1、第六篇 血液(xuy)系统疾病 第六章 溶血性贫血(pnxu)（hemolytic anemia,HA）第一页，共44页。讲授(jingshu)目的和要求 1.掌握溶贫的诊断步骤，血管(xugun)内溶血与血管(xugun)外溶血的临床表现(bioxin)、实验室检查特点 2.掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点 第二页，共44页。讲授主要(zhyo)内容 HA的定义(dngy)病因(bngyn)临床表现 实验室检查 诊断 治疗 第三页，共44页。溶血性贫血(pnxu)的定义?溶血性贫血(pnxu)（hemolytic anemia）是指由
2、于(yuy)红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损?溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血 第四页，共44页。病 因（一）红细胞内在(nizi)缺陷?1.红细胞膜的缺陷(quxin)?(1)遗传性:遗传性球形细胞(xbo)增多症?(2)获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿?2.遗传性红细胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏?3.遗传性珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病 4.血红素异常：第五页，共44页。（二）红细胞外在因素(yn s)1.免疫性因素(yn s)：?（1）自身(zshn)免
3、疫性溶血性贫血（AIHA）?（2）同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合的输血反应 2.血管性(1)TTP/HUS.DIC(2)行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜（3）物理损伤：大面积烧伤、放射损害 3.化学药物和生物因素：?（1）磺胺类、苯类、砷和铅等?（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒 第六页，共44页。第七页，共44页。第八页，共44页。第九页，共44页。第十页，共44页。第十一页，共44页。第十二页，共44页。第十三页，共44页。（二）红细胞代偿(di chn)性增生：网织红细胞增多(zn du)，绝对值升高?第十四页，共44页。外周血中出现(chxin)幼红细胞
4、，类白血病反应 骨髓(su)幼红细胞增生 红细胞形态(xngti)异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片 第十五页，共44页。Howell-Jolly小体 cabot环 红细胞碎片(su pin)第十六页，共44页。红细胞寿命缩短(sudun)的实验室检查?(一)海因小体 是红细胞内变性(binxng)珠蛋白的包涵体。经体外活体(hu t)染色(甲基紫或煌焦油蓝)后，在光学显微镜下可见红细胞内12m 大小颗粒的折光小体，大多分布在红细胞膜上。见于红细胞葡萄糖 6 一磷酸脱氢酶缺乏症、不稳定血红蛋白病。(二)红细胞渗透性脆性异常 球形细胞对低渗盐水的抵抗力减低。靶形
5、和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强 第十七页，共44页。2.进一步确定溶血(rn xu)的病因?（1）Coombs试验(shyn)（AIHA）?（2）Ham试验(shyn)阳性（PNH）?（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血?（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病?（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD 缺乏症?（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞?（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血 第十八页，共44页。镰状红细胞 球形红细胞 脾脏(pzng)，窦状隙被球形 红细胞塞满(si mn)了 第十九页，共44页
6、。第二十页，共44页。第二十一页，共44页。第二十二页，共44页。第二十三页，共44页。HA的诊断(zhndun)（一）临床表现 1.病史(bn sh)2.症状(zhngzhung)和体征（二）实验室检查 第二十四页，共44页。第二十五页，共44页。第二节 遗传性球形细胞(xbo)增多症?遗传性球形细胞(xbo)增多症是一种红细胞(xbo)膜异常的遗传性溶血性贫血(pnxu)。患者有不同程度的贫血、黄疸和脾大，外周血中球形细胞明显增多和红细胞渗透性增加是其主要特征，脾切除疗效较好。第二十六页，共44页。?【病因(bngyn)和发病机制】本病系常典色体显性遗传(ychun)，有8 号染色体短臂缺
7、失(qu sh)第二十七页，共44页。?【临床表现】23 为成年(chngnin)发病，贫血、黄疸(hungdn)和脾大为主要临床表现。此外尚有先天性畸形(jxng)，如塔形头、鞍状鼻及多指(趾)等 第二十八页，共44页。?【实验室检查(jinch)】外周血片中胞体小、染色深、中央淡染区消失(xiosh)的球形细胞增多(10以上(yshng)是本症的实验室特征。网织红细胞增高，渗透性脆性试验盐水浓度05时已开始溶血。红细胞膜蛋白电泳或在基因水平上检查可发现膜蛋白的缺陷 第二十九页，共44页。?【诊断】根据贫血(pnxu)、黄疸、脾大、网织红细胞增高(znggo)、骨髓幼红细胞增生、球形细胞(x
8、bo)增多大于10与红细胞渗透性脆性增高等临床特征，同时伴有家族史者，诊断容易确立。【治疗】脾切除对本病有显著疗效。诊断一旦肯定，年龄在10 岁以上若无手术禁忌证，即可考虑脾切除治疗。第三十页，共44页。第三节 血红蛋白(xuhng dnbi)病?血红蛋白(xuhng dnbi)是一种由血红素和珠蛋白结合而成的结合蛋白。珠蛋白有二种肽链，一种(y zhn)是a 链；另一种是非a 链(、)。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。人类血红蛋白由2 对(4 条)血红蛋白单体聚合而成。正常人出生后有三种血红蛋白：血红蛋白A(HbA)：为成人主要的血红蛋白，由一对a 链和一对链组成(a22)
9、；血红蛋白 A2(HbA2)：由一对a 链和一对链组成(a22)，自出生612 个月起，占血红蛋白的23；胎儿血红蛋白(HbF)：由一对a 链和一对链组成(a22)，含量仅占总量的l左右。第三十一页，共44页。?血红蛋白(xuhng dnbi)的不同肽链由不同的遗传基因所控制(kngzh)。a 链基因(jyn)位于16 号染色体，、链基因位于11 号染色体。血红蛋白病是一组珠蛋白合成缺陷的遗传性贫血性疾病。分为异常血红蛋自病(珠蛋白肽链分子结构异常)和海洋性贫血(珠蛋白肽链合成数量异常)两大类。第三十二页，共44页。自身(zshn)免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic a
10、nemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体(kngt)使红细胞破坏加速所引起(ynq)的溶血性贫血 温抗体型AIHA 临床分型 冷抗体型 AIHA 第三十三页，共44页。温抗体(kngt)型AIHA 由于引起红细胞破坏(phui)的自身抗体在37温度(wnd)下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见 第三十四页，共44页。?病 因 原发性：病因(bngyn)不明?继发性：淋巴瘤、慢性(mn xng)淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤(zhngli)、药物等 药物
11、与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体 常见药物：利福平 第三十五页，共44页。诊断(zhndun)要点（一）临床表现 1.发病(f bng)较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作(fzu)2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血 3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大 4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病 5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现 6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征 第三十六页，共44页。（二）实验室检查(jinch)1.血红蛋白减少(jinsho)，其程度不一；网织红细胞
12、增多；血涂片：可见球形红细胞增多(zn du)及体积较大的红细胞和有核红细胞 2.骨髓象以红细胞系增生为主 之间，以间接胆红素为主 4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数 Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效 3.血清胆红素：一般在42.75 85.50mol/L（2.5mg%5mg%）第三十七页，共44页。治 疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极(jj)控制感染，立即停用可能相关(xinggun)的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术(shush)切除 （二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或
13、SLE病人 （三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者 （四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除 第三十八页，共44页。第三十九页，共44页。阵发性睡眠(shumin)性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种由于(yuy)造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病(jbng)，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征 第四十页，共44页。发病(f bng)机制?造血(zo xu)干细胞的PI
14、G-A基因(jyn)位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因 GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击 由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有 GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血 第四十一页，共44页。诊断(zhndun)要点（一）临床表现?1.慢性(mn xng)血管
15、内溶血，间断Hb尿（酱油(jingyu)色小便）?2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染?3.再障-PNH综合征 第四十二页，共44页。（二）实验室检查(jinch)：?1.血象(xuxing)：血红蛋白减低，全血细胞减少?2.骨髓(su)象：红系增生?3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+?4.蔗糖溶血试验：+?5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+?6.含铁血黄素尿（Rous试验）：?7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏?8.染色体核型异常:+8 第四十三页，共44页。治 疗（一）预防急性(jxng)溶血发作的诱因（二）急性溶血(rn xu)的处理：?1.去除(q ch)诱因?2.糖皮质激素?3.6%右旋糖酐5001000ml静脉滴注?4.预防急性肾衰竭：碱化尿液?5.血栓形成的防治（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞（四）异基因骨髓移植 第四十四页，共44页。
