1、支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南概概 述述 支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。有重要作用。 本指南是在我国本指南是在我国20032003年修订的年修订的“支气管哮喘防治支气管哮喘防治指南指南”的基础上，参照的基础上，参照20062006年版年版GINAGINA，结合近年，结合近年来国内
2、外循证医学研究的结果重新修订，为我国来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件哮喘防治工作提供指导性文件。定定 义义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性泛多变的可逆性气
3、流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。诊诊 断断 诊断标准：诊断标准： 1. 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。染、运动等有关。 2. 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
4、。的哮鸣音，呼气相延长。 3. 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 5. 临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1 1项试验阳性：项试验阳性：1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2 2）支气管舒张）支气管舒张试验阳性试验阳性FEV1FEV1增加增加12%12%，且，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml200 ml；3 3）PEFPEF日内（或日内（或2 2周）变异率
5、周）变异率20 %20 %。 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。分分 期期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute acute exacerbationexacerbation）、慢性持续期（）、慢性持续期（chronic chronic persistentpersistent）和临床缓解期（）和临床缓解期（clinical clinical remissionremission）。）。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、
6、咳嗽程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持持3 3个月以上。个月以上。 分分 级级病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2 2次；次；FEVFEV1 180%80%预计值或预计值或PEF80%P
7、EF80%个人最佳值，个人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1变异率变异率20%20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV1FEV160%60%预计值或预计值或PEFPEF30%30%控制水平的分级控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗完全控制完全控制( (满足以下所有条件满
8、足以下所有条件) )部分控制部分控制( (在任何在任何1 1周内出现以下周内出现以下1 12 2项特征项特征) )未控制未控制( (在任何在任何1 1周内周内) )白天症状白天症状无（或无（或2 2次次/ /周）周）22次次/ /周周出现出现3 3项部分项部分控制特征控制特征 活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒 无无有有需要使用缓解需要使用缓解药的次数药的次数 无无( (或或2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能肺功能(PEF(PEF或或FEV1) FEV1) 正常或正常或正常预计值正常预计值/ /本本人最佳值的人最佳值的8080%80%PEF80%预预计值或个
9、人最佳值，且疗效维持计值或个人最佳值，且疗效维持3 34 h4 h），通常不需要使用其他的药物。），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg或等效剂量的其他糖皮或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。质激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。 哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的
10、住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗12小时后再评估小时后再评估哮喘管理哮喘管理 尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。理，通常可以实现哮喘控制。 成功的哮喘管理目标是：（成功的哮喘管理目标是：（1 1）达到并维持症）达到并维持症状的控制；（状的控制；（2 2）维持正常活动，包括运动能）维持正常活动，包括运动能力；（力；（3 3）维持肺功能水平尽量接近正常；）维持肺功能水平尽量接近正常；（4 4）预防哮喘急性加重；（）预防哮喘急性加重；（5 5）避免
11、因哮喘）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（药物治疗导致的不良反应；（6 6）预防哮喘导）预防哮喘导致的死亡。致的死亡。1.1.建立医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系 建立医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理是实现有效的哮喘管理的首要措施。的首要措施。 其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（和（或）最大呼气流量（PEFPEF）提
12、示哮喘控制水平）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。最基本的环节。 哮喘教育哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。部分。 对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者沟通技巧，做好患者及家属教育。 患者教育的目标是增加理
13、解、增强技能、增加满意患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。进健康减少卫生保健资源使用。 教育内容：教育内容： （1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘； （2）避免触发、诱发因素方法；）避免触发、诱发因素方法； （3）哮喘的本质、发病机制；）哮喘的本质、发病机制； （4）哮喘长期治疗方法；）哮喘长期治疗方法； （5）药物吸入装置及使用方法；）药物吸入装置及使用方法； （6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症）自我监测：如何测定
14、、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（，哮喘控制测试（ACT）变化；）变化； （7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；何时就医； （8）哮喘防治药物知识；）哮喘防治药物知识； （9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗； （10）心理因素在哮喘发病中的作用。）心理因素在哮喘发病中的作用。 教育方式：教育方式：（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先）初诊教育：是最重要的基础教育和启
15、蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供
16、更新教育材料；（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（）网络教育：通过中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治创议网）、全球哮喘防治创议网GINA（www.ginasthma.org）等或互动多媒体技术传播防治信息；）等或互动多媒体技术传播防治信息；（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；）互助学习：举办患者防治哮喘经验交
17、流会；（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。2.确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触 尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。 许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为许多危险因素可引
18、起哮喘急性加重，被称为“触发触发因素因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。理的重要组成部分。3.评估、治疗和监测评估、治疗和监测哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据
19、，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。监测以维持控制这样一个持续循环过程。 监测并维持哮喘控制监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制评估哮喘控制哮喘控制测试新新指南指南 特色与不足特色与不足 n 新指南基于2003年修订版并参照了2006年版GINA,强调在执行GINA指南、体现国际最先进诊疗方法的同时必须结合我国国情,特别提出了适合不同经济发展水平地区的药物选择和治疗方案。 n 近年我国开展了一些多中心临床研究,如哮喘急性发作期全身应用糖皮质激素指征和剂量的研究、ACT在我国的有效性评估、ICS联合口服茶碱的临床研究等。这些研究结果对本次修订具有一定参考价值。但临床试验在设计和研究水平上均有待进一步提高。新指南推荐的降级治疗方案和适合我国国情的治疗方案目前均缺乏足够的循证医学证据。 谢谢大家！谢谢大家！
