1、2022-3-23 麻醉前病情评估与准备Contents麻醉简介与术前访视重要性麻醉简介与术前访视重要性循环系统术前评估循环系统术前评估呼吸系统术前评估呼吸系统术前评估凝血系统术前评估凝血系统术前评估常见麻醉问题探讨常见麻醉问题探讨第一例麻醉第一例麻醉麻醉发展简史麻醉发展简史v 医学技术日益发达的现代社会，随着外科手术越来越复杂,以及无痛操作和检查不断广泛地开展，有一群人,他们让您平稳度过危险的手术期，他们帮您克服恐惧,让您也能谈笑自如地“刮骨疗伤”，这就是一直在背后默默工作的麻醉医生v 现代化医院已经由无痛医院建设向舒适医院发展，这样麻醉科在医院的作用更显重要麻醉风险麻醉风险v 在很多医生与
2、病人认识中，麻醉风险主要来源于麻醉药物和麻醉医生的操作。但事实却恰恰相反，在实际的手术麻醉过程中，这两种因素所引起的麻醉风险并不多，“最大的麻醉风最大的麻醉风险往往来源于病人术前的身体状况。险往往来源于病人术前的身体状况。麻醉访视的重要性v 围手术期潜在的危险因素 麻醉药麻醉方法 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 评估病人接受麻评估病人接受麻醉和手术的耐受醉和手术的耐受力力术前访视术前访视全面了解病人的全面了解病人的全身情况和具体全身情况和具体病情病情制定麻醉方案，制定麻醉方案，选择麻醉
3、方法选择麻醉方法明确脏器功能，明确脏器功能，预测可能事件预测可能事件术前检查v 三大常规v 凝血功能v 肝肾功能v 心电图，holter，超声心动图v 胸片v 水电解质酸碱平衡，血糖心血管系统v老龄化社会v肥胖，代谢综合征v手术难度增大v监测水平提高围术期心脏风险因子围术期心脏风险因子 Major Unstable coronary syndromes Decompensated CHF Significant Arrhythmias Intermediate Mild angina pectoris Prior MI Compensated or prior HF Diabetes Mell
4、itus Renal insufficiency Minor Advanced Age. Abnormal ECG. Rhythm other than sinus. Low functional capacity. History of stroke. Uncontrolled systemic 需进一步治疗的心脏疾病需进一步治疗的心脏疾病不稳定型冠状动脉综合症不稳定型冠状动脉综合症 Unstable or severe angina* Recent MI失代偿心衰失代偿心衰 NYHA functional class IV; Worsening or new-onset HF严重心律失常严
5、重心律失常 High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias Supraventricular with uncontrolled ventricular rate Symptomatic bradycardia Newly recognized ventricular tachycardia严重瓣膜性疾病严重瓣膜性疾病 Severe aortic stenosis (mean pressure gradient greater than 40 mm Hg, aortic valve area less
6、than 1.0 cm2, or symptomatic) Symptomatic mitral stenosis (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)手术风险分级Risk Stratification Procedure Examples 高度风险 Aortic and other major vascular surgery 心脏风险 5%) Peripheral vascular surgery 中度风险 Intraperitoneal and intrathoracic surgery 心脏风险约
7、为1%-5%Carotid endarterectomy Head and neck surgery Orthopedic surgery Prostate surgery 低风险 Endoscopic procedures 心脏风险 1%Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery Ambulatory surgery .15/39呼吸系统v 对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后v 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制v 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素v 术前准备原则：
8、控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力围手术期肺部并发症风险因素围术期肺部并发症影响因素smetana et al. annal internal medcine, 2006(11):581-围术期肺部并发症影响因素smetana et al. annal internal medcine, 2006(11):581-围术期肺部并发症影响因素v胸片v肺功能v血气v肾功能v血浆蛋白围术期肺部并发症预防措施v戒烟v术后镇痛，早期下床v肺复张术v术后鼓励深呼吸，咳痰v营养支持Bapoje et al. chest, 2007(11):1637-凝血系统凝血系统
9、术前使用抗血小板药物处理1）择期手术建议停药至少5 d，最好10 d；术前检查血小板聚集功能。如病人术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用；2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5 d，尽可能停药10 d；3）金属裸支架患者，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林；4）药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后612个月后进行，需继续服用阿司匹林；5）如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；6）发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物7）不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡
10、格雷预防药物支架内亚急性血栓抗凝药物主要作用机制术前使用抗凝药物处理v 1）建议提前5 d 停药抗凝药物。术后1224 h 后重新开始服用。若术前12 d 复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K；v 2）高危或中危患者行过渡性治疗，首选低分子肝素皮下注射。低危病人可无过渡性治疗；v 3）注射低分子肝素患者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24 h 进行；注射普通肝素患者，术前最后一次注射应在术前4 h 进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素12 d，或直至INR 达到治疗范围； v 4）中小手术后1224 h即可恢复应用维生素K 拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病人，术
11、后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72 h 或病人凝血状态稳定后急诊手术的凝血系统处理急诊手术的凝血系统处理1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58 mL/kg）或凝血酶原复合物（50 U/kg）。4）对于同时服用阿司匹林和氯吡格雷等双抗患者，术前测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）5）在抗血小板治
12、疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停药24 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，Company LOGO麻醉前评估与手术决策常见问题辨析麻醉前评估与手术决策常见问题辨析术前禁饮、禁食应该多长时间？ ？ 不同程度的消化道梗阻不同程度的消化道梗阻 急诊剖宫产孕妇急诊剖宫产孕妇 术前进食固体食物术前进食固体食物 上消化道出血上消化道出血急诊手术急诊手术 意识障碍或意识障碍或近期使用阿片类药物近期使用阿片类药物 高危患者高危患者 术前禁饮、禁食应该多长时间？ v 术前禁食12小时的传统观念已经改变，因为这种方
13、式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。v 目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；术前6小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物v 小儿禁食时间为清饮料2h，母乳4h，配方奶与牛奶6h，固体食物8小时v 对于择期手术及接台手术婴儿及新生儿，因糖原储备较少，禁食2h后可在病房静脉补充含糖液体，以防止发生低血糖，脱水，低血容量贫血患者术前是否需要输血？ASA I-IIASA I-II级的患者级的患者 有系统性疾病但代偿良好有系统性疾病但代偿良好（ASA IIIASA III级）级） 冠状动脉疾病或冠状动脉疾病或创伤及潜在多器官功能衰竭创伤及潜在多器官功能
14、衰竭 允许允许HctHct降至降至18%18% HctHct最低为最低为24%24% HctHct应大于应大于35%35% 一些常用输血相关公式v血液中氧含量公式 DO2=0.03PaO2+1.34HbSO2v预计浓缩红细胞输注量 （Hct预计预计-Hct测定值）测定值）55体重体重/麻醉前用药的原因麻醉前用药的原因 术前用药的重要性术前用药的重要性 安慰患者解除焦虑、不安、失眠、疼痛 减少胃液分泌，提高胃液pH；减少气道分泌 减少恶心、呕吐发生率 降低自主神经反射（交感神经与副交感神经） 预防过敏反应预防感染 麻醉手术前的治疗用药麻醉手术前的治疗用药v抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋
15、地黄、胰岛素等不主张停药v需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药高血压可作为延期手术的指征？ 过去认为舒张压（105-110mmHg）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重高血压患者诊治流程上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求 麻醉科医师应有四个麻醉科医师应有四个“意识意识”事业心或许有大有小，但绝不能为可有可无 团队意识 责任意识 制度意识 事业意识
16、 麻醉医生应该做到麻醉医生应该做到麻醉平衡麻醉平衡心理平衡 手术和麻醉的平衡 麻醉深度和不良刺激的平衡 生命体征的稳定 内环境的平衡 麻醉用药的平麻醉用药的平衡衡(相互作用相互作用) 联合麻醉中不同麻醉用药和方法的平衡，应急(抢救)用药之间的平衡，以及与麻醉用药的平衡自主神经系统自主神经系统平衡平衡交感和副交感神经系统平衡 ,术前应充分估计病人ANS的功能状态,保证术中其功能稳定 外科医生配合麻醉医生重要性 做好手术操作时做好手术操作时的配合，顾全大的配合，顾全大局，提高手术麻局，提高手术麻醉安全性醉安全性 做好术前准备的做好术前准备的配合，创造良好配合，创造良好手术条件，减小手术条件，减小风险性风险性 做好术前检查的做好术前检查的配合，明确诊断配合，明确诊断，减少病情的未，减少病情的未知性知性 什么时候需要内科医师术前会诊？什么时候需要内科医师术前会诊？ 术前会诊分两类：术前会诊分两类： 诊断明确诊断明确：需进一步治疗以适应手术未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病， 诊断不清：诊断不清：需要明确诊断如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊；
