1、 跟跟 腱腱 断断 裂裂1跟腱解剖跟腱解剖 2跟腱解剖跟腱解剖 3跟腱解剖跟腱解剖 跟腱获得血供的途径有3种：肌肉肌腱结合部；周围结缔组织；腱骨结合部4跟腱解剖跟腱解剖有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少 5跟腱解剖跟腱解剖 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱。跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。6跟腱解剖跟腱解剖 跟腱断裂是一种常见的运动损伤，如果处理不当，会发生跟腱的延长
2、愈合，严重者会导致不能提脚后跟，甚至跛行。 7跟腱功能跟腱功能跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。 8跟腱损伤机制跟腱损伤机制断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方26cm。 9临床表现临床表现主要体征主要体征患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；跟腱外形消失，触之有凹陷感； 跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著； 休息位时，跟腱延长；Thompsons试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖
3、屈，而跟腱断裂侧不动。 10Matles试验、试验、OBrienOBrien针试验针试验 11分类与诊断分类与诊断 开放性跟腱损伤开放性跟腱损伤 跟腱走行部位有伤口存在，即提示跟腱损伤的可能性，若清创时仔细检查伤口 12分类与诊断分类与诊断 闭合性跟腱损伤诊断 常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿胀、疼痛，小腿无力，行路困难。 体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减少或完全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有明显压痛。 13发病特点发病特点大多数损伤发生在变速、爆发力、跳跃较多的持拍项
4、目或是各种球类运动中。并且男女发病率6：1。 14 跟腱损伤伤后10天为急性损伤；1020天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。 病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后1020天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；15 Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE CINAHL MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包
5、括12项研究，设计800名患者16 Incidence of rerupture12.6%3.5%17 Incidence of infection4.0%0%Incidence of complication34.1%2.7%18 文章结论跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗 老年人 年轻人19 讨论的问题讨论的问题手术保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症20 改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法 。急性损伤21 急性损伤-缝合方法22 Wan Shengxiang et al. Journal
6、 of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564 不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到到4242天时达最高水平。天时达最高水平。TsugeTsuge缝合和改良缝合和改良KesslerKessler缝合所产生的张力最高缝合所产生的张力最高急性损伤-缝合方法23 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响从上表面环锁环锁位置Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520从侧面环锁24 从上表面环锁从侧面环锁结扎点靠近断端
7、结扎点远离断端Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520环锁和结扎点位置对Kessler强度影响25 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大抗张强度（N）从上表面环锁从侧面环锁间距（间距（mmmm）Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-52026 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大结扎点远离断端结扎点靠近断端Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520
8、侧面环锁上面环锁张力强度（张力强度（N）27 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响Kessler缝合法获得最大抗张强度:环锁位置在侧面结扎点远离断端Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-52028 讨论的问题讨论的问题手术保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症29 皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱外膜（深筋膜）腱周组织腱周组织跟腱30 手术并发症的预防 手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后跟腱内侧纵切口（外侧、正中）应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口
9、皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。31 经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险再断裂感 染4%2.4%26%8%32 伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底不能端对端直接缝合 V-Y成形术亚急性损伤的治疗33 亚急性损伤-Abraham V-Y缝合34 跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力
10、，跟腱短缩往往不能端端缝合。 跟腱短缩6cmLindholmLindholm法法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法 陈旧性跟腱断裂12335 123456陈旧性跟腱断裂手术过程LindholmLindholm法法36跟腱修复术后康复跟腱修复术后康复跟腱断裂康复训练的大体过程，康复的大前提是：安全第一，依据各自的本体感觉进行康复锻炼。 37跟腱修复术后康复跟腱修复术后康复术后第一阶段：保护和愈合期(第1-6周）术后第二阶段：早期关节活动(第7-12周）术后第三阶段：后期康复 38术后第一阶段术
11、后第一阶段1、避免被动牵伸跟腱2、应把膝关节屈曲90位下的主动踝背屈限制在中立位（0）3、避免热敷4、避免长时间下垂位 图片一图片一39第一阶段目标第一阶段目标保护修复的跟腱控制水肿和疼痛减少瘢痕形成改善背屈活动度到中立位（0）增加下肢近端各组肌力到5/5级医生指导下的渐进性负重独立完成家庭训练计划 40第一阶段治疗措施第一阶段治疗措施医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定靴下渐进负重主动踝背屈/跖屈/内翻/外翻按摩瘢痕关节松动近端肌力练习物理治疗冷疗 41第一阶段晋级标准第一阶段晋级标准疼痛和水肿得到控制在医生指导下可以负重踝背屈达到中立位(0)下肢近端肌力达到5/5级 跟腱石膏恢复期静
12、态仰卧起坐跟腱石膏恢复期静态仰卧起坐减肥锻炼减肥锻炼42 图片二图片二图片三图片三图片五图片五图片四图片四图片一图片一43第二阶段主要目标第二阶段主要目标恢复足够的功能性关节活动度，以满足正 常步态(踝背屈15)及上台阶的要求(踝背屈25)。 恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5/5级恢复正常步态 44第二阶段治疗措施第二阶段治疗措施在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐水下踏车系统练习步态鞋内足跟垫帮助恢复正常步态主动踝关节背屈/跖屈/内翻/外翻练习本体感觉训练等长/等张力量练习：踝内翻/外翻 45踝泵踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾尽力回勾，就是脚用力回钩到极限位置；跖屈是指
13、前足尽力下踩的动作，就是脚用力下踩到极限位置。 早期关节活动早期关节活动 46早期关节活动早期关节活动 在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展） 中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）三组 坐位膝屈曲时足趾高抬训练（高阻力比目鱼肌训练） 坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌训练） 47跟腱靴跟腱靴 图片一图片一图片二图片二图片三图片三图片四图片四图片五图片五48术后术后10-11周主动周主动95 图片一图片一图片三图片三图片二图片二49术后术后11-12周主动周主动95-100 图片一图片一图片二图片二图片三图片三图片四图片四图片五图片五图片六图片六图片七图片七501
14、、避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛。2、避免被动牵伸跟腱。 第二阶段注意事项第二阶段注意事项5116周 灵活性训练（太极拳） 跑步运动程序开启 多点等长训练6个月 双下肢对比 等速运动测试 步态分析研究 单腿提踵持续30秒 后期康复后期康复52 术后康复weeks123456789101112支具支具25-30踝跖屈踝跖屈去除支具去除支具负重负重扶拐下地活动，不能负重扶拐下地活动，不能负重部分负重部分负重逐渐逐渐全足全足负重负重全足负重全足负重 运动运动戴支具的单车运动戴支具的单车运动单足提踵运动单足提踵运动力量练习力量练习康复康复10-14天拆天拆线线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等53跟腱断裂康复过程跟腱断裂康复过程 跟腱康复时间长，信心耐心不可少。 固定期间防萎缩，静力收缩腿抬高。 拆除固定头两周，垫高足跟不负重。 以后负重慢慢加，抗阻增力好办法。 肌力还有活动度，两项齐抓恢复快。 本体感觉也重要，练习猫步走直线。 半年长出新组织，专项训练要增加。 打好基础再摸球，状态好过受伤前。 54 55
