1、血液净化技术的方法和原理血液净化技术的方法和原理.2目的要求目的要求 掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制掌握血液透析和血液滤过溶质清除机制 熟悉熟悉CRRTCRRT的滤器选择和置换液配制原则的滤器选择和置换液配制原则 掌握掌握CRRTCRRT的抗凝的抗凝 了解了解CRRTCRRT主要适应症及剂量选择主要适应症及剂量选择.3概述概述 血液净化血液净化(Blood Purification)(Blood Purification)清除体内水分和溶质的技术的总称清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法常用方法血液滤过血液滤过血液透析血液透析免疫吸附免疫吸附内毒素吸附内毒素吸附血液灌流血液灌流血浆置换
2、血浆置换.4目录目录 溶质清除机制溶质清除机制 血液净化模式血液净化模式 处方的主要元素处方的主要元素滤器滤器置换液置换液血管通路血管通路适应症适应症.5溶质清除机制溶质清除机制 弥散机制弥散机制 对流机制对流机制 吸附作用吸附作用.6弥散机制弥散机制 半透膜半透膜 动力：浓度差动力：浓度差 血液透析血液透析/ /血液透析滤过血液透析滤过 小分子溶质清除小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 .7对流机制对流机制 半透膜半透膜 动力：动力：压力差压力差 血液滤过血液滤过/ /血液透析滤过血液透析滤过 水和中、小分子溶质清除水和中、小分子溶
3、质清除 效率效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵.8吸附机制吸附机制 滤过膜的吸附作用滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力电荷作用或范德华力 中分子溶质清除中分子溶质清除 吸附饱和的时间吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关.9血液净化模式血液净化模式.10常用模式常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连续动静脉血液滤过透析
4、CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA.11血液透析（血液透析（hemodialysis, HD） 溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 极少吸附和对流极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵.12血液滤过（血液滤过（Hemofiltration, HF） 溶质清除机制溶质清除机制对流对流吸附吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液.13血液滤过透析（血液滤过透析（HDF） 溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散对流对流
5、吸附吸附透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液.14其他其他 高通量血液透析（高通量血液透析（high-flux hemodialysishigh-flux hemodialysis, , HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（高容量血液滤过（high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltration, , HVHF） 指置换液速度大于指置换液速度大于 45ml/kg/h45m
6、l/kg/h的血液滤过的血液滤过 .15 低效延时每日透析低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis(Slow Extended Daily Dialysis， SLEDD) )降低治疗时血流速度（降低治疗时血流速度（100-200ml/min100-200ml/min）和透析液流量）和透析液流量(100-(100-300ml/min) 300ml/min) ，持续，持续8-24h8-24h 适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡.16 血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（Plasma
7、 Filtration Adsorption, Plasma Filtration Adsorption, PFA） 将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆血浆应用于应用于SIRSSIRS或或sepsissepsis的治疗的治疗 .17滤器滤器.18 滤器要求滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高通透性高理化性能稳定，要耐压理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料目前常用滤膜材料纤维素纤维素合成材料合成
8、材料 聚丙烯腈（聚丙烯腈（PAN）、聚砜（）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA） .19 通量通量(flux)(flux)指滤器对于水的通透能力指滤器对于水的通透能力, ,，通过超滤系数，通过超滤系数(Kuf(Kuf) )来定来定义义 KufKuf = ml/h/mmHg = ml/h/mmHg 高通量滤器（高通量滤器（KufKuf20ml/h/mmHg 20ml/h/mmHg ）低通量滤器（低通量滤器（KufKuf10ml/h/mmHg10ml/h/mmHg） 通透性通透性(permeability) (permeability) 指滤器对中分子量物质的清除能力
9、指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器高通透性滤器 在常规流量和超滤速度情况下，对在常规流量和超滤速度情况下，对22微球蛋白（分子量微球蛋白（分子量11,800D11,800D）的清除率超过）的清除率超过20ml/min20ml/min .20置换液置换液.21 商品置换液商品置换液上海上海长长征制药厂配方征制药厂配方( (乳酸盐乳酸盐) ) NaNa+ +135mmol/L 135mmol/L K K+ + 2.0mmol/L 2.0mmol/L ClCl- - 108mmol/ L 108mmol/ L CaCa+3.95mmol/ L 3.95mmol/ L MgMg+115mmo
10、l/L 115mmol/L 乳酸盐乳酸盐33.75mmol/L 33.75mmol/L 葡萄糖葡萄糖115g/L115g/L.22置换液选择置换液选择 补充滤器持续丢失的补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充间接补充 乳酸盐配方乳酸盐配方需肝脏代谢，高流量需肝脏代谢，高流量CRRTCRRT血乳酸血乳酸影响乳酸影响乳酸监测的判别监测的判别肝功受损者不宜肝功受损者不宜 枸橼酸盐配方枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，经验不多作为置换液用于高出血风险患者，经验不多直接补充直接补充 碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方.23 碱基选择碱基选择首选碳酸氢盐配方首选碳酸氢盐配方 置换液配制原则置换液配制原则接近人
11、体细胞外液接近人体细胞外液 电解质浓度应保持在生理水平电解质浓度应保持在生理水平 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方无菌，无致热原无菌，无致热原.24l常用置换液常用置换液Kaplan Kaplan 配方配方（两组液体交替输入）（两组液体交替输入） 第第1 1组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L + 10%1L + 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 第第2 2组组:0.45 %:0.45 %氯化钠氯化钠1L + 1L + 碳酸氢钠碳酸氢钠50ml/L (5%50ml/L (5%碳酸氢钠碳酸氢钠80ml)80ml)PortPort配
12、方配方 第第1 1组组:0.9 %:0.9 %氯化钠氯化钠1L + 1L + 氯化钙氯化钙10ml10ml 第第2 2组组: 0.9 %: 0.9 %氯化钠氯化钠1L + 50%1L + 50%硫酸镁硫酸镁1.6ml 1.6ml 第第3 3组组:0.9%:0.9%氯化钠氯化钠1L1L 第第4 4 组组:5%:5%葡萄糖葡萄糖1L + 5%1L + 5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml ,250ml ,必要时加必要时加10%10%氯化氯化钾钾101015ml15ml（NaNa+ + 143mmol/L143mmol/L、CICI- - 116mmol/L116mmol/L、HCOHCO3 3- - 3
13、4.9mmol/L34.9mmol/L）.25血管通路血管通路.26主要原则主要原则 要保证有充分的血流量要保证有充分的血流量一般选择大静脉一般选择大静脉有一定的置管深度有一定的置管深度 股静脉置管深度应达到股静脉置管深度应达到20-24cm20-24cm 要降低导管相关性感染要降低导管相关性感染 要考虑重症患者整体监测和治疗的需要要考虑重症患者整体监测和治疗的需要.27 血管通路血管通路 颈内静脉：活动不受限；颈内静脉：活动不受限；CRBI 高高 锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低低 股静脉：股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管血肿发生率低于颈内静
14、脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉重症患者首选股静脉.28抗凝抗凝.29抗凝的目的和策略抗凝的目的和策略 目的目的防止滤器和管路内血栓形成防止滤器和管路内血栓形成 策略策略无出血风险者全身抗凝无出血风险者全身抗凝 普通肝素普通肝素 APTT 低分子肝素低分子肝素 抗抗Xa活性（活性（ 0.25-0.35 IU/ml 0.25-0.35 IU/ml ） 前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）高出血风险者高出血风险者 局部抗凝局部抗凝 无抗凝（适用于无
15、条件局部抗凝的高出血风险患者）无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）.30 具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（活动性出血（ongoing bleedingongoing bleeding）; ; 近近48h 48h 曾发生大出血曾发生大出血; ; 手术后手术后24 h24 h内内; ;部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 (APTT) (APTT) 大于大于60 S60 S或血小板计数小于或血小板计数小于60 x 60 x 10103 3/mm/mm3 3) ).31全身抗凝方法全身抗凝方法 普通肝素法普通肝素法优点优点 起效快，价
16、格低，效果易监测起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH = UH = 1mg1mg：100 IU 100 IU ）.32 首次负荷剂量首次负荷剂量2000-5000IU静注静注(或或25-30 IU/kg静注静注) 维持剂量维持剂量500-2000IU/h（或（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注），持续静脉输注 需每需每4-6h4-6h监测监测APTTAPTT，据此调整普通肝素用量，据此调整普通肝素用量一般将一般将APTT维持在正常值的维持在正常值的1-1.4倍倍 部分医院用部分医院用ACT监测，监测，ACT250sACT250s
17、，外周血，外周血ACT180s ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸钠局部抗凝方案 拘橼拘橼酸三钠溶液，以酸三钠溶液，以40-60 mmol40-60 mmolh h滤器前输入滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L- 0.4mmol/L0.25mmol/L- 0.4mmol/L为适宜为适宜.34无抗凝策略无抗凝策略 尽可能选用生物相容性好的滤膜尽可能选用生物相容性好的滤膜 肝素生理盐水预冲管路肝素生理盐水预冲管路 生理盐水冲洗管路生理盐水冲洗管路 置换液前稀释置换液前稀释 减少血泵停止时间和次数减少血
18、泵停止时间和次数 高血流量（高血流量（200-300ml/min200-300ml/min）.35适应症适应症 急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭 非肾性适应症非肾性适应症.36急性肾性功能衰竭急性肾性功能衰竭 治疗目的治疗目的 肾替代治疗肾替代治疗 维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症 去除原因去除原因 清除炎症介质清除炎症介质 清除药物清除药物/毒物毒物 时机时机 早期肾衰早期肾衰 模式和剂量模式和剂量 CVVH 不低于不低于35ml/kg/h.37全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS） 治疗目的治疗目的 清除中分子物质清除中分子物质: 炎症细
19、胞因子，花生四烯酸代谢产物，炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物补体激活产物 液体平衡和体液分布的辅助治疗液体平衡和体液分布的辅助治疗 时机时机 早期早期 模式模式 高治疗剂量高治疗剂量HF或或HDF 更换滤器更换滤器.38液体过负荷液体过负荷 治疗目的治疗目的清除水分清除水分抑制肾素抑制肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统清除炎症介质清除炎症介质 模式模式持续治疗模式持续治疗模式 CVVHCVVH SLEDD SLEDD SCUFSCUF.39严重的电解质及酸碱紊乱严重的电解质及酸碱紊乱 治疗目的治疗目的纠正重度高钠血症纠正重度高钠血症( (血钠血钠160mmo
20、l/L)160mmol/L)纠正重度低钠血症纠正重度低钠血症( (血钠血钠115mmol/L)115mmol/L)纠正纠正高钾血症高钾血症（血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L）纠正纠正严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒（pHpH7.17.1） 慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快.40重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 治疗目的治疗目的清除炎症介质清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布调整体液分布 早期为阻断病情加重机制的治疗时机早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病无手术指征者，于发病7272小时内（尽早开始）小时内（
21、尽早开始） 治疗模式治疗模式 CVVH或或SVVH剂量不低于剂量不低于3535ml/kg/h.41挤压综合症和横纹肌溶解挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的治疗目的清除肌红蛋白清除肌红蛋白-分子量为分子量为17.8 17.8 kd 清除炎症介质清除炎症介质 治疗时机和模式治疗时机和模式尽早治疗尽早治疗高流量高流量HF或或HDF 高通透性滤器高通透性滤器血浆吸附血浆吸附.42其他其他 药物过量和中毒药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间， 避免过避免过早停止治疗引起反跳早
22、停止治疗引起反跳 肝功能不全肝功能不全人工肝人工肝 非生物型非生物型 生物型生物型 组合型组合型替代解毒、合成及分泌等功能替代解毒、合成及分泌等功能 .43病例分析病例分析 男性病人，男性病人，7070岁，岁，1 1个月前因车祸结肠损伤，行右个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠半结肠切除，回肠- -横结肠吻合术。术后一周病人横结肠吻合术。术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以纠正，血流动力学稳定，术。术后休克、呼衰得以纠正，血
23、流动力学稳定，体温体温接近接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.21.210106 6/ L/ L，HCT 0.26HCT 0.26，血小板，血小板 10810810109 9/L/L；血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症血气分析及电解质提示严重代酸和高钾血症, ,难以难以纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，纠正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为适宜的治疗模式为 A.CVVH B.CVVHDFA.CVVH B.CVVHDF（B）.44本节要点本节要点 血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别透析透析弥散
24、弥散清除小分子物质为主清除小分子物质为主滤过滤过对流对流+ +吸附吸附清除中分子物质为主清除中分子物质为主 处方要素处方要素滤器选择滤器选择生物相容性好和截留分子量是关键生物相容性好和截留分子量是关键置换液配制置换液配制首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平）首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平） 血管通路血管通路首选股静脉首选股静脉抗凝抗凝无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局 部抗凝条件时可采用无抗凝部抗凝条件时可采用无抗凝 各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则急
25、性肾功能衰竭急性肾功能衰竭非肾性适应症非肾性适应症.46反映肾小球滤过率降低的敏感指标反映肾小球滤过率降低的敏感指标 肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFRglomerular filtration rate,GFR）测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过 可用方法可用方法菊粉清除率菊粉清除率99mTc-DTPA99mTc-DTPA内生肌酐清除率内生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制剂（半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysCys
26、C C ）测定）测定血血22微球蛋白微球蛋白(2-MG) (2-MG) 下述指标不敏感下述指标不敏感血尿素氮血尿素氮 - GFR- GFR降低到正常的降低到正常的1 13 3时才升高时才升高SCrSCr - GFR - GFR下降至正常的下降至正常的1 12 2时才明显升高时才明显升高 .47肾小管功能监测的常用方法肾小管功能监测的常用方法 反映肾小管反映肾小管重吸收重吸收功能功能尿尿22微球蛋白微球蛋白 反映肾小管反映肾小管排泌排泌功能功能酚红排泌试验酚红排泌试验 反映肾小管浓缩功能反映肾小管浓缩功能尿比重和尿渗透压尿比重和尿渗透压无离子水清除率（无离子水清除率（CHCH2 2O O）反映远端小管的浓缩功能更精确反映远端小管的浓缩功能更精确滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（ Fractional Excretion of SodiumFractional Excretion of Sodium， FENaFENa）肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）反映肾小管重吸收钠，不如前者敏感反映肾小管重吸收钠，不如前者敏感 尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验重症患者中应用受限重症患者中应用受限
