1、重症肺炎的诊断与治疗相关概念社区获得性肺炎：CAP 医院获得性肺炎：HAP呼吸机相关肺炎：VAP 重症肺炎的定义过去中毒休克性肺炎目前重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见重症肺炎主要诊断标准需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗重症肺炎次要诊断标准呼吸频率=30次/分氧合指数=250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压。病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血症低血压血乳酸增加DIC影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病wCOPDwDMw慢性心、肾
2、功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者肺炎的评估措施肺炎的评估措施基本评估CHEST X-ray：明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础肺炎的评估措施肺炎的评估措施试验室检查试验室检查痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有
3、胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查肺炎的评估措施肺炎的评估措施获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养病原学诊断病原学诊断赞成方赞成方有助于
4、选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌重症肺炎的常见病原学重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SHAP:肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金
5、黄色葡萄球菌等SVAP常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择应该根据病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能抗生素更换的注意事项反对从低到高的阶梯式治疗安排如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义留有余地，又充分到位机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气的原则低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEE
6、P）确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气：需要双腔插管，不现实健侧卧位机械通气原有COPD，出现CO2潴留改善通气，纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常通气方式的选择根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情糖皮质激素严重中毒症状，高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50%有ALI或出现ARDS甲强龙：80
7、-320mg/天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础近期一例重症肺炎治疗体会 病史患者苑 男 37岁 慢性肾功不全 尿毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现发热、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困难，端坐呼吸。10月25日来我院，门诊以“尿毒症，上感”收入中西医结合科。接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切接触。入院后治疗经过入院后给与改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析、血液灌流等对症治疗，发热好转，10月29日出现浅昏迷，10月29日13：30转入重
8、症医学科。10月29日 15：45 出现剧烈咳嗽，咯黄白色痰液，量大，继而出现窒息。 抢救过程气管插管 呼吸机辅助呼吸锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测桡动脉置管 有创血压及各项参数监测股静脉置管 行CRRT治疗 脱水量 29.19：00-31.3：0040031.3：00-31.5：0010031.5：0031.15：00031.15：00-1. 2：004001.2：00-1.17：0001.17：0018：30100药物治疗抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星抗真菌 氟康唑解痉 多索茶碱抑酸 泮托拉唑免疫调节剂 胸腺肽1营养支持 氨基酸 混合糖电解质抗病毒 奥司他韦激素 床头胸片 2009年
9、10月30日胸片 两肺中下野见大片状模糊影密度不均 双肺中下野渗出性病变29-30日血气分析结果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.3546.847.2100822:007.30351.764.71001202:007.35749.872.21001206:007.36453.2174.41001210:007.37254.380.21001214:007.41245.195.410012床头胸片10月31日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变30-31日血气分析结果 PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.35054.197.9
10、1001222:007.32055.286.51001202:007.33054.3119.01001206:007.36549.7191.51001210:007.38946.8159.2100814:007.40146.185.71007床头胸片11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变31-1日血气分析结果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.37447.792.9100722:007.33750.6104.5100702:007.35244.4246.81001006:007.37649.9249.71001010:007.41744.3198.480614:007.39845.3137.2606病例总结在重症肺炎的治疗过程中，改善肺换气功能障碍是治疗重点ARDS的发病机制不清楚，可能与病原微生物、炎症介质、免疫复合物等物质损伤肺泡上皮细胞和间质细胞有关。肺泡内的嗜伊红物质沉积和大量液体渗出是ARDS的病理基础增强营养支持，去除病因，清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。
