1、1 O-O-成立小组拟定活动计划成立小组拟定活动计划C-C-明确现状与循证明确现状与循证U-U-原因分析原因分析S-改进的方案改进的方案效果确认效果确认标标 准准 化化PDCA步骤检讨与改进检讨与改进计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置 ActionActionF-发现问题发现问题 无效果无效果有效果有效果对策实施对策实施2置管患者总数置管患者总数院内感染院内感染发生人数发生人数感染率感染率 %148人人15人人10现况XXX医院XXX年4月6月 中心静脉导管相关的血流感染（CLABSI）多重耐药菌 出现败血症死亡F-发现问题 3O-针对C
2、LABSI成立专项小组成员构成：CQI小组组长1人（院感控）组员68人相关部门人员 改进改进任务任务组织组织会议会议与委员与委员会保持会保持沟通沟通成果成果报告报告组长组长原因原因分析分析采取采取措施措施参与参与改进改进成员成员感染科、医务处、人力资源部、护理部、检验科、器材处、ICU医护等 4问题原因要因真因头脑风暴鱼骨图要因选定评分表查检表柏拉图P计划路径 散点图关联图5拟定活动计划书:甘特图 时间时间 项目项目7月月8月月9月月10月月11月月12月月1 2341234123412341234123 4主题选定主题选定计划拟定计划拟定现况把握现况把握目标循证目标循证原因解析原因解析改进的
3、方案改进的方案对策实施对策实施效果确认效果确认标准化标准化检讨改进检讨改进成果发表成果发表. . .我們的我們的計劃書計劃書 计划计划 实际实施实际实施.6C-明确现行流程和循证 采用形式：头脑风暴1.看各部门现有流程实施情况2.循证：收集国内、外相关文献3.找差距（使用标杆图查找偏离因素）7循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别避免使用股静脉作为成人中心静脉通路。IA尽量选择锁骨下静脉作为穿刺部位而非颈静脉和股静脉，可减少成人非隧道式的CVC感染风险。IB尽早拔除血管内导管。IA当不能保证无菌操作的时候（如急诊置管），应尽早替换该导管如48h内IB注：CDC 8循证查找最新知识和信息
4、推荐内容推荐内容级别级别可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或使用酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或更换敷料前后均应执行手卫生程序。消毒处理后，不应再触碰穿刺部位IB置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套IA更换导管敷料是佩戴清洁或无菌手套IC注：CDC 9循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别应采用最大化无菌屏障预防措施进行CVC置管、PICC置管或更换导丝，包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾IB使用无菌纱布或无菌的透明、半透性敷料覆盖置管部位IA当置管部位敷料明显潮湿、松弛或有明显污染时应及时更换IB注：CDC 1
5、0循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别至少每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料IB使用免缝合固定装置降低血管内导管感染的风险II导管留置预计超过5天，如果成功的实施了感染控制综合措施仍不能降低CRBSI，可使用含洗必泰、磺胺嘧啶银或米诺环素、利福平浸渍的CVC导管。综合措施应至少包括：对置管和导管维护人员进行培训，使用无菌屏障最大化CVC置管时使用浓度大于0.5%的洗必泰和酒精消毒皮肤IA注：CDC 11患 者材料置管时间长过度应用抗生素固定导管敷料粘性差工作忙医护人员操作不当医生置管宣教不当胶布失去粘性未及时更换未使用无针接头新护士过多人员配置不合理护士知识缺乏未戴帽子未铺无
6、菌手术巾病房布局不合理未培训的护士使用cvc导管给药环 境无感染患者隔离房间中心静脉导管相关的血流感染病情危重出汗过多护士洗手依从性差免疫力低体重低换药未佩戴手套床间距近无负压层流房间导管材质12中心静脉导管相关的血流感染要因分析 表统计结果 中心静脉导管相关的血流感染原因次数手卫生3740.22%消毒与隔离2163.04%培训不到位1276.09%人员配置不合理1289.13%更换辅料不及时695.65%过度应用抗生素297.83%病情危重2100.00%13柏拉图 二八定律：又名帕累托定律，80/20定律、最省力的法则、不平衡原则等 在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约20%，其
7、余80%的尽管是多数，却是次要的 社会上20%的人占有80%的财富1415D：对策实施：5W2H对策名称：中心静脉导管相关的血流感染Why为什么制定感染对策内容：What什么目标降低How如何实施找要因对策实施：Who负责人：XXWhen何时完成：3个月Where实施地点：ICU对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果 对策执行情况How much对问题改善效果16问题要因对策方案实施时间负责者方法督导A手卫生A1 手卫生知识培训7.1-9.30XX培训感控按计划时间全程督导其它涉及部门全力配合落实A2 有洗手、消手设施7.1-9.30XX后勤安装A3正确、及时洗手、消手7.1-9.3
8、0XX培训考核B 消毒、隔离B1 感染患者专人专看7.1-9.30XX工作运用B2 标准预防7.1-9.30XX工作运用B3 转入负压房间隔离7.1-9.30XX申请改造格局C 培训不到位C1 加强护士手卫生培训7.1-9.30XX培训考核C2 培训新护士深静脉管路换药、使用方法7.1-9.30XX培训考核D人员人员D1增加医护人员人力7.1-9.30XX护理部D2合理排班7.1-9.30XX护士长175.45%10%C：改善前后效果确认置管患者置管患者总数总数4-6月月院内感染院内感染发生人发生人数数感染率感染率 %148人人15人人10置管患者置管患者总数总数7-9月月院内感染院内感染发生人发生人数数感染率感染率 %110人人6人人5.450%2%4%6%8%10%12%改善前改善后改善前改善后18A:标准化流程制定（改进、完善、制定）中心静脉置管部位换药流程图中心静脉置管直至拔管换药选择换药辅料透明大敷料无纺布敷料48h换药无菌纱布每日评估是否需要换药YESNO7天换药19制定进一步持续改进计划202122
