1、青光眼青光眼v眼压、视野、青光眼的概念眼压、视野、青光眼的概念v房水循环途径房水循环途径v青光眼的分类青光眼的分类v急性闭角型青光眼的诊断、紧急处理原则急性闭角型青光眼的诊断、紧急处理原则v原发性开角型青光眼的诊断、治疗原发性开角型青光眼的诊断、治疗眼球壁眼球壁巩巩 膜膜角角 膜膜脉胳膜脉胳膜虹虹 膜膜睫状体睫状体视网膜视网膜眼压眼压 眼球内容物作用于眼球壁的压力眼球内容物作用于眼球壁的压力 眼内腔前房(房水)后房(房水)玻璃体腔 (玻璃体)前房前房w正常眼压正常眼压 不引起不引起视神经损害视神经损害的眼压水平的眼压水平 101021mmHg 21mmHg 双眼眼压差双眼眼压差 5mmHg 5
2、mmHg 昼夜相对稳定昼夜相对稳定 2424小时眼压波动小时眼压波动 8mmHg8mmHg病理性高眼压病理性高眼压 眼压超过眼压超过24mmHg视神经对眼压的耐受性存在较大个体差视神经对眼压的耐受性存在较大个体差异，不能以某一数值定义正常眼压和病异，不能以某一数值定义正常眼压和病理性高眼压理性高眼压高眼压并非都是青光眼高眼压并非都是青光眼（高眼压征）（高眼压征）正常眼压也不能排除青光眼正常眼压也不能排除青光眼（正常眼压（正常眼压性青光眼）性青光眼）视野视野 眼向前方固视时所见到的空间范围眼向前方固视时所见到的空间范围 中心视野中心视野距注视点距注视点30度以内的范围度以内的范围 周边视野周边视
3、野30度以外的范围度以外的范围 视神经萎缩和视野缺损视神经萎缩和视野缺损 正常视神经和视野正常视神经和视野青光眼青光眼 以特征性以特征性视神经萎缩视神经萎缩和和视野缺视野缺损损为共同特征的一组疾病，为共同特征的一组疾病，病理性病理性眼压升高眼压升高是其主要危险因素是其主要危险因素眼球内容物房水晶状体玻璃体生成量与排出量动态平衡眼压房水产生速率房水产生速率房水排出速率房水排出速率 小梁网通道小梁网通道： 睫状突（睫状上皮）睫状突（睫状上皮） 后房后房瞳孔瞳孔前房前房 前房角小梁网前房角小梁网 SchlemmSchlemm管管 巩膜内集液管巩膜内集液管 房水静脉房水静脉 睫状前静脉睫状前静脉葡萄膜
4、巩膜通道葡萄膜巩膜通道（10102020） ：前房角睫状体带前房角睫状体带睫状肌间隙睫状肌间隙睫状睫状体和脉络膜上腔体和脉络膜上腔巩膜、涡静脉旁间巩膜、涡静脉旁间隙隙虹膜表面隐窝吸收（虹膜表面隐窝吸收（5 5）很少量经玻璃体和视网膜排出很少量经玻璃体和视网膜排出角膜角膜小梁网小梁网睫状体睫状体Schlemm管管集液管集液管睫状前静脉睫状前静脉结膜结膜虹膜虹膜睫状体带睫状体带房水由睫状突产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，大多数房水由睫状突产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，大多数经前房角的小梁网进入经前房角的小梁网进入Schlemm管管(占占75)，再通过巩，再通过巩膜内的集合管和房水静脉，汇入巩
5、膜表面的睫状前静脉，回膜内的集合管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到体循环。部分房水流到体循环。部分房水(20)经葡萄膜小梁、睫状肌间隙经葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入睫状体和脉络膜上腔。少量房水流入睫状体和脉络膜上腔。少量房水(5)被虹膜表面吸收。被虹膜表面吸收。房水循环房水循环眼内压升高眼内压升高视神经损害视神经损害眼内压升高眼内压升高神经节细胞死亡神经节细胞死亡视神经萎缩视神经萎缩盲盲原发性青光眼原发性青光眼 闭角型青光眼闭角型青光眼 急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼 开角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼继发性青光眼发育性青光眼发育性青光眼 定义：
6、定义：由于前房角被周边虹由于前房角被周边虹膜组织机械性阻塞导致房水膜组织机械性阻塞导致房水流出受阻，造成眼压升高的流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼一类青光眼解剖因素解剖因素 眼轴短眼轴短 前房浅前房浅 角膜小角膜小 晶体较厚、相对靠前晶体较厚、相对靠前遗传因素遗传因素促发机制促发机制 情绪波动情绪波动 用眼过度用眼过度 暗室环境暗室环境 瞳孔阻滞瞳孔阻滞后房压力增高后房压力增高虹膜膨隆虹膜膨隆前房变浅、房角变窄前房变浅、房角变窄周边虹膜周边虹膜与小梁网与小梁网接触接触房角关闭房角关闭闭角型青光眼闭角型青光眼眼球局部眼球局部解剖结构解剖结构变异变异眼压升高眼压升高解剖因素解剖因素一种以一种以眼
7、压急剧升高眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病组织改变为特征的眼病多见于多见于5050岁以上岁以上女性，男女性，男: :女女=1:3=1:3，双眼双眼同时或同时或先后发病先后发病诱因：情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱诱因：情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱 药物的应用、长时间阅读药物的应用、长时间阅读 、疲劳及疼痛、疲劳及疼痛 临床前期临床前期 发作期发作期 间歇缓解期间歇缓解期 慢性进展期慢性进展期 绝对期绝对期 具有闭角型青光眼的解剖结构特征，但尚未具有闭角型青光眼的解剖结构特征，但尚未发作青光眼的患眼，存在急性发作的危险发作青光眼的患眼，存在急性
8、发作的危险 诊断：诊断： 另一眼发作史另一眼发作史 ，青光眼家族史青光眼家族史 浅前房、窄房角浅前房、窄房角 暗室激发试验阳性暗室激发试验阳性 治疗：治疗： 解除瞳孔阻滞解除瞳孔阻滞 手术或激光周边虹膜切除术手术或激光周边虹膜切除术急性发作期急性发作期 症状：症状：起病急起病急 剧烈剧烈眼痛眼痛、伴同侧头痛、伴同侧头痛 畏光、流泪畏光、流泪 视力严重减退眼前指数或光感视力严重减退眼前指数或光感 全身伴恶心、呕吐全身伴恶心、呕吐体征体征:角膜：水肿、色素角膜：水肿、色素KP眼压：眼压：50mmHg前房：前房变浅、前房：前房变浅、 周边近消失周边近消失房角：关闭、粘连房角：关闭、粘连瞳孔：散大、光
9、反射消失瞳孔：散大、光反射消失房水：闪辉房水：闪辉视力视力急剧下降急剧下降眼压眼压突然升高突然升高角膜角膜严重水肿严重水肿瞳孔瞳孔垂直椭圆形扩大垂直椭圆形扩大眼局部明显眼局部明显充血充血伴剧烈伴剧烈眼痛眼痛、头痛、头痛治疗原则治疗原则： 抑制房水生成抑制房水生成降低眼内容量降低眼内容量促进房水引流促进房水引流首要任务首要任务降低眼压降低眼压B B受体阻滞剂受体阻滞剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 高渗剂高渗剂缓解瞳孔阻滞缓解瞳孔阻滞开放房角开放房角 缩瞳剂缩瞳剂药物控制眼压后手术治疗药物控制眼压后手术治疗治治 疗疗拟副交感神经药（缩瞳剂）拟副交感神经药（缩瞳剂） 常用制剂：常用制剂：1%1%2%
10、2%毛果芸香碱滴眼剂毛果芸香碱滴眼剂 用用 法：开始法：开始5 5分钟一次，眼压下降或瞳孔缩小分钟一次，眼压下降或瞳孔缩小 后减量至每日后减量至每日2 2次次 作用机制：缩小瞳孔、开放房角、促进房水排出作用机制：缩小瞳孔、开放房角、促进房水排出, , 防止房角粘连防止房角粘连 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 常用制剂：常用制剂： 0.5% 0.5% 噻吗心安噻吗心安 bidbid 0.25% 0.25%倍他洛尔倍他洛尔( (贝特舒贝特舒) ) 2% 2%卡替洛尔卡替洛尔 ( (美开朗美开朗) ) 0.5% 0.5%左布诺洛尔（贝他根）左布诺洛尔（贝他根） 作用机制：抑制房水生成，不影响瞳孔大小和
11、调节力作用机制：抑制房水生成，不影响瞳孔大小和调节力 副作用：心率减慢、心律不齐、血压下降、副作用：心率减慢、心律不齐、血压下降、 诱发支气管哮喘诱发支气管哮喘碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 常用制剂：口服常用制剂：口服尼目克司尼目克司( (醋甲唑胺片）醋甲唑胺片） 局部滴眼局部滴眼派立明派立明( (布林左胺）布林左胺） 作用机制：减少房水生成作用机制：减少房水生成 副作用：口唇面部及指趾麻木、副作用：口唇面部及指趾麻木、 肾绞痛、血尿等肾绞痛、血尿等高渗剂高渗剂 常用制剂：常用制剂：50%50%甘油盐水（甘油盐水（2 23ml/kg3ml/kg），口服），口服 20%20%甘露醇甘露醇 （1
12、12g/kg2g/kg），快速静滴），快速静滴 作用机制：提高血浆渗透压，减少眼内容量，作用机制：提高血浆渗透压，减少眼内容量， 降低眼压降低眼压 副作用：脱水、电解质紊乱副作用：脱水、电解质紊乱 甘露醇降低颅内压甘露醇降低颅内压-头痛、恶心头痛、恶心 甘油参与糖代谢，糖尿病患者慎用甘油参与糖代谢，糖尿病患者慎用眼组织水肿充血严重，手术后炎眼组织水肿充血严重，手术后炎症反应明显，易发生并发症症反应明显，易发生并发症眼压控制，炎症消退后实施手术眼压控制，炎症消退后实施手术w 药物控制有效，药物控制有效， 房角功能尚存者房角功能尚存者 周边虹膜切除术周边虹膜切除术 激光虹膜切除术激光虹膜切除术 解
13、除瞳孔阻滞解除瞳孔阻滞周边虹膜切除术前后周边虹膜切除术前后 药物控制无效，药物控制无效， 房角粘连，功能丧失者房角粘连，功能丧失者 小梁切除术小梁切除术建立房水外流通道 青光眼术后滤过泡青光眼术后滤过泡 一过性或反复多次小发作一过性或反复多次小发作诊断：诊断： 症状症状 轻微，可自行缓解轻微，可自行缓解 体征体征 角膜上皮轻度水肿角膜上皮轻度水肿 前房浅，房角关闭前房浅，房角关闭 眼压眼压303050mmHg;50mmHg;治疗：治疗：手术或激光周边虹膜切除术手术或激光周边虹膜切除术小发作缓解后，小梁网尚未遭受严重的损害小发作缓解后，小梁网尚未遭受严重的损害诊断：诊断：有明确的小发作史；有明确
14、的小发作史；房角开放或大部分开放；房角开放或大部分开放；不用药或单用少量缩瞳剂，眼压即可以稳不用药或单用少量缩瞳剂，眼压即可以稳定在正常水平定在正常水平治疗：治疗： 周边虹膜切除术周边虹膜切除术诊断：诊断：房角永久性粘连（房角永久性粘连（180180 ）眼压升高眼压升高视乳头凹陷扩大、视野缺损视乳头凹陷扩大、视野缺损治疗：治疗：药物控制眼压后手药物控制眼压后手术术 小梁切除术小梁切除术持续高眼压持续高眼压无光感无光感治疗：对症治疗治疗：对症治疗 睫状体光凝术睫状体光凝术临床临床前期前期发作期发作期急性急性大发作大发作不典型不典型发作发作间歇期间歇期慢性期慢性期绝对期绝对期特点：特点：发病年龄较
15、早发病年龄较早 眼压升高缓慢眼压升高缓慢 眼解剖结构异常眼解剖结构异常 房角呈不同程度粘连房角呈不同程度粘连 青光眼视神经和视野损害青光眼视神经和视野损害 w特征：特征：两眼中至少一只眼的两眼中至少一只眼的眼压持续眼压持续21mmHg;21mmHg;房角开放，外观正常房角开放，外观正常典型的青光眼性视神典型的青光眼性视神经损害和视野缺损经损害和视野缺损发病机制发病机制 小梁网房水外流排出系统病变，小梁网房水外流排出系统病变， 房水流出阻力增加房水流出阻力增加 小梁组织小梁组织局部病变局部病变 小梁后阻滞小梁后阻滞Schlemm管、集液管、管、集液管、 房水静脉病变房水静脉病变 可能与下列危险因
16、素有关可能与下列危险因素有关 1. 1. 年龄年龄 4040岁人群患病率增高岁人群患病率增高 2. 2. 种族种族 黑色人种患病率高、病情重黑色人种患病率高、病情重 3. 3. 遗传因素遗传因素 多基因遗传多基因遗传 4. 4. 高度近视高度近视 5. 5. 皮质类固醇敏感性皮质类固醇敏感性 6. 6. 心血管系统异常心血管系统异常 糖尿病糖尿病 、高血压、高血压 症状：症状： 发病隐匿，进展缓慢，发病隐匿，进展缓慢， 多无自觉症状多无自觉症状 眼压：眼压： 波动大，昼夜波动波动大，昼夜波动8mmHg8mmHg 随病情进展，眼压逐渐升高随病情进展，眼压逐渐升高 眼前段：眼前段： 前房深浅正常、
17、房角开放前房深浅正常、房角开放 眼底改变眼底改变 视野改变视野改变 视盘凹陷进行性扩大、加深视盘凹陷进行性扩大、加深眼眼 底底 改改 变变视盘上下盘沿变窄、垂直径视盘上下盘沿变窄、垂直径C/D值增大值增大或形成切迹，中央血管呈屈膝状或形成切迹，中央血管呈屈膝状双侧视盘不对称双侧视盘不对称视盘上或旁浅层出血视盘上或旁浅层出血视网膜神经纤维层缺损视网膜神经纤维层缺损青光眼视野改变青光眼视野改变 1. 1. 眼压眼压升高（升高（21mmHg21mmHg） 2. 2. 青光眼青光眼视神经损害视神经损害 3. 3. 青光眼性青光眼性视野缺损视野缺损 4. 4. 前房角为开角前房角为开角药物治疗药物治疗：
18、原则上先单一药物，如控制原则上先单一药物，如控制 不好则联合用药不好则联合用药激光治疗激光治疗滤过性手术滤过性手术视神经保护（欣可来）视神经保护（欣可来）B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 常用制剂：常用制剂： 0.5% 0.5% 噻吗心安噻吗心安 bidbid 0.25% 0.25%倍他洛尔倍他洛尔( (贝特舒贝特舒) ) 2% 2%卡替洛尔卡替洛尔 ( (美开朗美开朗) ) 0.5% 0.5%左布诺洛尔（贝他根）左布诺洛尔（贝他根） 作用机制：抑制房水生成，不影响瞳孔大小和调节力作用机制：抑制房水生成，不影响瞳孔大小和调节力 副作用：心率减慢、心律不齐、血压下降、副作用：心率减慢、心律不齐、血压
19、下降、 诱发支气管哮喘诱发支气管哮喘肾上腺能受体激动剂肾上腺能受体激动剂 常用制剂：常用制剂：2 2受体激动剂受体激动剂-1%-1%肾上腺素、肾上腺素、 2 2受体激动剂受体激动剂-0.2%-0.2%阿法根阿法根 bid or tid bid or tid 作用机制：减少房水生成，促进房水经作用机制：减少房水生成，促进房水经 小梁网及葡萄膜巩膜外流小梁网及葡萄膜巩膜外流前列腺素制剂前列腺素制剂 作用机制：增加房水经葡萄膜巩膜外流作用机制：增加房水经葡萄膜巩膜外流 常用制剂：常用制剂：0.004% 0.004% 曲伏前列腺素（苏为坦）曲伏前列腺素（苏为坦）每晚一次。新型防腐剂，对眼表损伤小，可长
20、期使用。每晚一次。新型防腐剂，对眼表损伤小，可长期使用。 副作用：滴药时局部短暂性烧灼感、副作用：滴药时局部短暂性烧灼感、 结膜充血、虹膜色素增加结膜充血、虹膜色素增加 增加葡萄膜巩膜途径房水外流增加葡萄膜巩膜途径房水外流 激光治疗：激光治疗： 药物治疗不理想药物治疗不理想 氩激光小梁成形术（氩激光小梁成形术（ALT)ALT) 机制：改善房水流出易度，降低眼压机制：改善房水流出易度，降低眼压 延缓手术时间延缓手术时间 减少抗青光眼药物的使用减少抗青光眼药物的使用滤过性手术：滤过性手术： 小梁切除术小梁切除术 适应症：适应症： 药物治疗无效药物治疗无效 无法耐受长期用药无法耐受长期用药 没有条件进行药物治疗的患者没有条件进行药物治疗的患者葡萄膜炎继发青光眼葡萄膜炎继发青光眼晶体膨胀性青光眼晶体膨胀性青光眼外伤性青光眼新生血管性青光眼新生血管性青光眼婴幼儿型青光眼婴幼儿型青光眼 症状：畏光、流泪和眼睑痉挛症状：畏光、流泪和眼睑痉挛 体征：角膜增大、混浊体征：角膜增大、混浊 眼压升高、房角异常、视乳头凹陷、眼压升高、房角异常、视乳头凹陷、 眼轴增长、眼球增大眼轴增长、眼球增大青少年性青光眼青少年性青光眼合并眼部或全身发育异常的先天性青光眼合并眼部或全身发育异常的先天性青光眼
