1、医院感染管理制度临床科室感染管理小组工作制度临床科室感染管理小组工作制度 一、一、 临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理部门的有关工作。极配合医院感染管理部门的有关工作。 二、二、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。染的特点，制定管理制度，并组织实施。三、三、 对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是
2、对高危人对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 四、四、 发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，防止扩散。扩散。 五、五、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。监督检查本科室抗菌药物使用情况。 六、六、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 七、七、 督促本科室人员执行无菌操作
3、技术，清洁消毒隔离制度。督促本科室人员执行无菌操作技术，清洁消毒隔离制度。八、八、 做好对卫生员、陪住及探视者的卫生宣教工作。做好对卫生员、陪住及探视者的卫生宣教工作。九、九、 做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗垃圾转运，消毒液等监测工作及记录。消毒液等监测工作及记录。 十、十、 临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。临床科室做好院感病例分析及整改措施工作。 十一、十一、 临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。临床科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。医院感染培训制度医院感染培训制度1.1.全体人员都必须接受有关医院感染的法
4、律法规、工作全体人员都必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、控制医院感染相关知识的培训。流程、控制医院感染相关知识的培训。2.2.医务人员应当掌握有关与本职工作有关的医院感染预医务人员应当掌握有关与本职工作有关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。和要求。3.3.工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。洁和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。4.4.医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专医院感染专职人员应当具备医院感染
5、预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5.5.新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预的岗前培训，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续医学教育课程和学术防、控制医院感染相关知识的继续医学教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员必须加强医院感染的交流活动。医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。业务学习。6.6.医院感染管理办公室每年进行全院性医院感染知识培医院感染管理办公室每年进行全院性医院
6、感染知识培训训1-21-2次，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。次，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。消毒灭菌管理制度消毒灭菌管理制度1.1.进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到须达到灭菌灭菌水平。水平。2.2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消消毒毒水平。水平。3.3.各种用于注射、穿刺、采血等有创伤的医疗器具必须各种用于注射、穿刺、采血等有创伤的医疗器具必须一人一用一灭菌。一人一用一灭菌。4.4.消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关消毒药械、一次性医疗器械和器具应
7、当符合国家有关规定。规定。一次性医疗器械和器具不得重复使用一次性医疗器械和器具不得重复使用。5.5.可重复使用的医疗器械集中处置，一般患者使用的医可重复使用的医疗器械集中处置，一般患者使用的医疗器械和物品，在冲净明显污染直接放入器械回收车；疗器械和物品，在冲净明显污染直接放入器械回收车；传染患者或特殊感染患者用过的医疗器械、器具、用品，传染患者或特殊感染患者用过的医疗器械、器具、用品，套双层黄色袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室集套双层黄色袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。6.6.根据物品
8、的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能使用物理方法消毒的物品应选消毒首选物理方法，不能使用物理方法消毒的物品应选用化学方法。用化学方法。7.7.根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化使用化学消毒剂，应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭学消毒剂，应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测期监测。8.8.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌的容器进行灭菌处理。更换灭
9、菌剂时，必须对用于浸泡灭菌的容器进行灭菌处理。9.9.使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须的湿化瓶等器材，必须每日每日消毒，用毕消毒，用毕终末消毒，干燥保存。终末消毒，干燥保存。10.10.甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。于无菌物品的保存。甲醛甲醛不能用于空气消毒。不能用于空气消毒。医院感染病例监测及报告制度医院感染病例监测及报告制度1.1.临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院
10、感染病例时，主管医师在例时，主管医师在2424小时内小时内填报填报“医院感染病例登记表医院感染病例登记表”的相关项目上报医院感染管理办公室，患者出院时主管的相关项目上报医院感染管理办公室，患者出院时主管医师应填写医师应填写“医院感染病例调查表医院感染病例调查表”和和“医院感染病例医院感染病例登记表登记表”。2.2.临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理患者时，对感染人群进行交班内容之一，在查房和护理患者时，对感染人群进行重点观察。重点观察。3.3.确诊为传染病的医院感染病例，除向医院感染管理办确诊为传染病的医院感染
11、病例，除向医院感染管理办公室报告外，按中华人民共和国传染病防治法的有公室报告外，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。关规定进行报告。4.4.各科室医院感染监控医师应承担本科室与医院感染病各科室医院感染监控医师应承担本科室与医院感染病例 诊 断 、 预 防 与 控 制 工 作 ， 做 好 相 关 登 记 。例 诊 断 、 预 防 与 控 制 工 作 ， 做 好 相 关 登 记 。5.5.医院感染管理办公室对科室上报病例情况进行核实，医院感染管理办公室对科室上报病例情况进行核实，每季进行统计、汇总、分析。每季进行统计、汇总、分析。6.6.专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅专
12、职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病例等，发现医院感染病例督促报告住院病例等，发现医院感染病例督促报告。医院感染暴发的报告与控制制度医院感染暴发的报告与控制制度1. .成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。2.2.制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。在我院的医院感染暴发及其造成的危害。3.3.建立有效的医院感染监测制度，开展全院综合性监测、目标性建立有效的医院感染监测制度，开展全院综合性监测、目标性监测，及时发现
13、医院感染暴发倾向和隐患。监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。4.4.发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定的时间内立即报发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定的时间内立即报告医院感染管理办公室。告医院感染管理办公室。5.5.医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于调查，如有医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于1212小小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。6.6.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进确诊
14、为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。行报告。7.7.确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的原因，采取措施将暴发造成的危害控制感染源，分析引起感染的原因，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。到最小。8.8.暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。关人员的责任。 一次性使用无菌医疗用品管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度1.1.医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由采购部门统一集中医院所用的一次性使用无菌医
15、疗用品必须由采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。只能一次性使用。2.2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须所取得省级以上药品医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须所取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进
16、合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3.3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业及货款汇寄账号应与生产企业/ /经营企业相一致，并查验每箱经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日识和失效期
17、等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。期和失效期等中文标识。4.4.保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货时间、保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。经办人姓名等。5.5.物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距离地面距离地面2020厘米，厘米， 离墙离墙1010
18、厘米，厘米，不得将包装破损、失效、霉变过期的不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。产品发放至使用部门。6.6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不洁净等。7.7.使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科及采购部门。管理办公室、药剂科及采购部门。8.8.一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处一次性使用无菌医疗用品用后，须统一收集、集中处置，禁止
19、重复使用和回流市场。置，禁止重复使用和回流市场。9.9.医院感染管理办公室须履行对一次性使用无菌医疗用医院感染管理办公室须履行对一次性使用无菌医疗用品的管理和回收处理的监督检查职责。品的管理和回收处理的监督检查职责。10.10.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历中。器材条形码应当贴在病历中。环境及消毒灭菌监测制度环境及消毒灭菌
20、监测制度 1.1.压力蒸汽灭菌压力蒸汽灭菌1.11.1工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。1.21.2化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。序灭菌时，直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。1.3 B-D1.3 B-D试验：每日一次。试验：每日一次。1.41.4生物监测：每周一次有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天生物监测：每周一次有植
21、入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。至少进行一次灭菌循环的生物监测。2.2.紫外线紫外线2.12.1日常监测：登记照射时间、使用人签名，每周一次擦拭记录日常监测：登记照射时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2.22.2强度监测：每半年一次强度监测：每半年一次。2.32.3监测仪器每年校正一次。监测仪器每年校正一次。3.3.消毒剂消毒剂3.13.1化学指示卡监测：化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。3.23.2生物监测：消毒剂每季度进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月生物监测：消毒剂每季度进行生物学监
22、测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。进行生物学监测，不得检出任何微生物。4.4.内窥镜内窥镜4.14.1各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。镜等）每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。4.24.2各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜膀胱镜 胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，胸腔镜等）活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。不得检出任何微生物。5.5.每月对入、出透析
23、器的透析液进行生物学监测。每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。6.6.污水、污物污水、污物6.16.1污水余氯每日污水余氯每日2 2次监测。次监测。6.26.2每季度进行一次粪大肠杆菌监测。每季度进行一次粪大肠杆菌监测。7.7.重点科室环境按要求进行监测。重点科室环境按要求进行监测。手卫生管理制度手卫生管理制度1.1.医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。2.2.手术室、产房、介入医学科、重症医学科、新生儿室、母婴室、血液净化手术室、产房、介入医学科、重症医学科、新生儿室、母婴室、血液净化科、烧伤病房、产房、介入医学科感染性疾病科、口腔科、消毒供应室
24、、检科、烧伤病房、产房、介入医学科感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科（细菌室）等重点部门必须采用非手触式水龙头开关；其它有条件的科验科（细菌室）等重点部门必须采用非手触式水龙头开关；其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。室也可以配备脚踏式水龙头。 3.3.洗手建议使用洗手液，如使用固体肥皂应保持干燥。洗手建议使用洗手液，如使用固体肥皂应保持干燥。4.4.应配备一次性干手纸或干手器等干手物品，手术室干手巾应每人一用，用应配备一次性干手纸或干手器等干手物品，手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。5.5.洗手
25、池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。6.6.洗手池边应配备洗手池边应配备“六步洗手图六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程说明图。备计时装置、洗手流程说明图。7.7.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。8.8.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。水洗手。9.9.当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。当手部没有肉眼
26、可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。10.10.下列情况应进行洗手与卫生手消毒：下列情况应进行洗手与卫生手消毒：10.110.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。10.210.2接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。排泄物、伤口敷料等之后。10.310.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。10.410.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、接触清洁、无
27、菌物品之前。10.510.5接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。10.610.6处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。11.11.当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。患者之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。12.12.外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原
28、则。手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。13.13.医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。围组织的清洁。14.14.摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。15.15.外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。洁指甲用品应每日清洁与消毒。16.16.手卫生合格标准：手卫
29、生合格标准：16.116.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm210cfu/cm216.216.2外科手消毒：监测的细菌菌落总数应外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm25cfu/cm2医务人员职业安全防护制度医务人员职业安全防护制度 1.1.医务人员职业安全防护措施应当遵循医务人员职业安全防护措施应当遵循标准预防标准预防原则，对所有患者的血液、原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取质时，必须采取防护措施防护措
30、施。2.2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。2.12.1医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.22.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。2
31、.32.3医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。护理操作时必须戴双层手套。3.3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后
32、的一次性针头重新套上针头套。的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5.5.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。免引起损伤。6.6.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到度降到400C400C以下再开箱，以防炸裂。以下再开箱，以防炸裂。7.7.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严
33、格执行。措施应按厂方说明书的要求严格执行。8.8.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上应及时用清水清内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上应及时用清水清洗。洗。医疗废物处置管理制度医疗废物处置管理制度1.1.认真贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录认真贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。等法律法规。2.2.科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。理工作，防止违反医疗废物管理条
34、例的行为发生。 3. 3.对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识理人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于的培训，培训不得少于2 2小时。小时。 4. 4.各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。 5. 5.使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，使用防渗漏、防遗撒的专用
35、运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。品。 6. 6.对回收处置的医疗废物进行登记，内容包括来源、种类、重对回收处置的医疗废物进行登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。 7. 7.禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程
36、中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 8.8.医疗废物不得露天存放。暂时贮存不可超过医疗废物不得露天存放。暂时贮存不可超过2 2天，并天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。设备应当定期消毒处理。 9. 9.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保医疗废物中病原体的培养基
37、、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。就地消毒。10.10.发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病或环境污发生医疗废物流失、泄露、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致患者提供染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致患者提供医疗救护和现场救护。上报医院感染管理办公室，由上医疗救护和现场救护。上报医院感染管理办公室，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。并向可能受到危害的单位和居民通报。医疗
38、废物管理责任制医疗废物管理责任制 为进一步落实为进一步落实医疗卫生机构医疗废物管理办法，规范医疗废物管理，有医疗卫生机构医疗废物管理办法，规范医疗废物管理，有效防止医疗废物对人体健康和环境产生危害，将责任落实到人，特制定本院效防止医疗废物对人体健康和环境产生危害，将责任落实到人，特制定本院医疗废物管理责任制。医疗废物管理责任制。 1. 1.院长为本院医疗废物管理的第一责任人，确保医疗废物的安全管理。院长为本院医疗废物管理的第一责任人，确保医疗废物的安全管理。 2. 2.后勤社会化管理办公室为本院医疗废物管理的直接责任科室，指定专后勤社会化管理办公室为本院医疗废物管理的直接责任科室，指定专人负责
39、医院医疗废物的收集和无害化处理。人负责医院医疗废物的收集和无害化处理。 3. 3.医院各科室实行医疗废物管理责任制，科主任、护士长为科室医疗废医院各科室实行医疗废物管理责任制，科主任、护士长为科室医疗废物管理第一责任人，对本科室产生的医疗废物按要求进行管理、处置，科室物管理第一责任人，对本科室产生的医疗废物按要求进行管理、处置，科室工作人员将治疗检查过程中产生的医疗废物按要求进行分类收集，定点放置，工作人员将治疗检查过程中产生的医疗废物按要求进行分类收集，定点放置，确保医疗废物不乱放、不混装、不流向社会。确保医疗废物不乱放、不混装、不流向社会。 4. 4.各科室产生的医疗废物由后勤社会化管理办
40、公室指派专人回收医疗废各科室产生的医疗废物由后勤社会化管理办公室指派专人回收医疗废物暂存处，并做好登记和签名。物暂存处，并做好登记和签名。 5. 5.院感办认真履行职责，对医疗废物管理工作提供指导，协同后勤社会院感办认真履行职责，对医疗废物管理工作提供指导，协同后勤社会化管理办公室检查、督导各科室对医疗废物处置全过程中各项工作的落实情化管理办公室检查、督导各科室对医疗废物处置全过程中各项工作的落实情况，牵头制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案，确保医疗废况，牵头制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案，确保医疗废物的安全管理。物的安全管理。 6. 6.各科室各级人员要认真按照医
41、疗机构医疗废物管理办法要求，认各科室各级人员要认真按照医疗机构医疗废物管理办法要求，认真履行职责，重视医疗废物的管理。医院对出现问题的科室、人员追究相关真履行职责，重视医疗废物的管理。医院对出现问题的科室、人员追究相关责任，严加处罚。责任，严加处罚。医疗废物监督控制管理制度医疗废物监督控制管理制度一、医疗废物分类收集工作制度一、医疗废物分类收集工作制度1.1.根据医疗废物分类目录，对医疗废物实行分类收集。根据医疗废物分类目录，对医疗废物实行分类收集。2.2.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于标有医疗废物警示标根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于标有医疗废物警示标识的黄色垃圾袋或容器内。识的黄
42、色垃圾袋或容器内。3.3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。废物不能混合收集。4.4.感染性废物要密闭运送，进行无害化处理。感染性废物要密闭运送，进行无害化处理。5.5.放射性医疗废物置红色垃圾袋，处理按国家有关规定、标准执放射性医疗废物置红色垃圾袋，处理按国家有关规定、标准执行。行。6.6.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理。体温计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理。7.7.传染病
43、病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装袋，并及时密封。装袋，并及时密封。8.8.放入垃圾袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损放入垃圾袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。伤性废物不得取出。9.9.使用后的各种针头、穿刺针、刀片等锐器，直接放入使用后的各种针头、穿刺针、刀片等锐器，直接放入利器盒内，密封后装入医疗垃圾袋，进行无害化处理。利器盒内，密封后装入医疗垃圾袋，进行无害化处理。二、医疗废物专人管理制度二、医疗废物专人管理制度1.1.医院成立医疗废物管理办公室，设在后勤社会化管理医院成立医疗废物管理办公室，
44、设在后勤社会化管理办公室。由后勤社会化管理办公室主任具体负责。办公室。由后勤社会化管理办公室主任具体负责。2.2.后勤社会化管理办公室指定专人负责医疗废物的回收后勤社会化管理办公室指定专人负责医疗废物的回收工作。工作。3.3.制定医疗废物管理责任制，将责任落实到人，层层把制定医疗废物管理责任制，将责任落实到人，层层把关，确保医疗废物的安全管理。关，确保医疗废物的安全管理。 三、医疗废物相关工作人员培训制度三、医疗废物相关工作人员培训制度1.1.院感办及医疗废物管理办公室定期组织对医疗废物相院感办及医疗废物管理办公室定期组织对医疗废物相关人员进行培训。关人员进行培训。2.2.培训范围：培训范围：
45、凡是工作中涉及到医疗废物的各种医护技工勤人员。凡是工作中涉及到医疗废物的各种医护技工勤人员。收集、运送、处理医疗废物的各种人员。收集、运送、处理医疗废物的各种人员。新上岗、更换人员及进修实习人员。新上岗、更换人员及进修实习人员。3.3.培训内容培训内容明确管理医疗废物的目的。明确管理医疗废物的目的。医疗废物的危害。医疗废物的危害。医疗废物的分类、包装收集、运送、处置。医疗废物的分类、包装收集、运送、处置。处理医疗废物时的个人防护措施。处理医疗废物时的个人防护措施。4.4.培训形式：培训形式：培训采取院科两级的形式进行，院级培训到科主任、护士长，科培训采取院科两级的形式进行，院级培训到科主任、护
46、士长，科级培训由主任、护士长组织进行。级培训由主任、护士长组织进行。四、医疗废物产生地点工作制度四、医疗废物产生地点工作制度1.1.各科室对产生的医疗废物严格按要求进行分类收集，感染性废各科室对产生的医疗废物严格按要求进行分类收集，感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不混合收集。物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不混合收集。2.2.使用后的各种针头、穿刺针、刀片等利器，直接放入利器盒内，使用后的各种针头、穿刺针、刀片等利器，直接放入利器盒内，密封后装入医疗垃圾袋，非利器性医疗废物放入医疗废物包装袋密封后装入医疗垃圾袋，非利器性医疗废物放入医疗废物包装袋内，进行无害化处理。内，进行
47、无害化处理。3.3.各种医疗废物定点放置，放置点设有明显医疗废物警示标识，各种医疗废物定点放置，放置点设有明显医疗废物警示标识，包装物按要求统一标有警示标识。包装物按要求统一标有警示标识。4.4.各种医疗废物每日由专人回收，做到日产日清。各种医疗废物每日由专人回收，做到日产日清。 被服管理制度被服管理制度1.1.洗衣房负责院内被服的供给、收集、发放、洗涤、清点、运送、洗衣房负责院内被服的供给、收集、发放、洗涤、清点、运送、周转等各项工作。周转等各项工作。2.2.各病区负责患者被服的发放使用。各病区负责患者被服的发放使用。3.3.护理部负责被服类各项管理流程的监督与指导。护理部负责被服类各项管理
48、流程的监督与指导。4.4.洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区。污染区包括被服收集、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区。污染区包括被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区及人员逆流往返。及人员逆流往返。5.5.病区管理：病区内一般患者衣被与有明显无人的患者衣被分别病区管理：病区内一般患者衣被与有明显无人的患者衣被分别放置。严禁污染被服存放于清洁区、走道、消防通道等区域。严放置。严禁污染被服存放于清洁区、走
49、道、消防通道等区域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。方可运出病区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。6.6.被服转运：车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的被服转运：车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接标志。收污车辆每日应使用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用1000mg/L1000mg/L有效氯擦拭消毒
50、，待干后方可使用。有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。消毒隔离制度消毒隔离制度1. .严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。用过的品必须灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应采取先清洗干净医疗器材和物品，应采取先清洗干净再消毒或灭菌的方法。感再消毒或灭菌的方法。感染患者用后的医疗用品应采取先消毒染患者用后的医疗用品应采取先消毒再清洗干净再清洗干净再消毒或灭再消毒或灭菌的方法。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。菌的方法。所有医疗器械在检修前应先
