1、超声引导下神经阻滞超声引导下神经阻滞1开展神经阻滞的意义开展神经阻滞的意义对病人全身病理生理影响小对病人全身病理生理影响小完善的镇痛效果完善的镇痛效果减少术后并发症减少术后并发症减少阿片药物副作用减少阿片药物副作用改善术后恢复质量改善术后恢复质量节约医疗费用节约医疗费用2提高成功率和麻醉效果提高成功率和麻醉效果提高安全性提高安全性减少局麻药用量减少局麻药用量缩短起效时间缩短起效时间延长阻滞时间延长阻滞时间提高病人满意度提高病人满意度适应范围更广适应范围更广准确准确超声引导下神经阻滞优点超声引导下神经阻滞优点3必备知识常用的超声探头线阵探头 （高频） 表浅的神经，不超过6cm -颈丛神经、臂丛神
2、经、股神经、闭孔神经 -坐骨神经(臀下入路、腘窝入路) -胸椎旁神经阻滞等分辨率高 -声束宽度约为普通银行卡厚度凸阵探头 (低频） 深层的神经 -腰丛、骶丛神经 -坐骨神经（经典入路、转子间入路、前路） -胸椎旁阻滞扫描范围广，分辨率低4必备知识四个操作手法P (pressure,加压) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin.A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the ne
3、rve.R (rotation,旋转) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both directions5必备知识外周神经显微解剖图1.神经外膜2.神经束膜3.神经内膜4.神经纤维束5.基质215346超声引导注射技巧神经外膜外注射 -理想位置神经外膜内，神经束膜外 -损伤神经几率较低 -深部组织、老年人等超声不能避免 -盲探时代主要注射部位 -神经刺激仪注射几率较高神经束膜内注药 -绝对禁止 阻力高？无限的接近神经注射部位沿神经切线方向 -注入
4、少量药物，看药液扩散 -建立液体空间，调整进针方向平面外技术 -可以注入生理盐水，判断针头位置避免同一神经通路二次损伤7 临床常用神经阻滞经验分享下肢部分上肢部分颈丛神经臂丛神经 -肌间沟入路 -锁骨上入路 -肋锁间隙入路 -腋窝入路肌皮神经肋间臂神经肘部神经股外侧皮神经股神经隐神经闭孔神经坐骨神经 -臀下入路 -腘窝入路 -前路8910上肢部分颈丛阻滞胸锁乳突肌中点外侧，C4N根水平注药观察药液包绕情况膈N主要来源于C4，深丛阻滞注意5ml局麻药即可11颈浅丛阻滞颈浅丛阻滞12臂丛神经阻滞-肌间沟入路先找锁骨上N，头侧滑行寻找侧卧位，永远避免从内侧穿刺，损伤颈A/VC5-6神经干与中斜角肌之
5、间注入麻药，降低膈N阻滞概率注药观察药液包绕情况，适当调整C7 C8难、T1无法阻滞13肌间沟臂丛神经阻滞肌间沟臂丛神经阻滞采用短轴平面内技术采用短轴平面内技术在超声探头的外侧部位皮肤在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进处穿刺，经中斜角肌推进先深后浅，注射局部麻醉药先深后浅，注射局部麻醉药10-15 ml10-15 ml，可观察到局部麻醉，可观察到局部麻醉药的扩散药的扩散14臂丛神经阻滞-锁骨上入路臂丛中的腰麻？打外围，绕神经显肋骨，避胸膜15 采用短轴平面内技术，从探头采用短轴平面内技术，从探头外侧穿刺外侧穿刺 始终保持针与探头共面，使穿始终保持针与探头共面，使穿刺针始终暴露在超声
6、图像之中刺针始终暴露在超声图像之中 针尖深度不能超过第一肋水平针尖深度不能超过第一肋水平 针尖接近神经表面时注射局麻针尖接近神经表面时注射局麻药，围绕神经扩散即可，总药药，围绕神经扩散即可，总药量量15-20ml15-20ml锁骨上臂丛神经阻滞锁骨上臂丛神经阻滞16肋锁间隙（肋锁间隙（CCSCCS）阻滞阻滞 病人于平卧位，手臂外展病人于平卧位，手臂外展9090度度 探头平行于锁骨置于第二肋骨上，探头平行于锁骨置于第二肋骨上，外侧靠近喙突外侧靠近喙突 从探头外侧进针，注射局麻药从探头外侧进针，注射局麻药20-20-25ml25ml17臂丛神经阻滞-腋窝入路 记住解剖位置 平面内技术，全程显示针尖
7、 轻压闭静脉，注药要回抽 血管周技术：桡、正中、尺N 肌间沟入路最佳组合，定点阻滞 肋间臂神经可以皮下注射外侧外侧18肌皮神经肱二头肌和喙肱肌之间无需阻滞臂内侧皮神经和前臂皮神经19肋间臂神经阻滞胸骨角寻第二肋骨胸小肌和前锯肌之间不走行腋鞘，T2N皮支20 上肢外周神经阻滞精准阻滞，效果欠佳时补充尺神经：位置表浅，避免尺神经沟（尺骨鹰嘴）注药桡神经：肱骨内侧正中神经：前壁正中，注意动脉，追踪技术21下肢部分股外侧皮神经阻滞 大腿外侧皮肤，减轻止血带反应 缝匠肌与阔筋膜张肌之间，寻三角，再追踪 仅有脂肪垫包饶，易损伤，尤其产科22股神经阻滞膝关节置换术可能是最痛的骨科手术始终显示股动脉，髂筋膜内
8、，外角进针，水分离技术阔筋膜与髂筋膜之间-生殖股神经股支三合一？髂腰肌23隐神经阻滞 感觉神经，用于膝关节手术后镇痛，有利于早期运动 缝匠肌下，股动脉外侧-初学者的福音24闭孔神经大腿内侧，尤其是膝关节内侧先找股动脉，往内滑动上下找亮点，加压、倾斜外侧25闭孔神经阻滞选择高频超声探头选择高频超声探头采用短轴平面内技术，深度采用短轴平面内技术，深度3.5-3.5-5cm5cm在耻骨肌深处分为前支和后支，在耻骨肌深处分为前支和后支，骑跨于短收肌之上骑跨于短收肌之上26坐骨神经阻滞-臀下入路同时阻滞股后皮神经选择打切线，位置尽量靠近头侧，严防止血带二次损伤股二头肌坐骨神经27坐骨神经阻滞腘窝入路 初
9、学者容易操作 阻滞坐骨神经分合处 -效果更佳28前路坐骨神经阻滞前路坐骨神经阻滞位置较深，需用低频凸阵探头位置较深，需用低频凸阵探头将探头在股骨小转子水平横置于将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧股骨前内侧短轴平面内技术，探头外侧进针短轴平面内技术，探头外侧进针在股动脉、股骨小转子之间，把在股动脉、股骨小转子之间，把针尖推进至坐骨神经表面，注射针尖推进至坐骨神经表面，注射20ml20ml局麻药局麻药29病例介绍病例介绍患者信息：患者信息：女女性性，3737岁，因岁，因“车祸伤后昏迷车祸伤后昏迷3 3小时小时”入院入院既往病史：既往病史：3 3年前因年前因“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”行行“球囊扩张
10、术球囊扩张术”诊断资料：诊断资料：1.1.多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折折，骨盆粉碎性骨折2.2.失血性休克失血性休克 手术方式：手术方式：左股骨远端骨折切开复位内固定左股骨远端骨折切开复位内固定术术30股神经阻滞股神经阻滞闭孔神经阻滞闭孔神经阻滞股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经阻滞坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞3132患者：男性，患者：男性，8585岁，糖尿病、高血压岁，糖尿病、高血压1010余年，余年，血压最高血压最高200/90mmHg200/90mmHg，拟行，拟行“右足第右足第4 4、5 5趾扩创术趾扩创术”333
11、4椎旁阻滞（椎旁阻滞（PVB） 交感神经阻滞、消除应激反应交感神经阻滞、消除应激反应 显著减少阿片药物用量显著减少阿片药物用量 抗凝治疗病人仍可考虑抗凝治疗病人仍可考虑 改善呼吸功能改善呼吸功能/ /循环稳定循环稳定/PONV/PONV少少/ /尿潴留少尿潴留少 早期康复训练早期康复训练/ /快速恢复快速恢复/ /改善生活质量改善生活质量/ /缩短缩短住院日住院日35椎旁阻滞适应证椎旁阻滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛 362022-3-22373839404142TAPTAP阻滞阻滞4344腹直肌鞘阻滞腹直肌鞘阻滞45总 结p 安全永远是第一位 -看清左右再动手 -超声引导尽量避免神经损伤p 解剖，解剖，解剖 超声解剖学与相应的解剖学相吻合 -局部解剖、断层解剖、3D解剖 -超声下的2D平面图形解剖p 学好超声没有捷径 -勤学苦练，内外兼修 -善思善行，华丽蜕变4647
