1、房颤复律及维持窦性心律房颤复律及维持窦性心律 -药物选择药物选择 北京医院 杨杰孚 心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8% 估计中国房颤人群约1000万 0 2 4 6 8 10 12 14 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 男性 女性 年龄岁 The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 初发房颤 阵发性1,4 （自行终止） 持续性2,4 （不能自行终止） 永久性3 图1 房颤的分类 1发作通常7天（大多24h）；2 通常
2、7天；3 转复失败或不宜转复；4 阵发性或持续性房颤都可能反复发作 房颤的分类房颤的分类 房颤的危害 1、增加死亡率 Framingham 研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2倍 2、致残率高 体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5-17倍 3、损害心功能： 心房占心搏量的15-30% 4、可能诱发猝死 房颤的治疗 非药物治疗 ?导管消融： 目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗药物治疗 ?转律并维持窦性心律 ?控制心室率 ?抗凝 房颤复律并维持窦性心律 比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床
3、试验 ?AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等 ?二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件） 如何评价临床试验结果？ ?AFFIRM试验年龄大（平均70岁） ?临床病情较重 ?多数为不易转律或维持窦律的患者 ?结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则 ?对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律 ?对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强 房颤的复律 房颤持续时间48小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝 抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”
4、 ?转律前抗凝三周 ?转律后继续抗凝四周 紧急转律或行RFA ?必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤复律及维持窦律 常用复律药物： Ic： ?普罗帕酮 III类 ?胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙 房颤复律及维持窦律 复律后维持窦性心律药物： Ic： ?普罗帕酮 III类 ?胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 ? ?受体阻断剂 房颤复律并维持窦律 普罗帕酮普罗帕酮 适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚 用法 静脉：1.52.0mg/kg,10 20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200m
5、g 3-4次/日 疗效：5075% 房颤复律并维持窦律 普罗帕酮普罗帕酮 顿服普罗帕酮 适应症 ?发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量 ?450mg/次（体重70kg) 疗效 ?与静脉用药相似 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 1、适应症、适应症 ?心衰合并房颤 ?高血压合并明显左室肥厚 ?冠心病合并房颤 ?房颤导管消融术后 ?其它药物无效 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 2、用法用法 静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.6-0.8/d, 总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.4/d. 房颤复律并维持窦性心律 胺碘
6、酮 80岁以上高龄老人：岁以上高龄老人： 静脉：150mg入100ml液:30-60min静点? 0.5mg/min 12-36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量， 半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等肺功等 心
7、脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 甲状腺功能异常：最常见 ?发生率：2-42%不等 ?原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的 T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降 甲减发约 6% ， 一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率约1%， 治疗较难，需要停药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 房颤复律并维
8、持窦性心律 胺碘酮 肺纤维化 发生率0.5-1.5% 多数发生在日服量 600mg, 服用6 个月-1年以上者 预后 重者预后差，死亡率达 10%以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 ?发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低 ?过缓性心律失常：发生率 2%-5% ?尖端扭转型室速：发生率 1% ?部分患者静脉用药时可发生低血压 ?QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药 房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大但毒副作用也最大 疗效 ?维持
9、窦性心律的比率： 50-60% ?能否改善预后？ 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 ?临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 ?不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 ?作用时间短，半衰期短 ?服用剂量大：400mg, BID 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 临床试验结果与胺碘酮比较 有效性： ?对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 ?但疗效并不优于胺碘酮 安全性 ?明显优于胺碘酮 ?严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律并维持窦律 决奈达龙 结论： 目前不能完全取代胺碘酮 可用于 ?胺碘酮有禁忌症者 ?对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 ?严重心衰患者 房颤复
10、律药物伊布利特 新型III类抗心律失常药物 ?1996年美国FDA正式批准使用 ?2007年中国SFDA正式批准使用 如何使用？ ?口服无效：生物利用度低 ?静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg 房颤复律药物伊布利特 临床特点： 1、给药简单 2、转律起效快 多数在给药后20分钟内 3、成功率高： 达80%以上，有文献报道比胺碘酮高 7倍 4、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速 2-8% 房颤复律药物伊布利特 临床使用注意事项 静脉推注时必须严密心脏监测 ?主要的副作用是多形性室速 ?虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于
11、胺碘酮等：可导致死亡 严重肾功能不全时要减量 房颤复律并维持窦律 -多非利特 对房扑的效果优于房颤 ?通常在服用后数天起效 适应症：与胺碘酮大致相同 ?其它药物无效时 ?高血压合并左室肥厚 ?冠心病合并房颤 ?心力衰竭合并房颤 房颤复律并维持窦律 -多非利特 剂量 ?500-1000mg/d 副作用及注意事项 ?尖端扭转室速： 0.8% ?用药前三天心电监测 ?注意QT间期、肾功能及血钾 房颤复律并维持窦律 -索他洛尔 转律的效果差: 主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似 适应症： ?年轻的患者 ?冠心病 ?无明显心衰 房颤复律并维持窦律 -索他洛尔 剂量：160-320mg/d ?国内有
12、推荐使用小剂量 80mg/d 副作用及注意事项 ?尖端扭转室速（ 1-2%）、心衰加重、心动过缓及加重COPD ?哮喘、心力衰竭及 QT间期明显延长禁用 房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂 ?受体阻断剂 ? 不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 ? 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发 ? 疗效不如I类及III类药物 ? 副作用小 ? 改善预后 房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂 ? 适应症 冠心病、心衰及高血压等 可以和其他抗心律失常药物联合使用 ? 用法 美托洛尔：5mg静注; 口服25-50mg Bid口服 阿替洛尔：12.5-25mgBid 比索洛尔2.5-5mg/日 高
13、血压、心衰 , 直接影响 : 抗纤维化，抗心律失常？ 醛固酮拮抗剂 降脂 直接抗心律失常作用 n-3 多不饱和脂肪酸 (鱼油) 降低血压，心衰，心梗， 直接抗心律失常作用 -受体阻滞剂 抗炎作用 皮质类固醇 冠心病， 全身动脉粥样硬化 直接影响 (抗炎，抗氧化 ) 他汀类 高血压 心衰 直接影响 : 抗纤维化，抗心律失常？ ACE 抑制剂和 ARBs 疗法 可能目标 Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press 房颤维持窦性心律- “ 上游疗法” 疾病 基质 心房重构心房重构 房颤 醛固酮 ?ACE ? 缓激肽 心房伸展 AT II ? 蛋白激酶
14、成纤维细胞增殖 胶原蛋白聚集 肥厚 凋亡 传导阻滞 房颤 Ca2+ 超载 AERP 缩短 电重构 延迟去极化 自律增强 心房扩张 ARB ARB ARB ACEI 螺内酯 Savelieva I & Camm AJ. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19. 血管紧张素在房颤病理生理中的作用 Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839. 心衰: 0.56 (0.370.85) 高血压: 0.88 (0.661.19) 心梗: 0.73 (0.431.26) 房颤: 0.52 (0.350.79) ACEI: 0.
15、72 (0.560.93) ARB: 0.71 (0.600.84) 总计: 0.71 (0.590.85) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 ACEI/ARB 更好 对照组更好 ?11 项研究 ?47,457 例 ?心衰: 4 项研究; 10,314患者 ?心梗: 2 项研究; 10,441患者 ?高血压: 3 项研究; 26,403患者 ?房颤: 2项 研究; 299 患者 ACEI/ARB预防房颤的荟萃分析 ARB/ACEI用于房颤中的潜在作用 降低血压降低血压 降低心房负荷 阻断局部RAS 抗纤维化 抗炎/抗凋亡 电生理效应 防止缝隙连接重构 抗交感神经活性抗交感
16、神经活性 Savelieva I & Camm AJ. Am Heart J 2007;154:403-406. 稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用 转律并维持窦性心律 控制心室率 抗栓作用 稳心颗粒在房颤治疗中的作用 作用机制： 抑制房早 ? 减少房颤发作 调节神经功能 ?减少神经源性房颤 控制心室率 ?抑制房室结功能 稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用 临床应用： 单独使用 与其它药物联合使用 ?普罗帕酮 ?氨碘酮 ?洋地黄类 ?-受体阻滞剂等 病例报道 张张 男男 76岁岁 间断心悸、头晕、黒矇 Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻示：持续性
17、房颤，间发高度房室传导阻滞，最长滞，最长RR间期间期3.6秒。秒。 食道超声心动示左心耳血栓。给予了华法林抗凝凝2月，血栓消失月，血栓消失 病例报道 入院诊断：持续性房颤合并高度房室阻滞入院诊断：持续性房颤合并高度房室阻滞 建议行起搏器植入术 但患者不同意该手术，要求行房颤消融术但患者不同意该手术，要求行房颤消融术 于于2009年年9月月23日行房颤射频消融治疗，手术成功，恢复窦性心律。成功，恢复窦性心律。 病例报道 术后术后10余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒 偶发一过性意识丧失。偶发一过性意识丧失。 于当地医院行于当地医院行Holter示：窦性心律伴显著窦性
18、示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传， RR间期延长（最长分别为延长（最长分别为13秒、11秒、秒、10秒、8秒，主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。 病例报道 于于2009年年10月月16日行起搏器植入术，过程顺利。 术后随访：症状消失。 本例小结 房颤合并高度房室阻滞或长间歇： 可能的机制 迷走神经张力所致？ 窦房结或房室结固有病变？ 本例小结 如何诊断及治疗病史及年龄： ?年轻无器质性心脏病：有可能与迷走神经张力有关 ?治疗：可以复律（药物或消融） ?老年人，尤其是高龄老人：首先考虑 SSS合并房室阻
19、滞 ?治疗：不宜复律起搏加药物 预激综合征合并房颤的复律 血液动力学不稳定 ?首选电复律 血液动力学稳定 ?首选药物 ?胺碘酮 ?普罗帕酮：无心力衰竭者 ?禁用：洋地黄等 患者男性、35岁、突发心悸 An initial ECG is recorded 61岁男性，突发心悸，心率约 190bpm Intravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope The patient is cardioverted, and this ECG is recorded 室上性心动过速的治疗 当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现 1、心动过速频率加快 2、心率加快并QRS波群增宽 如何诊断 ?首先考虑预激综合症 如何处理 ?立即停用上述药 血液动力学稳定 ?胺碘酮、心律平 血液动力学不稳定 ?立即电复律
