1、ACS患者随访管理出院后随访须知一、随诊时间 1.出院后1年内共随诊4次，时间分别为出院后1个月、3个月、6个月、12个月或遵医嘱； 2.出院1年后，每年随诊2次或遵医嘱； 3.如有任何不适，请及时到医院就诊。二、随诊检查项目 1.一般项目包括血生化、血常规、出凝血时间、便潜血、心电图； 2.医生酌情考虑是否做血小板功能测试、心脏彩超、动态心电图、运动心电图、冠脉造影等检查。三、随诊注意事项 1.按时随诊，遵医嘱服药； 2.认真粘贴化验单； 3.复查时请携带此手册。 患者出院信息一般情况 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 身高： 厘米 体重： 公斤 正在吸烟： 是否 身份证号： . 家庭住址：
2、 . 手机： 固话： . 微信： . 住院号： 主管医生： .主要诊断 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死冠脉造影结果 左主干病变 单支病变 双支病变 三支病变其他诊断 高血压 糖尿病 前列腺肥大 消化性溃疡，部位： 恶性肿瘤，部位：. 其他：.重要疾病史 脑出血 脑梗死 短暂性脑缺血发作 颈动脉斑块 其他：冠状动脉介入记录出院带药及用法药物类别药物类别 药物名称药物名称 单次剂量单次剂量 用法用法 用药时间用药时间抗血小板类 阿司匹林 毫克 每日 次 个月 替格瑞洛 毫克 每日 次 个月 氯吡格雷 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月他汀类 瑞舒伐他汀
3、毫克 每日 次 个月 阿托伐他汀 毫克 每日 次 个月 辛伐他汀 毫克 每日 次 个月 普伐他汀 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月受体阻滞剂琥珀色美托洛尔缓释片 毫克 每日 次 个月 酒石酸美托洛尔片 毫克 每日 次 个月ARB/ACEI 毫克 每日 次 个月质子泵抑制剂 毫克 每日 次 个月抗凝药 华法林 毫克 每日 次 个月 NOAC 毫克 每日 次 个月其他 毫克 每日 次 个月注意事项指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格雷用于CYP2C19功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例
4、的中国人群存在CYP2C19功能等位基因缺失；他汀类药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。预约随访时间预定随访时间日期第1次术后1个月3天第2次术后3个月7天第3次术后6个月7天第4次术后12个月1个月出院带药清单黏贴处（如果有）出院小结黏贴处出院后1个月随访记录随访日期：201 年 月 日一、病史（自出院后）一、病史（自出院后）1.缺血事件：无 心绞痛，频率 。 心肌梗死，第 次，发生日期201 年 月 日 脑梗死，发生日期201 年 月 日2.出血事件：无 有，
5、部位 。3.缺血驱动的再次血运重建术： 无 有，发生日期201 年 月 日4.心功能NYHA分级： I级 级 级 级5.乏 力：无 有6.肌肉酸痛：无 有7.正在吸烟：是 否8.其他： 。二、查体二、查体血压： / mmHg 心率 bpm 体重 公斤其他： 。三、心电图三、心电图正常异常，结果： 。四、化验检查四、化验检查1.血常规：正常 异常 RBC 1012 /L Hb g/L WBC 109 /L 血小板 109 /L2.尿常规：正常 异常 WBC 个/uL RBC 个/uL 隐血 .3.便常规：正常 异常 WBC 个/hp RBC 个/hp 隐血 .4.血脂： 正常 异常 TC mmo
6、l/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L5.空腹血糖： 正常 异常 mmol/L6.HbA1c： 正常 异常 %7.肝功能： 正常 异常 ALT U/L，AST U/L TBIL umol/L DBIL umol/L IBIL umol/L8.肾功能： 正常 异常 sCr umol/L 五、自出院至此次随访期间，药物方案有无更改五、自出院至此次随访期间，药物方案有无更改 无更改 有更改，如已更改：更改后的药物 剂量用法更改时间原因每日 次201 年 月 日 每日 次201 年 月 日每日 次201 年 月 日六、此次随访的结论六、此次随访的结论1.继续门诊
7、随访，当前用药方案如下药物类别药物类别 药物名称药物名称 单次剂量单次剂量 用法用法 用药时间用药时间抗血小板类 阿司匹林 毫克 每日 次 个月 替格瑞洛 毫克 每日 次 个月 氯吡格雷 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月他汀类 瑞舒伐他汀 毫克 每日 次 个月 阿托伐他汀 毫克 每日 次 个月 辛伐他汀 毫克 每日 次 个月 普伐他汀 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月受体阻滞剂琥珀色美托洛尔缓释片 毫克 每日 次 个月 酒石酸美托洛尔片 毫克 每日 次 个月ARB/ACEI 毫克 每日 次 个月质子泵抑制剂 毫克 每日 次 个月抗凝药 华法林 毫克 每日 次 个
8、月 NOAC 毫克 每日 次 个月其他 毫克 每日 次 个月注意事项指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格雷用于CYP2C19功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例的中国人群存在CYP2C19功能等位基因缺失；他汀类药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。2. 拟收住院进一步诊治（包括冠脉造影）七、个体化危险因素控制情况七、个体化危险因素控制情况 吸烟：是 否 超重：是否 少动：是否 血压控制：正常不正常 血糖控制： 正常不正常八、药物不良反应八、药物不良反应 胃肠刺激：无 有 出血：无 有，部位 . 化验单检查报告单黏贴处化验单检查报告单黏贴处注意事项指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格雷用于CYP2C19功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例的中国人群存在CYP2C19功能等位基因缺失；他汀类药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。
