1、重点环节、重点部位医院感染预防与控制由持续发酵的最新两起医院感染事件说起 检察机关提前介入浙江山东2起血液感染医疗事故案 通报认定主要直接原因：违规操作；检察机关介入意味：涉嫌犯罪 从标准的角度审视两起事件 启示1：标准，或许就是划定合规与违规，违规与犯罪的界线 启示2：标准，是用来做的而不是用来看的，贯标比制标更关键 启示3：标准，并不只是关注专业性和技术性问题，也不因为简单就 意识着易行，日常工作中高频重复且执行简单的事务也许蕴藏着更高更在的风险和隐患！ 执行标准之难，不在于难做，而在于难以持之以恒！2一、重点环节 重点部位医院感染预防与控制内容提要二、软式内镜清洗与消毒 3 安全注射安全
2、注射123重点环节、重点部位医院感染预防与控制4导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染的的预防与控制措施预防与控制措施 呼吸机相关肺炎的预防与控制措施呼吸机相关肺炎的预防与控制措施导管相关血流感染的预防与控制措施导管相关血流感染的预防与控制措施4重点环节安全注射56安全注射三要素 一是对接受注射者无害 二是对实施注射者无危险 三是注射后物品（废弃物）不对社会带来危害7进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动基本要点严禁使用过的针头及注射器再次抽取药液 严禁在非清洁区域进行注射准备等工作 严格执行注射器“一人一针一管一用”安全注射基本要点8抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体
3、须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用基本要点盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用肌肉、皮下及静脉注射等皮肤消毒方法：以注射或穿剌部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦2次，消毒面积5cm5cm，作用时间2分钟安全注射基本要点9一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天（注意：注明开启时间）基本要点药品保存应遵循厂家建议，不得保存在于患者密切接触区域；疑有污染时应立即停止使用并按要求处置10l 卫计委“安全注射”的三年国家行动计划 （讨论稿）除确无条件的边远地区外，全国各级各类
4、医疗机构均除确无条件的边远地区外，全国各级各类医疗机构均 杜绝复用注射器具杜绝复用注射器具；确无条件使用一次性注射器具的；确无条件使用一次性注射器具的 边远地区，由省级质控中心评估后列出清单。边远地区，由省级质控中心评估后列出清单。l 主要存在问题：玻璃注射器清洗不到位，没有去除热源处理。下排气小型压力锅灭菌，监测不到位。用蒸锅或家用压力锅消毒，达不到灭菌效果。11重点部位三管监测12一、呼吸机相关肺炎预防与控制措施13 定义：是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）核心预防控制措施：无创通气床头抬高、口腔卫生每日评估、尽早拨管呼吸机相关肺炎14
5、1、口腔护理或冲洗，每26h一次 2、无禁忌，床头抬高3045； 3、鼓励术后早期下床活动，指导患 者正确排痰； 4、保持气管插管气囊压力在2530cmH2O，无漏气； 5、控制血糖在正常水平，减少或停用预防应激性溃疡的药物； 6、不常规采用选择性消化道脱污染； 7、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复；8、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。如要插管，尽量使用经口气管插管；9、严格遵循无菌操作原则，严格执行手卫生10、每周更换螺纹管及湿化器，每天更换湿化水（无菌水），正确进行呼吸机及相关配件的消毒；11、每日评估是否停用镇静剂和是否撤机和拔管。呼吸机相关肺炎的预防与控制措施15二、
6、导管相关血流感染预防与控制措施16 定义定义：患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。导管相关血流感染导管相关血流感染171.严格执行无菌技术操作规程，严格执行无菌技术操作规程，铺大无菌单（巾）铺大无菌单（巾）2.洗手戴帽子、口罩、无菌手套，洗手戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣穿无菌手术衣3.置管使用的医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平置管使用的医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平4.选择合适的穿刺点，首选锁骨下静脉选择合适的穿刺点，首选锁骨下静脉5.皮肤消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒皮肤消毒：自穿刺点由内向外以同心圆
7、方式消毒，消毒范围应当符合置管要求范围应当符合置管要求6.携带或有感染疾病的医务人员不应当参加手术携带或有感染疾病的医务人员不应当参加手术2.1 中心静脉导管置管时的感染预防措施181.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料：定期更换置管穿刺点覆盖的敷料：无菌纱布为无菌纱布为1 1次次/2/2天，天，无菌透明敷料为无菌透明敷料为1-21-2次次/ /周，周，如果纱布或敷料出现潮湿、如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换松动、可见污染时应当立即更换3. 严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范4.保持导管连接端口的清
8、洁，注射药物前，应进行消毒保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应进行消毒5.告知置管患者注意保护导管告知置管患者注意保护导管2.2 中心静脉导管置管后的感染预防措施197.严格保证输注液体的无菌严格保证输注液体的无菌8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在在4848小时内尽快拔除导管小时内尽快拔除导管9.怀疑感染时及时拔管，必要时行导管尖端的微生物培养怀疑感染时及时拔管，必要时行导管尖端的微生物培养10.每日评估，尽早拔管每日评估，尽早拔管11.不宜常规更换导管不宜常规更换导管2.2 中心静脉导管置管后的感染预防措施6.及时更换输液
9、管路，常规用生理盐水或肝素盐水冲管及时更换输液管路，常规用生理盐水或肝素盐水冲管；20三、导尿管相关尿路感染预防与控制措施21 定义：定义：患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h h内发生的尿路感染。导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染224.4.留置导尿管的患者采用密闭式引流装置留置导尿管的患者采用密闭式引流装置4.1、导尿管、导尿管置管前置管前的感染预防措施的感染预防措施 5. 5.告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项1.1.严格掌握留置导尿管的适应征严格掌握留置导尿管的适应征2.2.仔细检查无菌导尿包，无过期、无潮湿、无
10、破损等仔细检查无菌导尿包，无过期、无潮湿、无破损等 3. 3.选择合适大小、材质的导尿管选择合适大小、材质的导尿管23落实手卫生落实手卫生操作时操作时严格遵循无菌操作技术原则严格遵循无菌操作技术原则，动作轻柔，动作轻柔正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障充分消毒尿道口充分消毒尿道口及周围皮肤粘膜及周围皮肤粘膜导尿管插入深度适宜导尿管插入深度适宜，向水囊注无菌水，向水囊注无菌水1015ML1015ML，并固定稳妥。并固定稳妥。置尿管被污染应当重新更换尿管置尿管被污染应当重新更换尿管4.2、导尿管、导尿管置管置管时时的感染预防措施的感染预防措施24 妥善固定尿管妥善固定
11、尿管，集尿袋低于患者膀胱水平，尿袋不拖地，集尿袋低于患者膀胱水平，尿袋不拖地1保持尿液引流装置密闭、通畅和完整保持尿液引流装置密闭、通畅和完整使用个人专用的收集容器，及时清空集尿袋中尿液使用个人专用的收集容器，及时清空集尿袋中尿液正确留取尿标本进行微生物病原学检测正确留取尿标本进行微生物病原学检测不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注4.3、导尿管、导尿管置管置管后后的感染预防措施的感染预防措施234525 应当保持尿道口清洁应当保持尿道口清洁，每日清洁尿道口，每日清洁尿道口6患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护患者沐浴或擦身时应
12、注意对导管的保护不频繁更换导尿管，若有阻塞、脱出或尿路感染时，及时更换不频繁更换导尿管，若有阻塞、脱出或尿路感染时，及时更换每日评估，尽早拔管每日评估，尽早拔管；拔除导尿管时应训练膀胱功能拔除导尿管时应训练膀胱功能严格执行手卫生严格执行手卫生4.3、导尿管、导尿管置管置管后后的感染预防措施的感染预防措施7891026内镜室医院感染预防与控制27名称：软式内镜清洗消毒技术规范类别:中华人民共和国卫生行业标准编号：WS 507-2016单位：国家卫生和计划生育委员会发布：2016-12-27实施：2017-06-0128规范引用文件 GB 5749 生活引用水卫生标准 GB 15982 医院消毒卫
13、生标准 GB 28234 酸性氧化电位水生成器安全与卫生标准 GB 30689 内镜自动清洗消毒机卫生要求 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范29建筑布局建筑布局123内镜室医院感染预防与控制措施4清洗消毒管理清洗消毒管理设施配备设施配备人员管理人员管理5质量控制质量控制30一、建筑布局 要求分区明确、布局合理，设办公区、候诊室、 诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏库（柜）等 布局合理是降低医院内交叉感染的重要环节！31一、建筑布局设诊疗间（面积不少于20m2）设专用清洗消毒间（便于操作，通风良好）32一、建筑布局 有条件
14、设储镜间、柜（有消毒设施）33 1、按照工作需要配备相应 内镜及清洗消毒设备内镜及附件配备内镜及附件配备: :其数量与医院规模及接诊病人数相适应其数量与医院规模及接诊病人数相适应诊疗室：诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、诊疗车等诊疗室：诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、诊疗车等应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头应配备个人防护用品应配备个人防护用品二、设施配备34 2、 清洗消毒室水：应有自来水、纯化水、无菌水专用流水清洗消毒槽、全管道灌流器、压力水枪、气枪、各种内镜专用刷、超声清洗器、计时器、通风设施等。应配备清洗剂、润滑剂、消毒剂、干燥剂等宜配备内镜自动
15、清洗消毒机（符合GB30689的规定）二、设施配备35 3、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备 必须符合消毒管理办法要求。目前常用消毒剂：目前常用消毒剂：戌二醛（戌二醛（2%2%） 邻苯二甲醛（邻苯二甲醛（0.55%0.55%） 酸性氧化电位水酸性氧化电位水二、设施配备36 培训内容 内镜的构造 及保养知识标准预防原则与方法清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法医院感染预防与控制的相关知识三、人员管理 内镜及附件清洗消毒、灭菌的知识与技能 职业防护知识37 清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品1室内消毒剂浓度不能超标（通风一定要良好）2对员工要定期体检3 3有条件的医院接种疫苗4 4标准预防
16、5三、人员管理重视个人防护38 配备手卫生设施（洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液） 遵守手卫生指征（除手卫生五大时刻外，接触污染内镜、弯盘、口圈后，取拿消毒后内镜洗手、戴手套）三、人员管理加强手卫生39洗消原则进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌凡进入人体消化道与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜，应当进行高水平消毒凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌四、清洗消毒管理40洗消原则医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消 毒设备，必须符合消毒管理办法的规定禁止使用非流动水对内镜进行清洗内镜及附件的清洗、消毒
17、或者灭菌时间应当使 用计时器控制。四、清洗消毒管理41四、清洗消毒管理软式内镜清洗消毒流程42内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次使用。擦拭用品应一次使用。反复送气与送水至少反复送气与送水至少10s10s将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；放入运送容器，送到清洗消消毒室。放入运送容器，送到清洗消消毒室
18、。盖好盖好内镜防水盖内镜防水盖1、预处理、预处理 43床旁预处理床旁预处理 442、测漏 测漏要求： 1）宜每次清洗前测漏，如发现渗漏，应及时报修送检 2）条件不允许，应至少每天测漏一次测漏器测漏器45在清洗槽内配制清洗液，将内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中3、清 洗 用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部。擦拭布应一用一更换连接全管道灌流器，将各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说 明书 刷洗所有管道，刷洗时应两 头见刷头，并洗净刷头上的 污物；刷洗至无可见污染物46刷洗按钮和阀门，适合超声清洗的按钮和阀门应按厂家的使用说明进行超声清洗3、清 洗 每清洗1条内镜后清洗液应更换。以
19、上为清洗过程的所有步骤，完成后进入下一步漂洗 将清洗刷清洗干净， 高水平消毒后备用。47用动力泵或压力水枪冲洗内镜各管道至无清洗液残留用流动水冲洗内镜外表面、按钮和阀门用动力泵或压力气枪向管道充气至少30S，去除管道内的水份擦拭布擦干内镜，擦拭布一用一换4、漂 洗 48常用 消毒剂： 0.55%邻苯二甲醛 2%碱性戊二醛 电离子酸化水常规消毒时间 ： 消化道内镜：邻苯二甲醛 5分钟 2%戊二醛不少于10分钟 支气管镜： 邻苯二甲醛 5分钟 2%的戊二醛不少于20分钟5、消 毒49特殊感染者使用后的内镜浸泡 2%戊二醛不少于45分钟当日不再继续使用内镜消毒时间30分钟 （2%碱性戊二醛） 当日首
20、次使用内镜 消毒时间20分钟（2%碱性戊二醛 ） 酸化水常规消毒时间 流动灌流消毒35分钟 注意 ：进入消毒水槽取出内镜时必须更换手套，向各管 道至少充气30S，去除管道内的消毒液5、消 毒506、终末漂洗 用动力泵或压力水枪向各管腔注入纯化水或无菌水，冲洗内镜各管道至少2分钟，去除残留消毒液 纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门51 a用75%95%酒精灌注所有管道 内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的干燥台，无菌巾每4小时更换一次压力气枪向所有管道充气至少30S，用无菌擦拭布干燥内镜、按钮和阀门安装按钮和阀门 7、干燥 bcd52注 意 必须对所有的内镜进行人工编号、做好清洗消毒登记内镜
21、清洗 消毒登记53全自动洗消机的应用优点：节省人力 减少消毒液的暴露 流程质量可控注意：进行机洗前必须进行 手工预清洗54 符合国家卫生部规范标准 掌握洗消机基本性能 自动加温控制调节系统 具备测漏系统 具有自洁消毒功能 不同消毒机耗材不同 故障的排除 酶必须加足量 不同消毒液的兼容全自动洗消机的选择与注意事项55使用中消毒液监测1.内镜消毒质量监测手卫生质量监测环境消毒质量监测五、质量控制2.3.4.56 浓度监测重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。1、消毒液监测染菌量监测每季度监测一次，使用中消毒液细
22、菌总数应小于100 cfu/ ml，不得检出致病菌一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测57 监测频率每季度监测一次，每次按25%的比例抽检，内镜数量5条，每次全部监测；多于5 条，每次监测数量应至少5 条2、内镜消毒质量监测合格标准消毒后的内镜合格标准为细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌生长当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病微生物检测，方法应遵循GB15982的规定。58 手卫生每季度对医务人员手消毒效果进行监测，监测结果应 10cfu/cm23、手卫生与环境消毒质量监测环境 每季度对诊疗室、清洗消毒室的物表进行监测，结果应 10cfu/c
23、m259六、基层医院内镜清洗消毒常见问题 重视程度不够设施、设备、人力投入不足 内镜供需矛盾突出内镜数量与接诊病人数之间不相适应 基础设施差环境狭小，上下消化道检查室混用，人员少，无定 时器，无干燥设备，无超声清洗机 清洗消毒不规范任意省略或缩短清洗、消毒流程 职业防护差防护用品配备不足，依从性较差 手卫生执行不够设施、执行力60七、重点问题解读61 新规范新要求手工清洗流程的调整个人防护测漏残留液体去除和干燥不同系统内镜“分开”问题终末漂洗用水621、个人防护63诊疗操作时64诊疗操作时65内窥镜清洗消毒时戴眼镜口罩保护衣手套帽子工作服662、不同系统内镜“分开”问题672004版规范第八条
24、规定：不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行。不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。683、手工清洗流程的调整694、测漏 早期发现内镜破损的唯一办法就是每次清洗前进行测漏 国内对测漏的忽视是导致内镜寿命大大降低的重要因素；同时，内镜内腔破损也是消毒失败的重要因素之一，必须强调测漏。 而鉴于国内大多数医院患者数量大，内镜数量相对较少，周转快，每次使用后即测漏可操作性差，因此规定： 1）宜每次清洗前测漏，如发现渗漏，应及时报修送检 2）条件不允许，应至少每天测漏一次705、终末漂洗用水 清洗消毒室应有自来水，纯化水，无菌水 自来水
25、水质应符合GB5749的规定（100CFU/mL） 终末漂洗用水应使用纯化水，纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数10CFU/100mL（0.1CFU/mL）；生产纯化水所使用的滤膜孔径应0.2um，并定期更换。 无菌水为经过灭菌工艺处理水。 必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。关注菌落数不能直接使用自来水作为终末漂洗用水716、残留液体去除和干燥 为保证漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的良好效果，本规范强调： 在每一步处理后，均应使用压力气枪将残留液体去除 终末漂洗后应使用乙醇或异丙醇灌注各个管腔，然后用压力气枪进行彻底干燥，同时强化消毒效果72知行合一，知法规，守规章，防事故，保健康！行动起来73感谢聆听！
