1、病例讨论病例讨论病人基本情况病人基本情况n产妇，女，22岁，停经38周，发现血压高2天，最高血压180/120mmHg，咽痛1天入院。n入院当日晚感咽痛，咳嗽，咳黄色脓痰，流涕，无发热。无胸闷，气急。n入院查体：体温：37.1 OC，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/20mmHg，咽红，心肺听诊无异常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则。经治疗后咳嗽，流涕，咳痰好转。n孕妇及家属要求手术终止妊娠，考虑孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁忌症，拟次日8时剖宫产终止妊娠。 麻醉前访视麻醉前访视 n产妇，平卧，神清，自诉感冒，无胸闷，无气急。n血压160/110mmHg，心率：106
2、次/分，体温370C，呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐，未闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，112次/分。肝肾功能无明显异常，尿蛋白+。n孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg，头孢噻肟钠2.0加入NS100ml静滴。 入室情况入室情况n上午7时30分进入手术室n血压160/105mmHgn心率153次/分n血氧100。麻醉开始麻醉开始n在心电监护下，左侧卧位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液。n产妇平卧，同时鼻导管给氧。n血压143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100。n于7时52分给试验剂量1.6LD合剂5
3、ml，五分钟后测麻醉平面满意（麻醉平面T10），产妇无任何不适，嘱其勾脚趾，活动自如。 利多+地卡因追加麻醉剂量追加麻醉剂量n7时57分产妇血压143/100mmHg，心率150次/分，SPO2100%，追加首次剂量1.6%LD合剂5ml，产妇无不适主诉。n8时，监护仪显示血压79/53mmHg，心率150次/分，SPO298%，颞浅动脉细弱，产妇口唇苍白，自诉头痛，胸闷，立即嘱其头偏向左侧，并面罩给氧。n首先考虑仰卧位低血压综合征。n即刻麻黄素5mg静滴，同时向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减轻其对下腔静脉的压迫，产妇SPO2100，心率150次/分左右，但测血压无显示。脉细弱。问产妇有何不
4、适，回答感觉好一点。血压未显示，心率145次/分，SPO2100%。n8时02分产妇想咳嗽，并咳出粉红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。心音弱，频率快。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。n准备急救药物，麻醉机，气管插管器械。n10秒后，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出，呼吸快，30次/分左右，SPO293%。n立即清理呼吸道，并文丘里面罩给氧。n8时05分后监护仪及手动测血压一直无法测量，监护仪血氧维持95以上，心率145次/分左右。n8时09分静脉给西地兰0.4mg，速尿20mg，产妇血压仍测不出，SPO295%左右，心率145次/分以上。静脉给地塞米松10mg，速尿60mg。n8时29分产妇意识
5、消失，心跳骤停，立即静脉给肾上腺素1mg，人工心脏按压。15秒左右，心脏复跳，并恢复窦律，心率173次/分，呼吸浅快，30次/分，SPO250%。n8时35分气管插管成功，PEEP机控呼吸。产妇取半坐位，同时强心利尿。先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，其间仍不时有粉红色泡沫痰从气管导管内涌出。n8时45分依次静推西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血压逐渐升高至100/80mmHg左右，心率130次/分以上。8时55分给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴（滴速8滴/分）。n9时20分产妇血压恢复至135/85mmHg，心率1
6、60次/分，即停硝普钠静脉点滴，改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普钠0.2-0.5ug/kgmin计），其间产妇血压140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睁眼。继续强心利尿，扩血管等治疗。n9时25分，又有大量粉红色泡沫痰从产妇气管导管内涌出，即刻静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿。n9时40分静推速尿100mg。n9时52分静推吗啡10mg。并尽量减少对产妇的刺激，以利于其心肌功能的恢复。经积极救治，产妇桡动脉直接测压维持在130/8520/70mmHg之间，SPO2100%,心率126次/分左右，无尿。n10时30分左右产妇烦躁，给力月西4mg，旋即大量粉红色
7、泡沫痰从气管导管喷出，血压下降至60/30mmHg，停硝普钠，给阿拉明2支加入5%GS250ml静脉点滴，多巴胺100mg加入5%GS250ml静脉点滴。 15分钟后血压测不到，心律开始转为室性，立即人工心脏按压。n10时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏按压，同时肾上腺素1mg静推，产妇心脏无反应，再次静推肾上腺素1mg。n11时01分，考虑产妇末梢循环差，肾上腺素1mg气管内给药。n11时04分5碳酸氢钠20ml静推。n11时10分阿拉明50mg加入5%GS250ml静脉点滴。n11时17分肾上腺素1mg静推。n11时18分5%碳酸氢钠20ml静推、肾上腺素5mg静推。n11时35分5%
8、碳酸氢钠50ml静推。产妇心跳一直未恢复。 结局结局n12时40分口头向家属宣布产妇急性肺水肿，急性左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处理，产妇心跳始终未恢复。n14时40分家属最终决定放弃抢救。宣布死亡。n妇产科医生认为要产妇平稳后才能手术，胎儿一直未取出。分析分析妊高症妊高症n妊高症，是孕妇特有的病症，多数发生在妊娠20周与产后两周。n临床表现：血压升高水肿蛋白尿患者自觉头痛头晕、恶心呕吐、视力模糊等抽搐昏迷。n治疗原则：积极降压、硫酸镁、镇静剂。 妊高症的诊断标准妊高症的诊断标准n高血压：140/90mmHg，或较孕前、孕早期升高25/15mmHg。n蛋白
9、尿：单次尿蛋白检查30mg，或24小时尿蛋白定量0.3克。n水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。n先兆子痫：是多系统受累的情况，主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。n轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。n重度先兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿3克/24小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。病例分析病例分析n病人死因：n左心衰n肺水肿n其他因素n病情掌控不力n血管活性药应用不合理 左心衰左心衰n急性左心衰是急性左心心
10、功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。n临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。 左心衰诱因左心衰诱因n感染；n心脏负荷过重；n严重贫血或大失血；n严重心律失常；n妊娠与分娩；n洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄；n使用对心功能有抑制的药等. 急性肺水肿急性肺水肿 n急性肺水肿是心内科急症之一，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安
11、，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。n治疗原则：病因治疗、维持气道、降低肺血管静水压、保持病人镇静，预防和控制感染。心源性肺水肿心源性肺水肿 n由心脏病所致的急性肺水肿，是肺水肿中最常见最重要的类型。n常见病因为急性左心衰竭 ，一般说来左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上即可发生急性肺水肿。心源性肺水肿心源性肺水肿 n第型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿” ，临床多见，患者血压常高于发病前，并有循环加速 心排血量增多，肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现。其心排血量增多是相对性的，实际上比发病前有所降低
12、 ， 采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。n第型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿” ，患者血压不变或降低，并有心排血量减少，脉搏细弱，肺动脉压升高等表现 ，用降低静脉回流的方法治疗，可有暂时效果，但易引起休克。病例分析病例分析n产妇急性上呼吸道感染加重了肺换气障碍，快速心率加重了心肌缺血缺氧，灌注不足加重了水电解质酸碱平衡紊乱。 n阿托品是本例的罪魁祸首。心率在120次以上时，实际上心输出量就开始下降，因为左心充盈不足。本病人心率超过150，给心脏最后一击。阿托品的药理作用阿托品的药理作用n阿托品竞争性拮抗ACh(胆碱能神经递质)或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。n腺体：通
13、过M胆碱受体的阻断作用抑制腺体分泌。n眼：阻断M胆碱受体，与毛果芸香碱相反，扩瞳，升高眼压，调节麻痹。n平滑肌：对多种内脏平滑肌有松弛作用，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。n心血管系统：对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.40.6mg）在部分患者常可见心率短暂性轻度减慢。n中枢神经系统：治疗剂量的阿托品（0.51 mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起弱的迷走神经兴奋作用，中毒剂量（10m以上）可见明显中枢中毒症状，可致循环和呼吸衰竭。1n第一次出现左心衰表现时，给予西地兰等于隔靴搔痒，速尿也许能减少一点前负荷，这时候更重要的是要有力的增强心肌收缩力的药，控制好心率，提
14、高灌注压，使心脏等重要器官得到灌注。多巴酚丁胺和苯肾上腺素滴注。必要时加去甲和或肾上腺素滴注。 西地兰西地兰n药理作用：为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心贰。n适应症：用于慢性心力衰竭，心房颤动和阵发性室上性心动过速。2n气管插管时机掌握不合理，气道的掌控和循环的有效维持一样重要。n其间血压逐渐升高至100/80mmHg左右，心率130次/分，这时给硝普钠，肾脏和重要器官哪里还有灌注？3n此病人左心衰所致肺水肿，基础原因是妊高症的肺通透性增加，蛋白低，过快的心率是诱发的主因，此时前后负荷因素已经不是主要的。给硝普钠，会使好不容易纠正的低血压重新诱发。用糖水稀释硝普钠没有必要，但考虑量不会很多，不算大错。通常GS在外科和麻醉是要慎用的。4n短暂的正常血压也许是肾上腺素或多巴胺的结果，但没有持续的浓度，或改变心率，病人最终不能持久。这时应该考虑强力有效的药物持续滴注：多巴酚丁胺苯肾，去甲，或肾上腺素，维持生命征。多巴胺此时一个是效果太弱，一个是心率加快，兴许在高浓度下还有导致心律失常的作用。n整个过程没有一个持续针对强心，提高灌注压，控制心率的措施。
