1、髋关节置换术后 （THR)康复概念适应症和禁忌症入路途经的选择置换过程术后的体位摆放康复流程髋关节松动评价表格概念概念 人工髋关节置换人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。适应症适应症骨性关节炎骨性关节炎骨无菌性坏死（如股骨头坏死等）骨无菌性
2、坏死（如股骨头坏死等）某些髋部骨折（如股骨颈骨折）某些髋部骨折（如股骨颈骨折）类风湿性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎良性和恶性骨肿瘤良性和恶性骨肿瘤强直性脊柱炎等。强直性脊柱炎等。只要有关节破坏的只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征。 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶神经营养性髋关节疾病神经营养性髋关节疾病全身
3、情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病髋外展肌肌力丧失或不足髋外展肌肌力丧失或不足禁忌症禁忌症 对老年股骨颈囊内股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高。 全髋关节置换全髋关节置换功能优于优于股骨头置换，翻修率低目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量小的患者适合于老年、活动量小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关节炎或骨质疏松、身体条件好、活动髋关节已有骨性关节炎或骨质疏松、
4、身体条件好、活动量大的患者。量大的患者。全髋置换与人工股骨头置换选择全髋置换与人工股骨头置换选择髋关节表面置换术髋关节表面置换术 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用手术入路途经选择手术入路途经选择人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：满意，不必苛求某种入路。常用的入路有： 髋
5、关节前外侧入路髋关节前外侧入路外侧入路外侧入路后后外侧入路外侧入路髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路） 皮肤切口线皮肤切口线 显露股外侧皮神经显露股外侧皮神经 显露股骨头、显露股骨头、颈颈髋关节外侧入路（髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）入路） 皮肤切口线皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外显露关节囊前外侧侧髋关节后侧入路髋关节后侧入路 根据入路与臀大肌的关系有改良根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和入路和Moor入入路路 改良改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经
6、支配）配） 与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分皮皮肤肤切切口口线线 切断外旋切断外旋肌，保护坐肌，保护坐骨神经，显骨神经，显露后关节囊露后关节囊骨水泥固定骨水泥固定骨水泥固定骨水泥固定 安装时假体与骨床间充填骨水泥，形成安装时假体与骨床间充填骨水泥，形成 假体假体-骨水泥和骨水泥骨水泥和骨水泥-骨两个界面骨两个界面非骨水泥固定骨水泥固定非骨水泥固定骨水泥固定 假体与骨床直接接触，仅有骨假体与骨床直接接触，仅有骨-假体一个假体一个界面界面 固定方法固定方
7、法骨水泥型髋关节置换骨水泥型髋关节置换骨水泥固定原则骨水泥固定原则良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖良好的髋臼骨床，髋臼假体被骨床完全覆盖脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼骨床的干燥脉冲冲洗髋臼骨床，保持髋臼骨床的干燥骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨骨水泥植入加压，骨性髋臼打洞增加骨-假体结合假体结合保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼保持假体周围骨水泥厚度均匀，在骨床与髋臼 之间置入数枚直径之间置入数枚直径2mm骨粒等骨粒等骨水泥型髋关节置换骨水泥型髋关节置换提高骨水泥固定的新措施提高骨水泥固定的新措施加强骨水泥的强度加强骨水泥的强度加强骨水泥与骨界面间结合加强骨水泥与骨界面间结合加强骨水
8、泥与假体间结合加强骨水泥与假体间结合非骨水泥型髋关节置换非骨水泥型髋关节置换 非骨水泥固定又称生物型固定，它靠骨长入多孔、粗非骨水泥固定又称生物型固定，它靠骨长入多孔、粗 糙或喷涂有生物活性材料的表面来固定糙或喷涂有生物活性材料的表面来固定生物涂层最常用生物涂层最常用HA，还有氟磷灰石、生物玻璃涂层、还有氟磷灰石、生物玻璃涂层、 聚合聚合物涂层和等梯度的物涂层和等梯度的HA涂层涂层将骨形成蛋白、自体红骨髓、具有粘附力蛋白和胶原蛋白将骨形成蛋白、自体红骨髓、具有粘附力蛋白和胶原蛋白等整合到等整合到HA中具有明显骨诱导作用；中具有明显骨诱导作用；将抗菌素加载到将抗菌素加载到HA涂层上可以防止感染涂
9、层上可以防止感染混合型髋关节置换混合型髋关节置换 目前倾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髋臼假体配合使目前倾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髋臼假体配合使用用 骨水泥固定的髋臼假体松动多与骨水泥、聚乙烯等磨损碎骨水泥固定的髋臼假体松动多与骨水泥、聚乙烯等磨损碎屑引起的生物效应有关屑引起的生物效应有关骨水泥固定的股骨柄假体的松动则多与假体周围局部骨水泥骨水泥固定的股骨柄假体的松动则多与假体周围局部骨水泥不均匀、含气泡等有关不均匀、含气泡等有关股骨假体用骨水泥固定，克服了术后大腿痛、早期假体下股骨假体用骨水泥固定，克服了术后大腿痛、早期假体下 沉和松动现象，而髋臼用非骨水泥固定，可以减少骨水沉和松动现象，
10、而髋臼用非骨水泥固定，可以减少骨水 泥固定术后的高松动率泥固定术后的高松动率髋关节的生物力学髋关节的生物力学生理情况下生理情况下股骨单独承重；关节置换后，股骨与假体共同承受体重，股骨单独承重；关节置换后，股骨与假体共同承受体重，股骨近侧股骨近侧l0cm皮质骨压力减少，大部分负重从旁边通过金属柄向下皮质骨压力减少，大部分负重从旁边通过金属柄向下传导，产生了应力传导的异常，称作应力遮挡或应力转移传导，产生了应力传导的异常，称作应力遮挡或应力转移全髋置换术后，病人骨骼由于压力剪力，骨吸收增加，导致骨丢失全髋置换术后，病人骨骼由于压力剪力，骨吸收增加，导致骨丢失或废用性骨质疏松，在无应力区有骨吸收现象
11、或废用性骨质疏松，在无应力区有骨吸收现象应力遮挡大小与股骨柄假体的硬度或弹性密切相关，骨吸应力遮挡大小与股骨柄假体的硬度或弹性密切相关，骨吸 收程度主要取决于假体与股骨的刚度之差收程度主要取决于假体与股骨的刚度之差 术后并发症早期并发症早期并发症 静脉血栓形成静脉血栓形成 术后感染术后感染 髋关节脱位、半脱位髋关节脱位、半脱位术后疼痛术后疼痛血管神经损伤血管神经损伤出血与血肿形成出血与血肿形成脂肪栓塞、心血管意外脂肪栓塞、心血管意外晚期并发症晚期并发症假体松动、下沉假体松动、下沉术后感染术后感染异位骨化异位骨化术后疼痛术后疼痛假体松动假体松动人工关节松动可分为感染性松动和无菌性松动人工关节松动
12、可分为感染性松动和无菌性松动感染性松动：细菌感染所致感染性松动：细菌感染所致无菌松动：力学因素和生物因素造成无菌松动：力学因素和生物因素造成力学因素：植入材料、假体设计、固定方法、应力遮力学因素：植入材料、假体设计、固定方法、应力遮 挡、微运挡、微运生物因素：组织坏死、骨再生、微粒磨屑引起组织反应生物因素：组织坏死、骨再生、微粒磨屑引起组织反应术后感染术后感染术后感染分期：术后术后感染分期：术后16月为早期，月为早期，624个月为个月为 中期，晚于中期，晚于24个月晚期个月晚期术后感染分型：术后感染分型： I 型：无症状，仅在行翻修术中组织培养发现有细菌生长，型：无症状，仅在行翻修术中组织培养
13、发现有细菌生长， 且至少两份标本中培养出相同细菌且至少两份标本中培养出相同细菌 型：早期感染，发生在术后型：早期感染，发生在术后1个月内个月内 型：迟发性慢性感染型：迟发性慢性感染 型：急性血源性感染型：急性血源性感染 髋关节置换术操作过程 术后康复流程术后宣教康复训练康复指导术后宣教疼痛宣教训练宣教体位宣教康复训练康复训练 术后第一阶段术后第一阶段:急性治疗期（第急性治疗期（第14天）天）目的目的 独立的转移训练及安全地上下床/座椅/马桶 使用手杖或助行器在平地及台阶上独立走动 独立进行家庭训练计划 了解有关知识并遵守全髋关节置换术的注意事项 独立进行基本日常生活活动注意事项注意事项 避免髋
14、关节屈曲超过90度，内收超过中线，内旋超过中立位（后外 侧入路） 避免手术侧卧位 避免将垫枕至于膝下以防髋关节屈曲性挛缩 仰卧位时应使用外展垫枕 如果同时行截骨术，应减轻负重20%30%治疗措施治疗措施 指导患者进行肌力训练，包括：股四头肌及臀肌的等长收缩，踝泵，仰卧位髋关节屈曲至45度，坐位深膝及屈髋（小于90度）练习，站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲练习 在辅助装置协助下渐进性走动-从助行器到手杖或腋杖 利用辅助装置强化下肢对称性负重及交替步态 非交替性台阶练习 复习并指导髋部注意事项 日常生活活动指导，评估辅助装置的需要情况晋级标准晋级标准当患者能够实现对称性负重及非防痛步态，则可从助
15、行器过度到手杖 康复训练康复训练康复训练康复训练术后第二阶段：早期柔韧性和肌力强化训练术后第二阶段：早期柔韧性和肌力强化训练（28周）周）目标：目标： 最大限度降低疼痛 无辅助装置下使步态正常化 髋关节后伸015度 控制水肿 独立进行日常生活活动注意事项注意事项 避免髋关节屈曲超过90度，内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路） 避免高温 避免一次性长时间坐位（超过1小时） 避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动 避免双腿交替性爬楼梯，直至上下台阶练习均已顺利完成 治疗措施：治疗措施： 继续开展后期家庭训练 冰敷 俯卧位训练 短屈柄测力机（90mm)练习 步态训练 反向活动平板训练 髋部近端肌
16、力强化训练 闭链动力性训练：腿部下压练习/离心腿部下压练习 前向上台阶练习（从10cm/15cm到20cm） 本体感觉、平衡训练：双侧动态活动及单侧静态站立练习 日常生活活动训练 水池疗法 基线测定：功能范围测试，定时起立行走测试，单腿站立时间晋级标准：晋级标准： 经过术后8周随访，手术医师认为可解除髋部注意事项 水肿及疼痛均已得到控制 髋关节后伸015度 无辅助装置下正常步态型、可登上10cm高的台阶、独立地进行日常生活活动康复训练康复训练术后第三阶段：进一步强化肌力及恢复功能（术后第三阶段：进一步强化肌力及恢复功能（814周）周）目的：目的： 交替性上下台阶 能够独立地完成下身穿戴，包括穿
17、脱鞋袜 功能范围、定时起立行走时间、单腿站立时间，所有这些测试结果均应年龄组正常值范围内 恢复特殊的功能性活动 注意事项：注意事项： 避免在疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练 监控患者活动量治疗措施：治疗措施： 静态脚踏车练习（170mm） 活动平板练习 下肢牵拉练习 闭链动力性训练 继续前向上台阶练习 开始前向下台阶练习 下肢渐进性抗阻训练 对侧髋部练习 进一步的本体感觉及平衡训练 近髋部渐进性抗阻训练机 水疗 从新评定功能范围、定时起立行走时间及单腿站立时间 特殊活动训练出院标准：出院标准： 双腿交替性爬楼梯 独立地穿脱鞋袜 功能范围、定时起立行走时间及单腿站立时间均达到相应年龄组正常值范
18、围内 患者恢复体育活动或更高级的功能性活动测定标准为：3039岁男性为9.9秒；4049岁男性为8.4秒；5059岁男性为7.4秒；6069岁男性为5.8秒髋关节松动髋关节松动评价内容评价内容1、疼痛指数（、疼痛指数（VAS）2、肌围度、肌围度3、MMT/ROM4、FIM5、平衡、平衡6、髋关节评分、髋关节评分7、体能、体能髋关节置换术的评定标准国内外有髋关节置换术的评定标准国内外有10余种，目前余种，目前应用广泛的是应用广泛的是Harris标准、标准、Charnley标准和国内的标准和国内的北京方案北京方案 Harris标准标准：包括疼痛、功能、关节活动度和畸：包括疼痛、功能、关节活动度和畸形形 四个方面。四个方面。90100 分为优，分为优，8089分为良，分为良，70 79分为中，分为中， 70分以下为差分以下为差 Charnley标准标准：疼痛、运动和行动功能：疼痛、运动和行动功能3项，每项，每项项6分分 北京方案北京方案：在：在Charnley标准基础上增加了具体内标准基础上增加了具体内容容
