1、n前事不忘，后事之师前事不忘，后事之师n他山之石，可以攻玉他山之石，可以攻玉医医 疗疗安安 全全经经 济济效效 益益第一例第一例1 1、男，男，2626岁，岁，08-9-308-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 17:00 硬外麻醉下硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师是第五年的住院医师2 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T T1212-L-L1 1硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置管，顺利管，顺利3 3、17:0617:06注注1:2:11:2:1液（液（2%2%利多卡因利多卡因10
2、mL+10mL+生理盐水生理盐水10mL+10mL+丁丁卡因卡因50mg50mg）3mL3mL，5min5min后病人无不适再推后病人无不适再推7mL7mL，此时麻，此时麻醉平面为醉平面为T10T10， 10min10min后加后加3mL3mL， 测测BP112/70mmHgBP112/70mmHg，HR70HR70次次/ /分，分，SpOSpO2 2 100% 100%4、17:3517:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点有点累累”，此时，此时BP110/65mmHgBP110/65mmHg，HR64HR64次次/min/min，SpOSpO2 2
3、100%100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态正面意见正面意见1 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高麻醉平面过高引起血压降低引起血压降低, ,心肌灌注压下降心肌灌注压下降, ,导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血2 2、麻醉平面过高麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制, ,低氧血症低氧血症3 3、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时4 4、全脊麻可能性不大、全脊麻可能性不大心跳骤
4、停的可能原因 质疑质疑 教训教训 权威结论权威结论第二例第二例1 1、 女，女，4444岁，岁，9 9月月1818日日10AM10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术 2 2、 患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：1 1、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。2020年前有年前有“心脏病心脏病”史，史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）3 3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。格。L3-4L3-4行腰硬
5、联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%0.75%布比卡因布比卡因2mL2mL，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，10min10min后阻滞后阻滞平面平面T10T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3 3、7 7、3ml3ml；手术开始时静脉给予芬太尼手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg0.1mg、力月西、力月西2mg2mg1111、在在ICUICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 1212、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到、
6、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CTCT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于无效于9 9月月2626日死亡日死亡 正面意见？ 心跳骤停的可能原因心跳骤停的可能原因质疑质疑权威结论权威结论第三例第三例1、患儿，男，约患儿，男，约3 3岁，岁，17.5kg17.5kg，9 9月月2424日日10AM10AM静脉全麻复静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+ +包皮环
7、切术，包皮环切术，麻醉医师麻醉医师与例与例2 2为同一医师为同一医师( (大学毕业刚大学毕业刚1 1年多）年多）！2 2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈 3 3、患儿入室后予阿托品、患儿入室后予阿托品0.2mg0.2mg、氯胺酮、氯胺酮37mg37mg基础麻醉后，基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予生命征正常，进行腰麻，给予0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mL0.5mL（据（据说说1mL1mL？），？），过程顺利，无法测麻醉平面过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚手术开始时泵注丙泊酚8mL/h8mL/h，5
8、min5min后呼吸停止予面后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-150-180 /90-110mgHg,180 /90-110mgHg, HR 100-140HR 100-140次次/min/min意见质疑质疑权威结论权威结论第四例第四例1 1、男性，男性，2929岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于1010月月1010日日9AM9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2 2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术 3 3、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清常规、生化正常，双肺呼吸清 4 4、入室、入室BP 108/75mmHgBP 108/75mmHg、HR 68HR 68次次/min/min、R 19R 19次次/min/min、SPOSPO2 2 97% 97%意见权威结论权威结论总的评价总的评价对事件的反思对事件的反思从三明二院事件看麻醉管理从三明二院事件看麻醉管理硬件配置硬件配置软件要求软件要求过程管理过程管理目标管理目标管理
