1、活动单位：武汉亚洲心脏病医院药学部 Energy活动时间： 2014年12月-2015年10月 医院概况 1999年11月11日成立的国内首家非国有、非营利性心脏专科医院 开设床位750张，是华中地区最大的心脏病专科医院 1999年至今，共接待来自全国31个省、市200余万名心脏病患者 近15年手术量：心脏外科手术4.3万例，连续10年位居全国前3位 心脏介入手术13万例，连续10年位居全国前10位 介入中心手术室重症监护室药学部引入QCC全面开展 突破现状持续改善不断创新 跨部门跨学科2013年2014-15年2016年药学部聚能圈成长前期活动成果聚能圈第2期改善成效维持情况第2期降低住院药
2、房内部药品调配差错率聚能圈第1期改善成效维持情况第1期缩短门诊药房取药等候时间“Energy ”代表我们是一个年轻、充满活力的团队。 “七彩的圆环” 代表我们齐心协力，团结一致，形成亮丽光环，释放出巨大的能量“心”代表我们是心脏专科医院，代表我们有颗仁爱之心，奉献之心和互助之心圈徽寓意聚能圈Energy圈的组成序号姓名性别学历组内职务职称QC任务1陈*女本科辅导员主任药师监督管理2林*男本科圈长主管药师组织活动、分配任务3李*女硕士统计员药师数据收集、原因分析4熊*女硕士组员主管药师资料汇总、成果发布5张*女硕士组员主管药师原因分析、对策制定6曾*女本科组员主管药师原因分析、对策制定7余*男硕
3、士组员主管药师对策实施、效果评价8王*女本科组员主管药师效果评价、继续改进QCC活动步骤1. 主题选定 2.目标设定3.现状把握 4.活动计划与拟定5. 要因分析6. 对策拟定7. 对策实施与检讨8. 效果确认9. 标准化10. 检讨与展望亦可如此调整沒有效果時PLAN计划DO执行CHECK检查ACTION修正1.主题选定武汉亚洲心脏病医院聚能圈主题评价表主要评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分序号选定规范门诊抗菌药物使用合理率3.433.5742.5713.574缩短门诊患者取药等候时间4.564.2753.5617.392降低门诊处方不合理率54.585418.581减少门诊处方发药差错
4、率4.14453.1416.283评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行明年再说无法胜任3偶尔告知可行半年后再说尚能胜任5常常提醒高度可行分秒必争能胜任备注：1、在“选定”栏中标记最高得分； 2、若有两个或以上的主题最高得分相同时，可挑出并进行第二轮评分。u衡量指标： 处方不合理率 = 100%u处方：指由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 u不合理处方：包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方 名词定义及衡量指标参考文献：1 刘庭芳，刘勇. 中国医院品管圈操作手册M. 北京：人民卫生出 版社，2012 ：12
5、.2 田旭，孙丽蕊，张红梅，等. 品管圈活动在提高我院门诊处方合格率中的应用J. 中国药房，2013，24(25)：2344-2346.3 处方管理办法卫生部令2007 53号4医院处方点评管理规范(试行)卫医管发2010 28号不合理处方总张数同期抽样门急诊处方总张数 促进合理用药，保障用药安全选题背景处方管理办法 处方应当遵循安全、有效、经济的原则；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用三级心血管病医院评审标准实施细则 处方书写规范、完整，定期对处方质量进行检查，不合理处方1%医院处方点评管理规范（试行） 提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全；对处方书写的规范性及适宜性进
6、行评价选题理由 我院2014年全年就诊开处方人次31万，人均使用药品品种数3.7种，提高门诊处方质量，降低门诊处方不合理率，促进合理用药，保障患者用药安全。新闻报道选题意义 保证用药安全 提高服务质量 提高满意度患者 提高工作效率 增强创新能力 迎接等级评审团队 增强口碑传播 树立优质形象 提高医院竞争力医院2.小组活动计划甘特图PDCA40%20%30%10%3.现状把握-查检表时间2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月例数累计例数百分比（%）累积百分比（%）用法用量不合理18121313565653.3353.33抗菌药物使用不合理10766298527.6280.95
7、诊断问题21339948.5789.52联合用药221161005.7195.24二类精神药品超量111151054.76100不合理处方张数33232425105抽查总张数12401200124012004880不合理率2.66%1.93%1.95%2.09%2.20%平均不合理率 2.20%2014年12月-2015年3月不合理处方类型调查表改善前柏拉图（三）改善前柏拉图（三）改善前柏拉图 造成门诊处方不合理率过高的主要原因为用法用量错误和抗菌药物使用不合理，两个因素累积百分比达到80.95%4.目标设定-三级心血管病医院评审标准2.2%1.0%u主要因素为可控因素，通过规范流程、利用信息
8、化手段等方法， 实现或超越1%的目标值。 即：105*(1-1*80.65%*N)/4880=0.01 N=66.36% 只要解决主要因素的66.36%，就能将门诊处方不合理率从2.2%降到1%患者挂号医生开处方患者缴费药师审方合理处方药品调配不合理处方5.原因分析-工作流程图发药为什么门诊处方不合理率未达标？医生不熟悉法规要求不熟悉药物用法工作状态怕投诉节奏快工作量大药师发药节奏快怕麻烦沟通少患者要求多开药慢性病家住的远药品数量管控易制毒药品麻醉药品高危药品溶媒浓度太高品种选择不当无溶媒用法用量超单次最大剂量超日最大剂量用药频率不当信息系统越级使用抗菌药物特殊级抗菌药物使用处方点评结果无专人
9、负责夸科室沟通未及时反馈诊断诊断不全无诊断监管不合理处方未公示奖惩制度未执行取药环境过道拥堵取药等候区狭窄门诊环境嘈杂高峰时段患者人数太多候诊秩序无专人引导排号叫号便捷候诊区面积太小人物环法5.鱼骨图原因分析评分（影响性：高5分，一般3分，低1分）项目陈* 林* 张* 李*熊*曾* 余* 王*陈* 汪*总分人员医生不熟悉药物用法31131311111.6不熟悉法律法规要求33535355354医生工作量大13113113111.6药师工作节奏快未审方13313111311.8药品理论知识掌握不好33111313111.8患者患者慢性病多开药11111111331.4患者家住得远13111113
10、331.8药品用法用量超剂量使用55351553554.2用药频率输入有误33111113332溶媒品种选择不当11111133111.4无溶媒13311131111.6配置溶度太高11131131131.6药品数量管控高危药品11111513311.8易制毒药品13113113311.8麻精药品13111111111.2行政点评结果未及时反馈55533155354无专人负责跨科室沟通33133313132.4监管不力不合理处方未进行公示31113331152.2奖惩制度未执行35531535554电脑系统抗菌药物越权使用35535555554.6特殊级抗菌药物使用33353311332.8药
11、品相互作用未警示35531113312.6环境就诊环境门诊就诊环境嘈杂55333553333.8就诊区域面积太小31131313111.8患者穿插咨询问题13333313112.2取药环境高峰期人数较多11111111111窗口玻璃不利正常沟通31113131131.85.要因选定根据80/20法则选定6项要因：1.不熟悉法律法规2.超剂量使用3.奖惩制度未执行4.未及时反馈5.抗菌药物越权使用6.门诊就诊环境嘈杂真因确认1：不熟悉法律法规要求确认内容：2015.1.13考核医生对处方管理相关法律法规掌握程度确认标准：1.医生接受培训时间2小时/季度 2.医生法律法规知识考评85分确认结果：真
12、因姓名黄*董*李*余*李*李*谢*危*周*胡*平均培训时间（小时/季度）1.51.82.21.61.51.51.82.01.71.91.75考评得分7870898565848084899181.5真因确认2：药品超剂量使用 确认内容：1.抽查2015.1.11-2015.1.15门诊超剂量使用处方占比 2.现场确认系统对药品用法用量管控情况 确认标准：1.超剂量使用不合理处方/所有不合理处方80%项目知晓率检查地点是否有处方点评100%门诊处方点评内容60%门诊不合理处方范畴80%门诊不合理处方排名0%门诊点评结果反馈40%门诊确认结果：真因真因确认5：抗菌药物越权使用确认内容：1.抽查201
13、4年12月-2015年3月抗菌药物越权使用不合理处方占比 2.2015.1.30现场确认系统对抗菌药物的使用监管情况确认标准：1.门诊不能开具特殊级别抗菌药物 2.医生不得越级开具抗菌药物门诊可以开具特殊级抗菌药物，主治医生可以越级开具抗菌药物。项目不合理数占比越级使用1034.5%门诊开具特殊级抗菌药物620.7%用法用量不合理517.2%无适应症413.8%配伍禁忌26.9%确认结果：真因真因确认6 :门诊就诊环境嘈杂 确认内容：现场调查门诊就诊环境是否嘈杂 确认标准：就诊环境整洁有序 15号诊室16号诊室17号诊室18号诊室19号诊室诊室内人数1人2人1人1人1人候诊区等候就诊人数5人6
14、人4人5人7人秩序是否良好良好良好良好良好良好诊室是否安静安静安静安静较安静安静候诊区是否安静是是是是是确认结果：非真因1.不熟悉法律法规2.药品超剂量使用3.抗菌药物 越权使用4.处方点评未及时反馈真因确认武汉亚洲心脏病医院 聚能 圈对策拟定评分表问题点What真因Why对策编号对策方案How评价总分是否采纳实施时间When实施地点Where负责人Who可行性经济性效益性医生法律法规不熟悉医生培训不足对策一医生进行法律法规培训45312是2015.01门诊余*邀请外院专家来我院讲课33511是2015.01门诊李*定期考核44513是2015.1-12门诊王*药品用法用量不合理信息系统管控不
15、足对策二维护药品字典用法用量55515是2015.02信息部林*限制每日最大剂量54514是2015.02信息部林*处方权限无信息系统监管限定特殊抗菌药品使用区域54413是2015.03信息部余*处方权限与职称挂钩54413是2015.03信息部余*处方点评结果未及时反馈与医生沟通不足对策三用邮件告知医生处方点评结果55313是2015.03药房王*内网公告栏公布55313是2015.03药房王*对每条对策从可行性、经济性、效益性三个方面进行评分：差1分；一般3分；佳5分。6.对策拟定对策一对策名称对门诊医生加强法律法规培训要因医生不熟悉处方管理法律法规改善前：1.门诊医生每季度接受法律法规
16、培训时间 不达标。2.门诊医生处方管理法律法规考核不合格。对策内容：1. 对新入职医生定期进行培训。2. 门诊医生定期考核 。 对策实施：1. 由专职的临床药师对新入职医生进行法律法规培训。2. 每年邀请外院专家来我院讲课。负责人：余*实施时间：2015.04 -2015.06 对策处置：1. 经效果确认为有效对策。2. 将法律法规培训纳入新入职医生培训课程表中，定期考核医生掌握情况。 对策效果确认： 培训后，医生对法律法规掌握程度明显提高。PDAC707580859095100培训前培训后7.对策实施与检讨定期进行培训定期进行培训考核分数81.597对策二对策名称通过信息化手段对医生开处方进
17、行管控真因1.药品超剂量使用2.抗菌药物越权使用改善前：1. 超剂量处方系统无管控，占不合理处方比例50%。2. 门诊可开具特殊级抗菌药物，医生可在系统中越级开具处方。对策内容：通过信息化手段进行管控。对策实施：1.和信息部合作，在信息系统中对药品字典进行维护，对药品最大剂量、固定频率及抗菌药物权限进行设置。 负责人：林* 实施时间：2015.04-2015.06对策处置：1. 经效果确认为有效对策。 2.对新申购药品及时更新和维护药品字典。3.梳理全院医生职称情况，与抗菌药物分级管理目录并及时更新。 对策效果确认： 实施后，超剂量处方占比及抗菌药物使用不合理率显著下降。 7.对策实施与检讨P
18、DAC0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%超剂量处方占比抗菌药物不合理使用率改进前改进后56.64%26%0.16%0%限定药品日最大剂量固定药品频率超过药品最大日剂量，不能保存处方提示！药品用法用量系统管控不同级别医生只能开具相应级别抗菌药物抗菌药物越权使用系统管控对策三对策名称加强与门诊医生的沟通和反馈要因处方点评结果未及时反馈给责任医生改善前： 开具不合理处方的责任医生对每月处方点评结果不清楚，未及时得到反馈。对策内容： 每月将处方点评结果公布，并以文件形式发送给责任医生。 对策实施：1. 将处方点评结果用内网邮件形式发到每位门诊大夫邮箱。2
19、. 在内网公共信息平台上公布每月不合理处方情况。 负责人：王* 实施时间：2015.05对策处置：1. 经效果确认为有效对策。2.在内网公共信息平台上设置处方点评版块，每月上传处方点评报告。 对策效果确认： 实施后，排名前5名的责任医生开具不合理处方数明显下降。PDAC7.对策实施与检讨处方点评版块处方点评版块05101520改善前改善后开具不合理处方例数1758.效果确认 2015年5月-8月门诊处方不合理率检查时间用法用量错误抗菌药物使用诊断问题联合用药 二精药品超量合计处方总数不合理率（%）5月03211712400.56 6月02211612000.50 7月02221712400.5
20、6 8月02212712000.58 合计098552748800.55 0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前目标值改善后0.55%1%2.2%改善后达到甚至超过目标值8.效果确认（0.55-2.20）/(1-2.20)*100% =137.5%目标达成率：(2.20-0.55)/2.20*100%=75%改进率：改善前改善后8.效果确认有形成果根据医院医保办公室的医保扣款数据，改善前2015年1月医保扣款4.2万元，改善后6月份扣款为0 元，为医院减少不合理用药扣款。n经济效益 根据武汉市医保中心医保扣款的回馈数据，改善前2015年1月-5月医保合计扣款8.8万
21、元，改善后6月份至今扣款持续为0 元，为医院减少不合理用药扣款。药品用法用量扣款金额（元）药品用法用量扣款金额（元）2015年1-12月份重症医保不合理处方药品用法用量扣款情况0500010000150002000025000300003500040000450001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 11月 12月423791116010213111600000000135288.效果确认有形成果n扩大学术影响力 2015.03.20 举办全国性学术活动-全国非公立医院合理用药研讨会2015.09.12 举办省级继教项目-信息化建设在医院合理用药中的应用n扩大学术影响力 8.效果确认有
22、形成果 我院药学部作为湖北省唯一一家非公立医院连续三年（2014-2016年）在全国医院药学学术年会上做报告，分享信息化建设和合理化用药经验8.效果确认无形成果编号评价项目改善前改善后成长趋势合计平均合计平均1解决问题能力303.75384.752责任心344.25384.753沟通协调能力263.25303.754自信心344.25364.55团队凝聚力283.5344.256积极性263.253247品管手法243344.258和谐度222.75324备注，由每名圈员打分，每项采用5，3，1打分9. 标准化一 ：将药品法律法规培训纳入药事管理制度9.标准化二：完善信息系统中药品字典维护内容
23、9.标准化三：将点评反馈操作规程纳入处方点评制度活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定一切以患者为中心，服务患者的理念放在首位，切合实际，效果显著进一步加强创新能力活动计划基本能按预定计划进行各项工作希望下次能根据圈员特点安排工作现状把握解析发药流程，抓住重点突破收集数据的积极性需进一步提高目标拟定目标符合本圈实际情况，目标值适中全员共同努力实现目标解析对不合理环节进行仔细分析，实施可行的对策加强对品管工具的学习和运用对策拟定群策群力，实行多项对策，多部门合作应拓展思维，整体规划，改善工作流程对策实施与检讨能把握实施要点，利用信息化手段改进工作对策实施要及时效果确认实施期间能主动收集数据，并有数据了解改善成效，目标达成巩固现有有效成果，持续改进标准化标准化的模式运用到工作中，使工作规范化进一步加强与信息部的合作圈员运作情况提高全员间的沟通协调、解决问题的能力，增加了自信心充分调动圈员积极性残留问题药品相互作用问题下一步工作提高住院患者抗菌药物合理使用率10.检讨与展望感谢聆听
