1、改进病区备用药品管理项目PDCA项目 FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA循环的循环的9个阶段个阶段一、一、 背景及目的背景及目的（一）开展背景（一）开展背景 1. 1.市等级医院评审专家组在市等级医院评审专家组在3 3月月21-2321-23日检查时，反日检查时，反馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。 2.2.条款要求条款要求 根据二级综合医院评审实施细则（根据二级综合医院评审实施细则（20122012版）涉及条款版）涉及条款4.14.2.24.
2、14.2.2建立药品质量监控体系建立药品质量监控体系，有效控，有效控制药品质量。制药品质量。【B B】符合】符合“C C”，并，并3.3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查检查。4.4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。实整改措施。4.14.2.34.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。所、设施与设备符合有关规定。【B B】符合】符合“C C”，并，并 科室科室或病区或病区备用
3、药品应指定备用药品应指定专人管理专人管理。4.14.2.54.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。效管理，确保质量与安全。【C C】1.1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损
4、或更换。理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【B B】符合】符合“C C”，并，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A A】符合】符合“B B”，并，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。保障抢救时及时获取。（二）开展目的二）开展目的 1. 在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持良好的备用状态确保危重病人的抢救质
5、量。良好的备用状态确保危重病人的抢救质量。 2.根据等级评审条款的要求，根据等级评审条款的要求，使备用药品管理处于常使备用药品管理处于常态化、规范化。态化、规范化。管理。二、二、 成立跨部门成立跨部门CQI小组小组项目成员项目成员 部部 门门职职 务务组内职务组内职务分分 工工护理部护理部主任主任组组 长长监督、指导监督、指导药械科药械科主任主任副组长副组长沟通、培训沟通、培训设备总务科设备总务科主任主任成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施内一科内一科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施内二科内二科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施外一科
6、外一科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施外二科外二科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施儿儿 科科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施妇产科妇产科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施急诊科急诊科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施手麻科手麻科护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施血透室血透室护士长护士长成成 员员数据收集、协助实施数据收集、协助实施护理部护理部干干 事事成成 员员数据收集、汇总数据收集、汇总 三、三、计划（计划（PlanPlan） P P1. P-
7、活动进程表（甘特图）活动进程表（甘特图）P P 急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用原装盒原装盒2. P-2. P-发现问题发现问题 制度流程不完善，备用药品基数与实际不符，制度流程不完善，备用药品基数与实际不符，随意放置，药品存储条件不符合要求随意放置，药品存储条件不符合要求 备用药品未使用原装盒备用药品未使用原装盒3. P-. P-现状调查现状调查 备用药管理现状查检表备用药管理现状查检表问题问题频次频次百分比百分比累计百分比累计百分比全院急救车药品、物品未统一配置全院急救车药品、物品未统一配置111121
8、.2%21.2%21.2%21.2%急救药品、物品交接不规范急救药品、物品交接不规范111121.2%21.2%42.4%42.4%制度流程不完善制度流程不完善111121.2%21.2%63.5%63.5%备用药品基数与实际不符备用药品基数与实际不符9 917.3%17.3%80.8%80.8%药品存储条件不符合要求药品存储条件不符合要求6 611.5%11.5%92.4%92.4%职能部门监管不到位职能部门监管不到位2 23.8%3.8%96.2%96.2%责任未落实责任未落实2 23.8%3.8%100.0%100.0%合计合计5252100.0%100.0% 根据根据“二八二八”法则，
9、法则，“全院急救车药品、物品未统一配置全院急救车药品、物品未统一配置、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品基数与实际不符基数与实际不符”为此次活动改善的重点。为此次活动改善的重点。改善前改善前柏拉图柏拉图 小组活动小组活动4. P-4. P-原因分析：鱼骨图原因分析：鱼骨图 法法人员不足人员不足为为什什么么备备用用药药品品管管理理不不规规范范? ? 人人 料料未执行单剂量摆药未执行单剂量摆药 思想上不重视思想上不重视 环环护士护士药剂人员药剂人员责任未落实责任未落实 标识不规范标识不规范未使用原装盒未使用原装盒结余药过多结余药过
10、多基数设置不合理基数设置不合理数量多数量多品种多品种多制度流程不完善制度流程不完善培训不到位培训不到位急救车布局不统一急救车布局不统一 检查流于形式检查流于形式无遮光措施无遮光措施急救药品品种不统一急救药品品种不统一治疗室无温湿度监测治疗室无温湿度监测冰箱太小冰箱太小一级质控监管不到位一级质控监管不到位退药流程复杂退药流程复杂小药库管理小药库管理 无封条、锁扣无封条、锁扣药品交接班流于形式药品交接班流于形式急救药品未定位放置急救药品未定位放置职能部门监管不到位职能部门监管不到位 5. P-要因分析要因分析 问题问题 票数票数 备用药数量多，基数设置不合理13标识不规范13未使用原装盒 13急救
11、车内药品品种不统一13急救车布局不统一13药品交接班流于形式13制度流程不完善13培训不到位 4结余药品过多 3护士不重视 3 1.1.经经CQICQI小组讨论小组讨论举手表决举手表决，将，将全票通过的以上全票通过的以上7 7项项列为要因列为要因，针对要，针对要因制定对策因制定对策。2.2.注：注： 表示要因表示要因6.P-制定对策（制定对策（5W1H） whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主题主题要因要因对策对策负责人负责人执行时间执行时间执行地点执行地点为什为什么备么备用药用药品管品管理不理不规范规范备用药数量多，基数设置不合理备用药数量
12、多，基数设置不合理病区遴选本科室备用药品，病区遴选本科室备用药品，定目录、数量并备案；班定目录、数量并备案；班班清点交接班清点交接1010月月1515日日-11-11月月2121日日各护理单元各护理单元标识不规范标识不规范制作统一标识制作统一标识1010月月1515日日-11-11月月2121日日各护理单元各护理单元未使用原装盒未使用原装盒药品使用原装盒放置药品使用原装盒放置护士长护士长1010月月1515日日-11-11月月2121日日各护理单元各护理单元急救车内药品品种不统一急救车内药品品种不统一统一全院急救车内品种统一全院急救车内品种1010月月1515日日-11-11月月2121日日各
13、护理单元各护理单元急救车布局不统一急救车布局不统一统一统一制作急救车布局图制作急救车布局图1010月月1515日日-11-11月月2121日日护理部护理部 药品交接班流于形式药品交接班流于形式实行封条锁扣管理实行封条锁扣管理1010月月1515日日-11-11月月2121日日护理部护理部制度流程不完善制度流程不完善尽快完善制度，并制定成尽快完善制度，并制定成册册1010月月1515日日-11-11月月2121日日护理部护理部药械科药械科 四、实施（四、实施（DODO）D D问题问题1 1：备用药数量多、备用药数量多、基数设置不合理基数设置不合理对策内容：对策内容：1.各科室根据专科特点确定药品
14、品种及数量，填写备用药品审批表上报药械科审核备案。2.备用药品专人管理，班班交接，物卡相符。3.修订急救药品物品登记本、备用药品交接登记本，培训规范填写。4.护理部将安全用药纳入质控检查项目。 备用药品目录备用药品目录 临床科室备用药品审批表临床科室备用药品审批表D D 修订备用药品交接登记本、急救车药品物品交接登记本修订备用药品交接登记本、急救车药品物品交接登记本问题问题2 2：标识不规范标识不规范对策内容：对策内容： 1.统一高警示药品、近效期药品标识。 2.统一各科室备用药品标识内容，包括品名、剂量、数量。 3.按照药品储存要求严格存放，为各临床科室配置药物避光盒，制定冷藏药品目录、避光
15、药品目录，要求护士严格按药品说明书储存药品，并做好治疗室温湿度记录。 急救药品标识急救药品标识高警示药品标识高警示药品标识 近效期药品标识近效期药品标识 冷藏药品目录冷藏药品目录 避光药品目录避光药品目录 温湿度记录表温湿度记录表 避光药品盒避光药品盒问题问题3：未使用原未使用原装盒装盒对策内容：对策内容： 药械科为药械科为全全院备用药品院备用药品准备准备原装盒。原装盒。原装盒放置药品原装盒放置药品问题问题4：急救车内药品品种不统一，未定位放置，急救车布局急救车内药品品种不统一，未定位放置，急救车布局不统一不统一，交接班流于形式交接班流于形式对策内容：对策内容： 1.由各临床科室根据专科特点上
16、报急救药物及物品目录，由业务院长牵头召开药事管理与药物治疗委员会审核批准。 2.护理部制作急救车布局图，统一放置，便于清点、查对、使用。并抽调2名护士严格按照布局图统一摆放各科室急救车药品、物品。 3.急救车实行锁扣管理： 购置一次性锁扣及封条，落实交接，方便管理。 4. 儿科制作急救药物换算方法资料，方便抢救时用药换算。 急救药品审批目录急救药品审批目录 急救车布局图急救车布局图 儿科常用急救儿科常用急救 药物换算方法药物换算方法 购置一次性锁扣及封条购置一次性锁扣及封条问题问题5：制度流程不制度流程不完善完善对策内容：对策内容： 修订相关制度及修订相关制度及流程，并下发科室流程，并下发科室
17、组组织培训织培训。下发高警示药品文件下发高警示药品文件科室备用药品管理制度科室备用药品管理制度 五、检查五、检查（ check ）C C 1.2017年11月底护理部与药械科联合对各科室备用药品进行了检查，各科室备用药品管理规范，不足之处就是治疗室温湿度超标无干预措施记录。 问问 题题改善前改善前频次频次改善后改善后频次频次 全院急救车药品、物品未统一配全院急救车药品、物品未统一配置置11111 1 急救药品、物品交接不规范急救药品、物品交接不规范11111 1 制度流程不完善制度流程不完善11110 0 备用药品基数与实际不符备用药品基数与实际不符9 90 0 药品存储条件不符合要求药品存储
18、条件不符合要求6 60 0 职能部门监管不到位职能部门监管不到位2 20 0 责任未落实责任未落实2 20 0 合计合计52522 2 改善前后频次统计表改善前后频次统计表 改善前后频次柱状图对比改善前后频次柱状图对比 2.12月1日-3日市专家药事组通过实地查看、走访等形式，反馈我院临床科室备用药品、急救药品管理规范，标识清晰。改改善善前前改改善善后后改改善善前前改改善善后后 六六、处理及标准化处理及标准化 (Action) (Action)A A 通过一系列的改进措施，基本规范了科室备用药品管理存在的问题。 1.完善了相关制度流程，如药品管理制度、备用药品管理制度、高警示药品管理制度、急救车管理制度、备用药品审批流程等。 2.备用药品统一药品标识，改善存储设施，实行基数管理。 3.全院护理单元急救车进行统一标准配置、各类药品、物品摆放统一布局。 5.急救车实行锁扣管理，并落实交接班，确保医疗安全。 附加收益：附加收益：
