1、 高血压药物的合理应用高血压药物的合理应用 1. 高血压的定义高血压的定义 在未使用抗高血压药物的情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140毫米汞柱，和/或舒张压90毫米汞柱； 既往有高血压史，现使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。2. 高血压水平分级高血压水平分级 如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准 如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准3.4. 高血压与哪些因素有关？高血压与哪些因素有关？ .5. 高血压的治疗高血压的治疗 + 二者缺一不可 健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药物是血压达标的关键
2、健康的生活方式规律服用降压药6. 坚持健康的生活方式坚持健康的生活方式7. 降压治疗能延缓疾病的进展，降低死亡率降压治疗能延缓疾病的进展，降低死亡率8. 降压药的定义降压药的定义降压药 又称抗高血压药。是一类能控制血压、用于治疗高血压的药物。降压药主要通过影响交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素系统等对血压的生理调节起重要作用而发挥降压效应。9. 降压药的分类降压药的分类1.利尿降压药：（1）噻嗪类：如氢氯噻嗪等（2）潴钾利尿剂：氨苯蝶啶，阿米洛利（3）醛固酮拮抗剂：螺内酯等（4）袢利尿剂：呋塞米等2.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。（2）神经节阻断药：如
3、樟磺咪芬等。（3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。（4）肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔、美托洛尔等。10. 降压药分类降压药分类3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：如卡托普利、依那普利。（2）血管紧张素受体阻断药（ARB）：如氯沙坦 坎地沙坦、替米沙坦。（3）肾素抑制药：如阿利克仑。4.钙拮抗药（CCB）：（1）二氢吡啶类：硝苯地平，左旋氨氯地平等 （2）非二氢吡啶类：地尔硫卓，维拉帕米等5.血管扩张药：如肼屈嗪和硝普钠等。11.硝普钠使用注意事项：硝普钠使用注意事项：1、硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，直接作用于动静脉血管床的强扩张剂2
4、、硝普钠的半衰期极短。其作用维持时间仅515min，故应静脉滴注维持疗效，本品只宜静脉滴注3、使用中应避免突然改变体位，以防出现直立性低血压4、由于见光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。5、因生理盐水的PH值比葡萄糖高，硝普钠在生理盐水中的稳定性差，所以临床用5%的葡萄糖液稀释6、成人常用量静脉滴注，开始每分钟按体重0.5g/kg，根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3g/kg。极量为每分钟按体重10g/kg,总量为按体重3.5mg/kg。用作麻醉期间短时间的控制性降压，滴注最大量为每分钟按体重0.5mg/kg。2小儿常用量静脉滴注，每分钟按体重 1.4g/k
5、g，按效应逐渐调整用量。12. 不同病情的选药原则不同病情的选药原则降压药的共同作用就是降低血压，但不同类别降压药因降压机制不同而各有其侧重点，这些侧重点正是医生为不同病情患者选择不同降压药的依据。1) 利尿降压药（如氢氯噻嗪） 作用机制：钠的摄入量与血压密切相关，利尿药能排钠、利尿，使细胞外液和血容量减少，血压下降。其长期降压机制是由于利尿使钠离子浓度降低，通过一系列复杂的自身调节过程，导致血压下降，而心输出量不变。 临床应用：适合于各级高血压患者的治疗，单独应用就能使部分患者的血压降至正常，在应用其它降压药物效果不佳时，加用利尿降压药，可增加这些降压药物的效果。临床试验研究表明，老年高血压
6、患者适当选用利尿药治疗，能收到良好的效果，因此世界卫生组织推荐利尿药作为老年性高血压治疗的主要药物。降压作用温和，适用于轻、中度高血压。降低收缩压的作用优于舒张压，更适于单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者。 不良反应：如低钾血症、高脂血症、血糖升高、高尿酸血症、血中尿素氮升高等，这些副作用常见于大剂量应用的患者。因此应用中要注意避免电解质紊乱，血钾过低，如果合并高尿酸血症或痛风的情况，应避免使用这类药物，长期大剂量使用时会增加胰岛素抵抗，有降低胰岛素敏感性的危险。13.2) 受体阻滞剂作用机制：受体又可分为1、2、3受体，1受体主要分布于心肌, 可激动引起心率和心肌收缩力增加;2受体存在
7、于支气管和血管平滑肌, 可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被 受体阻滞剂所阻断和拮抗，比如阻滞心脏-受体，抑制心肌收缩并减慢心率，使心输出量减少，从而降低血压。临床应用：适用于高血压伴心率加快、心肌梗死后、慢性心衰、快速心律失常的患者。不良反应：1、肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失, 以普萘洛尔发生率最高。2 、支气管痉挛：当服用非选择性受体阻滞剂时, 由于2受体被阻断, 使支气管收缩, 增加呼吸道阻力, 诱发或加重支气管哮喘的急性发作，因此支气管哮喘患者禁用3、低血糖反应：受体阻滞剂不影响胰岛素的降
8、血糖作用, 但对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者, 使用受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度, 即产生低血糖反应, 故糖尿病患者或低血糖患者应慎用此类药品。4、心血管系统不良反应：临床较为常见的有低血压、心动过缓等。因此严重心动过缓、房室传导阻滞患者禁用14.3) ACEI 药物作用机制：1、抑制血管紧张素II转化酶，使血管紧张素的生成减少，还可减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，有利于减轻心脏前负荷。同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低，心脏后负荷减轻，心输出量增加。左心室容积随之减小，心室壁张力降低，有利于心功能的改善。 2预防或逆转心血管重构，抑制
9、心肌和血管的肥厚、增生，延缓或逆转心室和血管重构，改善心脏和血管的舒缩功能，提高心肌和血管的顺应性。临床应用：对伴有心衰或糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI为首选药。适于糖尿病肾病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时 ACEI有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用。不良反应：常见不良反应有刺激性干咳、血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症等，所以有血管性水肿、妊娠高血压、双侧肾动脉狭窄或高钾血症者禁用15.4）ARB类药物类药物作用机制：AngII为强效血管收缩剂，能引起小动脉收缩，使血管阻力增加；还使醛固酮的释放增加，使水、钠重吸收增强，血容量上升；也可引起心输出量增大，使有效肾血液
10、流量可以增加；AngII还可使儿萘酚胺上升；在交感神经末梢则使去甲肾上腺素释放增加，使平滑肌细胞增生，导致左室肥厚和血管重塑。ARB类药物通过阻断Ang与受体的结合，从而达到降低血压、 保护肾功能，延缓肾脏病进展，逆转左室肥厚和血管重塑的效果。临床应用：高血压病尤其是合并肾病或糖尿病肾病的患者、充血性心力衰竭不良反应：本品耐受性好，但孕妇、哺乳期妇女和双侧肾动脉狭窄者禁用。16.5）CCB类药物 作用机制：通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，从而使血管松弛，阻力减小，血压降低；同时减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，像氨氯地平还能直接舒张供给
11、心脏血液的冠状动脉，用于治疗心绞痛。临床应用：主要应用于高血压病、冠心病和心律失常 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效 CCB是联合空间最广的药物不良反应：由于扩血管作用，可反射性的兴奋交感神经，引起心率加快，头疼，面部潮红，眩晕，踝部水肿6) 受体阻滞剂：如哌唑嗪，适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。不良反应：主要是体位性低血压17. 降压药物的相关知识降压药物的相关知识1. 单药治疗和小剂量原则 当高血压病情不严重时，可以用一种药物小剂量开始治疗，这样不仅可以了解病人对某种药物的疗效和耐受性的反应，又可以将不良反应降到最低。如果小剂量疗效不佳，则可加大剂量或换药（对于老年
12、患者尤其要缓慢降压），如果血压还是无法控制，就要考虑多种药物联合治疗了。2. 为什么要几种降压药联合应用？ 对于大多数高血压患者来说，如果上述的单一药物治疗依旧无法控制血压，而药物剂量增加常伴随不良反应加重（如ACEI引起的咳嗽），患者往往难以忍受，这时依据不同类别降压药的降压机制上的协同作用，可以使得降压效果增大而不增加或较小增加不良反应，我们一般选择小剂量的两种或两种以上的抗高血压药物联合应用使血压达标。联合用药现已是公认的控制血压的方法，所以不必过于担心是不是多种药物会产生更多的不良反应。但是切记：联合用药而不是同一种类的降压药重复用药，因为一来疗效不佳，二来不良反应风险增加。18.联合
13、用药联合用药19.3. 哪些是长效降压药？为什么要使用长效降压药？ 一般来说，长效降压药分为分子长效和剂型长效两种，分子长效药物主要是由于药品本身半衰期长，可以平稳控制血压，比如我们常见的施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平片）、络活喜（苯磺酸氨氯地平片）。 而药盒上注明“缓释”或“控释”的降压药都是剂型长效药物，比如我们常见的拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片）、尼福达（硝苯地平缓释片）等。一般来说，长效降压药要比普通制剂贵一些，那么为什么要使用它们呢？因为每天24小时把血压稳定于目标范围内，可以有效防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作，而且可以减少高血压引起的
14、器官损害，同时每天一次的用药频率还可以提高患者的用药依从性，使得血压达到有效、平稳、长期控制的要求。20.4. 降压药有哪些不良反应，我们应该如何看待？ 不良反应就是我们常说的“副作用”。俗话说“是药三分毒”，降压药在控制血压的同时，也会产生一些可能对我们身体不利的作用。比如利尿药氢氯噻嗪会导致血钾降低、尿酸升高；ACEI类药物（如卡托普利）可能会引起咳嗽、血管性水肿；钙拮抗剂也可能会引起头痛、水肿、面色潮红等。那么该怎么看待这些不良反应呢？一来不要被药品说明书上的不良反应条目吓着了而不敢给患者开药进而耽误了病情，二来对出现的不良反应也不要置之不理，根据不同的个体调整治疗方案。总的来说，我们常
15、用的降压药都是经过长期多中心的临床实践考验的，安全性还是比较高的。5. 降压药什么时候服用最好？ 一般来说，我们每天的血压水平是规律波动的：24 h有两个血压高峰时间，即上午79时，下午46时（勺型曲线）。那么在这两个高峰前半小时服药，降压作用就会比较好。但也有一些特殊情况人群（反勺型曲线），患者凌晨血压升高，那么就需要在睡前加服药一次。但大部分人夜间入睡时血压比白天下降20%左右，故睡前服用降压药，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等的器官供血不足，所以是否睡前用药一定要在血压监测的基础上最终确定。21.6. 降压药的停或换？ 有些患者在取得较好的降压疗效后，就开始麻痹大意，既不经常监测
16、血压，也常常漏服降压药；更有甚者在规律用药后停药数天发现血压依旧正常，就主观的认为自己 “痊愈”了，实际上这只是降压药在体内尚未代谢完而产生的“后续效应”而已，一旦降压作用消失，血压则又会飙升，所以医师一定要告诫您的患者千万不可随意停药 降压药换药的问题也是大家经常议论的焦点。总的来说，降压药虽然种类繁多，相信医生会根据不同种类降压药的特性和自己的临床经验为患者选择最优的个体优化治疗方案。但有些患者担心长期服用降压药会像抗生素一样会产生“抗药性”，时间久了就开始忧心忡忡，如果遇到这样的患者，医生要综合几个方面：该药物的疗效、患者对于不良反应的耐受情况、病情的变化、药品能否买到等几个因素。如果这几点都没有问题，就不必随意换药，并耐心向患者做好解释。22.7. 怀孕的准妈妈们不宜使用哪些降压药？ 一般孕妇不宜使用的降压药一是ACEI类和ARB类降压药（如卡托普利和缬沙坦等），因其可能引起胎儿生长迟缓、羊水过少、新生儿肾衰、胎儿畸形等情况；二是利尿剂，因其可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。8.忌用牛奶服 降压药。 因为牛奶 中有丰富的酪胺，当人体内一种 分解酪胺的酶被降压药抑制时， 酪胺就会大量蓄积，引起血压骤 升，心律紊乱，严重者会引起血 压持续性升高。 另外，牛奶分子 的颗粒十分细腻，与降压药同 服，分子颗粒很易包裹在药物分 子表面，影响药效。23. .24.
