1、未破裂动脉瘤的处理-指南与推荐北京天坛医院神经内科蛛网膜下腔出血(SAH) ,约85%为脑动脉瘤破裂所致,虽仅占所有卒中的3% ,但占卒中死亡的5%和因卒中减寿的1/4 以上SAH的病因囊状动脉瘤 85%非动脉瘤性中脑周围出血感染性动脉瘤外伤性动脉瘤夹层动脉瘤不同人群的发病率差异非常大，从6/10万到16/10万，我国平均为9/10万发病率最高的国家为日本与芬兰大约有5%到15%的卒中事件继发于囊状动脉瘤的破裂对于未破裂动脉瘤（UIAs）的处理尚存在争议未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破
2、裂动脉瘤的治疗影响UIA自然史及结局的因素患者因素：既往动脉瘤性SAH病史、患者年龄以及合并症动脉瘤本身特点：大小、部位以及形态处理因素：外科小组及医院的经验未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗自然史国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA） 先前无SAH的患者 先前有SAH的患者该研究发现过去没有SAH病史的UIA患者与先前曾有其他动脉瘤破裂引起SAH的患者的自然史是不同的International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms先前无SAH病史动脉瘤协作研究（the Cooperative Aneu
3、rysm Study）Inagawa 、Yasui、 Asari及OhmotoWiebersRinkelISUIA：目前为止有关UIA自然史最大、最系统的研究ISUIA第一部分发表于New England Journal of Medicine727个UIA患者平均随访7.5年回顾性研究ISUIA结果动脉瘤的大小是破裂的最重要预测因素动脉瘤所处部位也可预测非独立的危险因素人口学特征动脉瘤破裂外的其他症状动脉瘤特点病人生活行为模式合并症ISUIA第一部分ISUIA结果某些部位的动脉瘤更易破裂后交通动脉动脉瘤椎-基底动脉动脉瘤基底动脉尖动脉瘤ISUIA结果 45%15%2%8%3%ISUIA第二部
4、分发表于Lancet1692名患者2686个动脉瘤前瞻性评价平均随访4.1年ISUIA第二部分综合结果1.2%8.6%ISUIA第二部分0.15%0.4%先前有SAH病史的病人ISUIA中第一部分722名平均随访7.5年结论：d 10mm 第一年破裂风险为0.5%（10倍）d 10mm 0.65%破裂预测因素：位于基底动脉尖的动脉瘤 动脉瘤大小本身不能预测破裂d 10mm 7.5年基底动脉尖：12%其他：3%未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉
5、内血管造影CTAd 2-3mm敏感性 77-97%特异性 87-100%用途：保守治疗外科手术及介入治疗后随访未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影MRI/MRAd 3-5mm敏感性 69%-93%不适合进行过手术的病人未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影动脉内血管造影“金标准”相关并发症导管相关并发症：5%神经疾病并发症：1%永久神经功能缺损：0.5%未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的筛查方法动脉内血管造影MRACTA未破裂动脉瘤的筛查高危人群某些基因疾病常染色体显性多囊肾IV型Ehler
6、s-Danlos综合征家族性颅内动脉瘤（FIA）综合征：2及2个以上的3级或更近的亲属在影像学检查上发现动脉瘤若家庭成员中2个一级亲属发生SAH，未破裂的隐藏动脉瘤的出血风险为8%未破裂动脉瘤的筛查花费-效益比并发症发生率为5.1%，当动脉瘤的年破裂率为0.05%时，理论上病人没有获益，但当年破裂率1%时，病人就可获益。未破裂动脉瘤的筛查推荐尚无RCT，C级推荐没有指征对一般人群的无症状颅内动脉瘤进行筛查（吸烟、酗酒）FIA综合征 尚无结论既往动脉瘤性SAH且接受治疗的病人 应进行筛查未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的治疗神经外科微创夹
7、闭术血管内填塞术近期一个总结动脉瘤填塞文献的meta分析表明这种方法并发症的发生率较低（3.7%），但动脉瘤不全闭塞率较高（46%）神经外科微创夹闭术对于神经外科手术伤残率及死亡率最重要的研究依然是ISUIA共798名病人 211名有过其他部位的SAH2.3%3.8%0% 1% 12%接受开颅夹闭术神外手术特定的危险因素患者的特点动脉瘤的大小、形态以及部位症状术者经验及患者一般情况神外手术特定的危险因素患者的特点动脉瘤的大小、形态以及部位症状术者经验及患者一般情况患者的特点6.5%14.4%32%年龄越大，动脉瘤破裂风险的时间就短，所以外科手术对老年人造成的高死亡率非常有意义动脉瘤特点大小、形
8、态及部位大小：前循环巨大动脉瘤：其余大小： 动脉瘤越小，预后越好动脉瘤特点大小、形态及部位形态及部位大动脉瘤或纺锤形动脉瘤动脉粥样硬化或血管扩张引起的动脉瘤部分位于海绵窦的动脉瘤基底动脉中部动脉瘤基底动脉尖动脉瘤在Raaymakers等人的meta分析中后循环动脉瘤（尤其是巨大动脉瘤）的手术风险最高，患者的死亡率为9.6%，并发症的发生率为37.9%神外手术特定的危险因素患者的特点动脉瘤的大小、形态以及部位症状术者经验及患者一般情况症状大脑半球或脑干结构占位效应颅神经受压缺血/栓塞等现象夹闭术或减压术注意：症状性动脉瘤与偶然发现的动脉瘤相比的手术风险更大神外手术特定的危险因素患者的特点动脉瘤的
9、大小、形态以及部位症状术者经验及患者一般情况血管内填塞术主要材料电解可脱弹簧圈（GDC）已出版的早期临床及血管造影结果表明这种方法的治疗相关并发症较开放型手术要小得多，但是GDC对未破裂动脉瘤的破裂或变大的预防作用尚未证实血管内填塞术诸多研究：Halbach 缓解未破裂动脉瘤造成的占位效应的症状及体征Malisch 大动脉瘤 4% 巨大动脉瘤 33%Eskridge及Song 150名基底动脉尖动脉瘤再出血再出血神经功能缺损治疗方法的选择尚需前瞻性随机临床试验对神经外科开颅术及血管内填塞术进行比较2000年推荐一偶然发现的、小的海绵窦内ICA动脉瘤，没有治疗的指征大的、有症状的海绵窦内的动脉瘤
10、，应该考虑患者的年龄、症状的严重程度与进展，以及可选择的方法老年患者的治疗风险较高，潜在生存时间较短，要慎重考虑后再作决定对那些老年患者的无症状性动脉瘤最好采取观察、随访的方法2000年推荐二症状性硬膜内动脉瘤不论大小，都应进行处理有症状的大或巨大动脉瘤的外科手术风险较高，需要根据患者的具体情况、动脉瘤破裂风险以及外科医师、手术中心的技术水平综合考虑2000年推荐三如果SAH后发现了同时存在的动脉瘤，或者SAH后遗留的动脉瘤，与之前没有SAH病史的大小相同的动脉瘤相比，不论动脉瘤大小，动出血的风险要高，应该积极处理位于基底动脉尖的动脉瘤破裂的风险相对较高。在制定治疗方案时，要充分考虑患者的年龄
11、、身体一般状态及神经功能状态，还要考虑手术的风险。如果暂不进行特殊干预，仅仅观察，可以定期进行CT/MRA，也可以选择血管造影。要根据动脉瘤的大小选择最佳检查方法。2000年推荐四既往无SAH病史的偶然发现的小动脉瘤（10mm），出血的风险较小，一般不支持进行手术治疗。然而，对于年龄较轻的患者，要特殊考虑。同样地，接近10mm的小动脉瘤，如果存在子瘤或其他特殊血流动力学特征，具有阳性家族史，要特殊考虑。对于那些采取保守治疗方法的患者，要定期对其进行影像学随访，一旦出现症状，也应进行影像学检查。如果发现动脉瘤大小或外形发现变化，就应考虑对其进行处理。2000年推荐五对于直径10mm的无症状性动脉
12、瘤，倾向于进行处理，要结合患者年龄、一般状态及神经功能状态，以及治疗相对风险进行综合考虑。2008年“指南”一除了极个别的情况，所有症状性未破裂动脉瘤都应该处理。当手术风险达到25、存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可能是外科干预的禁忌症。2008年“指南”二所有偶然发现的直径小于5mm的小动脉瘤应该保守治疗。但要将那些因为未破裂动脉瘤而继发严重心理障碍的年轻患者排除在外。这些患者，特别是已经严重心理失常的，积极处理是正确的做法。2008年“指南”三60岁以上的患者若动脉瘤直径大于5mm，除非有明显的禁忌症，应该给予处理前交通动脉，后交通动脉和基底动脉尖的动脉瘤比起其他位置有更高的破
13、裂风险。因此强烈建议处理这些部位的动脉瘤，甚至对于健康的老年人也是如此2008年“指南”四对小于70岁的健康患者偶然发现的直径大于10mm的动脉瘤应该处理。年龄更大的患者不一定要处理2008年“指南”五外科微创夹闭术而不是血管内栓塞术应该是低风险病例（年轻患者，位于前循环的小动脉瘤）的首选治疗措施2008年“指南”此外非常大和巨大的动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤采用外科途径复杂的动脉瘤，应改联合治疗:动脉搭桥技术加邻近的犯罪血管栓塞当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者和解剖位置不利于手术的患者（如后循环的基底动脉尖动脉瘤）,应进行血管内栓塞术2000年推荐及2008年“指南”有一些不同的观点批判的观点看待两个建议以2000年推荐为基础，2008年“指南”为补充互相学习，共同进步谢谢
