，不推荐单独接种PPV23对不同人群提出更明确的接种建议Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11.40慢性基础性疾病慢性心血管疾病（如发绀型先心病、充血性心衰、心肌病，不包括高血压）、慢性肺病（慢性阻塞性肺病、肺水肿、哮喘）、慢性肝病（如肝硬化）、糖尿病、脑脊液漏、耳蜗植入、酒精中毒、吸烟；功能性或解剖性无脾镰状细胞病和其他血红蛋白病、先天性或获得性无脾、脾功能障碍、脾切除；免疫功能受损先天性或获得性免疫缺陷、艾滋病毒感染、慢性肾衰、肾病综合征、白血病、淋巴瘤、霍奇金氏病、全身恶性肿瘤、多发性骨髓瘤
23、、实质器官移植、骨髓移植、需用免疫抑制药物、长期皮质激素治疗、放疗、化疗的疾病。明确定义肺炎链球菌致病的危险因素n 强调不同特征人群中肺炎链球菌感染的危险性不同： 婴儿、幼儿和老人危险性相对较高，特定基础疾病可增加肺炎链球菌感染和并发症的危险161.WHO.Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384 2.MMWR Recomm Rep 1997;46:1-24.3.MMWR Recomm Rep, 2000;49:1-35. 4.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59：1102-1106.5.Morb Mortal
24、Wkly Rep，2012，61：1-7.6.MMWR Recomm Rep, 2010;59:1-18.41小结：新指南 新亮点肺炎链球菌性疾病被WHO列为需极高度优先使用疫苗预防的疾病12及时和全程免疫能为处在高危时期和高风险的人群带来及时有效的保护3明确肺炎球菌疫苗的推荐人群，PCV7用于2岁以下儿童2459月龄健康儿童和免疫功能低下儿童.42沛儿简明说明书信息 【药品名称】商品名称：沛儿 通用名称：七价肺炎球菌结合疫苗 【成份和性状】本疫苗为白色、均匀混悬液，每0.5ml剂量含各型多糖共16微克（多糖总量）：6B型4微克、4、9V，14、18C、19F和23F型各2微克，各型多糖与CR
25、M197载体蛋白结合后吸附于磷酸铝佐剂（0.5mg），另含氯化钠和注射用水。 【接种对象】本品用于3月龄-2岁婴幼儿。未接种过本疫苗的2岁-5岁儿童。 【作用与用途】本疫苗接种用于婴幼儿主动免疫，以预防由本疫苗包括的血清型（4、6B、9V、14、18C、19F和23F）的肺炎球菌引起的侵袭性疾病（包括败血症、脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症）。 【免疫程序和剂量】本疫苗使用前应充分摇匀，仅供肌肉注射接种。首选部位为婴儿的大腿前外侧区域（股外侧肌）或儿童的上臂三角肌。 【不良反应】局部反应：注射部位红肿、硬结/肿胀、疼痛/触痛。全身反应：发热、食欲减退、呕吐、腹泻、疲倦、睡眠中断、易激惹等，大多数症状为轻度。 【禁忌】对本疫苗任何成份过敏，或对白喉类毒素过敏者禁用。 【注意事项】本疫苗可能不会对接种疫苗的所有个体都有保护作用。 【规格与包装】0.5ml/支。每个包装中包括1个单剂量（0.5ml）预填充式注射器和1个针头。 详细处方资料备索 接种所有疫苗都可能有风险。接种沛儿应基于它对侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）的有效性。 沛儿不能预防非疫苗血清型肺炎球菌和其他病原体引起的感染。 本品应在医生指导下用药，详细信息请见完整版说明书。.43
