1、重症肺炎的小讲课 江西省人民医院呼吸内科二区our group: 江西中医药大学 刘军 胡鑫鑫一、重症肺炎的定义二、病因、病理生理与分类三、临床表现四、护理诊断五、健康宣教六、知识拓展重症肺炎：又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症， 造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄 和昏迷。临床特点 ：在临床急危重症之中属于常见病，具有较高的患病率及致死率并且具有起病急、发展迅速及病情较严重。 最常见的致病菌为肺炎链球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒
2、素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。 通气血流比例失调严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症 严重而持久的 低氧血症 低血压 DIC 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病w COPDCOPDw DMw 慢性心、肾功能不全w 吸入或易致吸入因素w 精神状态改变w 慢性酗酒慢性酗酒或营养不良w 恶性肿瘤w 免疫抑制免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者w 过劳过劳w 受凉受凉社区获得性肺炎 (CAP)医院获得性肺炎（HAP） 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP
3、） 免疫抑制宿主肺炎 其他：危重患者肺炎1 1）症状：寒战、高热，体温波动在）症状：寒战、高热，体温波动在38384040之间呈稽留热，之间呈稽留热，伴有咳嗽、胸疼，伴有咳嗽、胸疼，咯痰。咯痰。咯痰：铁锈色痰提示肺炎球菌；咯痰：铁锈色痰提示肺炎球菌； 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； 绿色痰提示绿脓杆菌。绿色痰提示绿脓杆菌。2 2）体征）体征1 1）全身表现：全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。2 2）胸部体征：胸部体征：肺实变征：肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。
4、病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。胸膜炎征：胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。气管偏向健侧。心脏体征：心脏体征：心肌炎体征：如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔心肌炎体征：如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；马律； 心包炎体征：如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。心包炎体征：如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。腹部体征：腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。 主要标准主要标准：1.1.需要创伤性机械通气
5、需要创伤性机械通气 2. 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准次要标准 1. 1. 意识障碍意识障碍 2.2.呼吸频率：呼吸频率：3030次次/min/min； 3. 3. PaO2PaO260mmHg60mmHg、氧合指数、氧合指数( PaO2/ FiO2)( PaO2/ FiO2)300300，需要进行机械，需要进行机械通气治疗通气治疗 4. 4. 血压血压90/60mmHg90/60mmHg； 5.5.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院4848小时内病变进展小时内病变进展50%50%； 6.6.少尿，尿量少尿，尿
6、量20ml/h20ml/h或或80ml/4h80ml/4h，或发生急性肾功能衰竭需要透，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗析治疗 符合符合1 1条主要标准，或至少条主要标准，或至少3 3项次要标准可诊断项次要标准可诊断血常规胸片x线病原学检查：痰涂片镜检及痰培养，胸水检查，血培养。常规检查：尿，便常规 ，肝肾功能，电解质，血气分析，肺功能检查等。气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 体温过高：与肺部感染有关语言沟通障碍：与气管插管有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识营养失调：低于机体需要量 与摄入困难鼻饲流质有关潜在并发症： 感染性休克、皮肤完整性受损的
7、危险、便秘气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。体
8、温过高：与肺部感染有关1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟
9、通方法。知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。营养失调：低于机体需要量 与摄入困难鼻饲流质有关1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。潜在并发症：感染性休克1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h
10、）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情转归。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。七勤
11、？便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）鼓励病人养成定时排便习惯。4）必要时按医嘱使用缓泻剂，或使用开塞露塞肛。健康教育环境：患者应绝对卧床休息，保持病室空气新鲜，室内通风每日2次，每次15-30分钟，避免受到直接吹风，以免受凉。环境保持整齐、清洁、安静和舒适。 体位：协助病人取半坐卧位，指导有效咳嗽，协助排痰，如拍背、应用祛痰剂。 天气变化时随时增减衣服,避免受寒、预防上呼吸道感染。饮食指导 ： 进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般取半流饮食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、鱼粥等。功能锻炼：为病人及家属讲解肢体功能锻炼的必要性和重要性，并指导病人及家做主动与被动运动锻炼，但不要过劳。知识拓展呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎
