1、 护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策 1护理不良事件与护理安全相关护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下知识培训内容如下护护理不良事件的定义及分类理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意护理不良事件报告制度及流程及意义义6护理不良事件的影响护理不良事件的影响32016护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策72一、护理不良事件的定义及分类一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服
2、是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的用药用药错误、错误、或或、走失走失 输液输血反应输液输血反应 争争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障故障及及与患者安全与患者安全的、的、的护理意的护理意外事件。外事件。
3、3全球人关注患者安全美国全球人关注患者安全美国l 护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在以预防的医疗差错人数在4.49.8万万，占十大死因的第占十大死因的第八位八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在每年国家发费在170290亿美元。亿美元。l 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或或1或或0.1
4、，但对于发生的病人将是，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危。护理不良事件的危害：害： 威胁病人生命安全、威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。、影响医院效率、影响医院信誉。4全球人关注患者安全全球人关注患者安全美国美国美国调查报告显示：美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占医生占38%，护士占护士占38%，药师占，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中医院其他人员发生差错、事故中与与护士有关的占护士有关的占2%。5二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的
5、分级0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；6二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。7三、发生护理不
6、良事件的影响三、发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象8海恩法则l 一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一每一起严重事故的背后，起严重事故的背后，必然有必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆起未遂先兆以及以及1000起事故隐患。起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事
7、故发生后，我们在处理事故按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状 9海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论）10海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：l 法则强调两点：法则强调两点：一是一是事故的发生是量的积累的结事故的发生是量的积累的结果；果；二是二是再好的技术，再完美的规章，在实际操再好的技术，再
8、完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后事故背后有征兆，征兆背后有苗头有苗头 11海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：l “海恩法则海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到
9、发生这样一个过程其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。以避免。l 然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。12“海恩法则”给我们的启示l 要
10、有要有“小中见大小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的导致安全事故发生的“导火索导火索”，甚至是，甚至是“定时炸弹定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以坚持从细小问题入手，以“小中见大小中见大”的敏锐眼光和的敏锐眼光和“见见微知著微知著”的警觉意
11、识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在誉光环之下、隐匿在“歌舞升平歌舞升平”的表象之下、躲藏在司的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。现象看本质、以小见大抓预防。13冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/1014l 我国文献显示我国文献显示l 护
12、理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 n用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%n跌倒坠床跌倒坠床 20%20% n皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6n非计划性拔管非计划性拔管n 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%n 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%15l 每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件l 20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件l 每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡l 每年医疗费用增
13、涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免16四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：17四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个
14、人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关18五、引发护理不良事件的相关因素五、引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙19护理不良事件上报制度护理不良事件上报
15、制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得报，重大过失应立即汇报科主任、护士
16、长和护理部（不得超过超过6小时）。向上级汇报后，填写小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报护理意外事件上报系统系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。科室质量分。20护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。，
17、以备鉴定之用。5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。好质量改进。6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。事件，提出相应整改措施及处理意见。7. 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全件和隐患信息。经核实
18、积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。21不良事件上报的意义不良事件上报的意义l 1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。l 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做
19、到警钟长鸣，举一反三警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船，未雨绸缪，小心驶得万年船。l 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。l 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。l 5. 有利于提供完整的资讯。有利于提供完整的资讯。l 6. 有利于安全文化的营造。有利于
20、安全文化的营造。l 7. 有利于护理质量和护理安全有利于护理质量和护理安全 的持续提高的持续提高22严罚、免罚与奖励严罚、免罚与奖励一，一，免罚：免罚：1. 1.隐患及无伤害的差错不处罚。隐患及无伤害的差错不处罚。 2.2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。二，二，奖励：奖励：1. 1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。给予奖励。 2. 2.对主动上报不良事件的非责任
21、人，给予奖励。对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三，严罚：三，严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后导致患者严重后 果者，一经查出，严肃处理。果者，一经查出，严肃处理。23二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则第三章患者安全第三章患者安全编号 条目 评审要点3。9.1.1主动上报医疗安全不良动上报医疗安全不良事件制度与流程事件制度与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告每百张床每年报告大于等于大于等于1
22、0件。全院医务人员知晓率件。全院医务人员知晓率100%B有制度、有流程、有教育及培训记录，有有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报每百张床每年报告大于等于告大于等于15件。件。全院医务人员知晓率全院医务人员知晓率100%A有制度、有流程、有教育及培训记录，有有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报每百张床每年报告大于等于告大于等于20件件。全院医务人员知晓率。全院医务人员知晓率100%2420122016五年来五年来 各科主动上报各科主动上报138件不良事件统计件不良事
23、件统计25五年内发生五年内发生138例护理不良事件人员层次分析例护理不良事件人员层次分析262016护理不良事件护理不良事件 分析与对策分析与对策27 首先感谢上报不良事件的科室及个人，是首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了身边的每一起不良事件，起到了信息共享信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免不安全因素，以免重蹈覆辙重蹈覆辙。有利于全院。有利于全院护士共同护士共同
24、学习学习“错误错误”，提高我们对，提高我们对“错错误误”“”“免疫力免疫力” 与识别能力，有利于共同与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。探讨有针对性的、切实有效的整改措施。28表六：表六：2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 1（呼吸心跳骤停）：（呼吸心跳骤停）：患者，男，患者，男，76岁，左腹股沟嵌顿性斜疝岁，左腹股沟嵌顿性斜疝。术前查心电图：左室高电压、频发房性早搏。术前查心电图：左室高电压、频发房性早搏。2016年年2月月13日下午急诊手术治疗。日下午急诊手术治疗。13：40在硬腰联合麻醉下行在硬腰联合麻醉
25、下行左侧嵌顿疝松解无张力修补术，术后返回病房。术后恢复左侧嵌顿疝松解无张力修补术，术后返回病房。术后恢复良好。术后第良好。术后第6天医师查房时发现患者咳嗽，轻度胸闷，天医师查房时发现患者咳嗽，轻度胸闷，给予止咳、平喘对症处理。上午给予止咳、平喘对症处理。上午10：10，患者胸闷、呼，患者胸闷、呼吸困难加重，立即给氧及用药处理。吸困难加重，立即给氧及用药处理。10：35，患者突发，患者突发呼吸心跳骤停。由此引发医疗纠纷。呼吸心跳骤停。由此引发医疗纠纷。292016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 改进措施：改进措施：1、组织全体护理人员学习
26、肺栓塞疾病知识，提高护士对组织全体护理人员学习肺栓塞疾病知识，提高护士对疾病的观察能力、落实防范措施。疾病的观察能力、落实防范措施。2、病区突发猝死患者，立即给予病区突发猝死患者，立即给予抢救，在院内要给高级复苏，如除颤，心肺复苏，建立人工气道上呼抢救，在院内要给高级复苏，如除颤，心肺复苏，建立人工气道上呼吸机，延长抢救时间，使患属有一个心理接受过程，并与家属充分沟吸机，延长抢救时间，使患属有一个心理接受过程，并与家属充分沟通，最好转入通，最好转入ICU抢救。抢救。3、关于存疑药物封存问题：要求封存安全关于存疑药物封存问题：要求封存安全、妥当，不得有机可乘（比如使用纸盒子、胶带等封存）。、妥当
27、，不得有机可乘（比如使用纸盒子、胶带等封存）。5、安全、安全查对放在首位。查对放在首位。4、加强培训，提高护士责任意识与安全意识，全面加强培训，提高护士责任意识与安全意识，全面提高护士专业素质。、严格落实护理工作核心制度，如交接班制度、提高护士专业素质。、严格落实护理工作核心制度，如交接班制度、查对制度等。查对制度等。6、落实责任制，每位责任护士负责所管患者的病情观落实责任制，每位责任护士负责所管患者的病情观察、治疗、护理、健康指导、高危因素评估等所有护理工作。责任组察、治疗、护理、健康指导、高危因素评估等所有护理工作。责任组长或高年资护士负责危重患者一切护理。长或高年资护士负责危重患者一切护
28、理。7、落实责任护士职责，护、落实责任护士职责，护士站前移，杜绝士站前移，杜绝 “被叫才去做，被问才解释，被喊才去看被叫才去做，被问才解释，被喊才去看”被动工被动工作模式。作模式。8、落实患者安全目标。、落实患者安全目标。302016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l （新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征,即即NRDS）：）：患者，女，患者，女，39岁，宫内孕岁，宫内孕37+5周。以周。以”停经停经37十十5周周,下腹痛下腹痛4小时小时”为主诉于为主诉于2016年年6月月10日日15：26入院。入院诊断入院。入院诊断:1. 宫内孕宫
29、内孕37+5周周;2.孕孕6产产1流流3引引1;3.先兆临先兆临产产.于于2016年年6月月10日日16:45行剖宫产术行剖宫产术,16:50剖一女活婴剖一女活婴,体重体重3000g.APgar评分评分1分钟分钟9分分,5分钟分钟10分分.17:08新生儿回妇一科病区新生儿回妇一科病区,入入科后责任护士多次到病房巡视科后责任护士多次到病房巡视,新生儿均无异常新生儿均无异常,至至19时许值班护士巡时许值班护士巡视时，发现患儿呻吟呼吸视时，发现患儿呻吟呼吸,肌张力低肌张力低,四肢末端青紫四肢末端青紫,立即报告值班医师立即报告值班医师,值班医师查看后，立即转送至新生儿重症医学科治疗值班医师查看后，立
30、即转送至新生儿重症医学科治疗.在在NICU诊断为诊断为新生儿急性呼吸窘迫综合征新生儿急性呼吸窘迫综合征.l 患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关,院方认为系患儿疾病本院方认为系患儿疾病本身所致身所致,院方建议依法解决纠纷院方建议依法解决纠纷.( 后经会诊认为该患儿有肺透明膜病后经会诊认为该患儿有肺透明膜病:新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征,即即NRDS:进行行呼吸困难、呼吸衰竭、呻吟进行行呼吸困难、呼吸衰竭、呻吟呼吸，四肢张力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，呼吸，四肢张力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，APgar评分由高到评分由高到低。主要见于：孕低
31、。主要见于：孕37周前早产儿、低体重儿；胎齡越小越易发生周前早产儿、低体重儿；胎齡越小越易发生；孕妇为糖尿病患者；选择性剖宫产儿，因正常规范的宫缩可促；孕妇为糖尿病患者；选择性剖宫产儿，因正常规范的宫缩可促进母体肾上腺皮质激素分泌，皮质激素可促进胎儿肺表面活性物质生进母体肾上腺皮质激素分泌，皮质激素可促进胎儿肺表面活性物质生成，促进胎儿肺成熟。而选择性剖宫产者，患儿发生成，促进胎儿肺成熟。而选择性剖宫产者，患儿发生NRDS发生率明发生率明显高于正常经阴道分娩者。双胎之二儿；男婴发病率高显高于正常经阴道分娩者。双胎之二儿；男婴发病率高)312016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共年护理投
32、诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 3、（卡介苗接种不良反应）：（卡介苗接种不良反应）：患者，女，患者，女，21岁，一胎足岁，一胎足月孕。于月孕。于2016年年6月月4日日20：45自然分娩一女婴，体重自然分娩一女婴，体重3650g。于。于22：45由产房护士护送下母子返回四楼妇产科由产房护士护送下母子返回四楼妇产科病房。责任护士于病房。责任护士于23：28左右遵医嘱给新生儿注射乙肝左右遵医嘱给新生儿注射乙肝疫苗疫苗10微克，卡介苗微克，卡介苗0.05mg（0.1ml一支）一支）.由于对护士由于对护士相关知识培训不到位，护士对疫苗注射知识欠缺，接种流相关知识培训不到位，护士对疫苗注射知识
33、欠缺，接种流程不规范，加之责任意识与慎独精神不强，未严格执行程不规范，加之责任意识与慎独精神不强，未严格执行“一人一针一管一人一针一管”规定，导致误将卡介苗规定，导致误将卡介苗0.05mg（0.1ml）注入了皮下组织，立即报告值班医生、科室主任、护士长注入了皮下组织，立即报告值班医生、科室主任、护士长及医院领导，同时积极与县疾病预防控制中心联系。及医院领导，同时积极与县疾病预防控制中心联系。322016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 改进措施：（改进措施：（1）加强对）加强对“两苗两苗”接种相关知识培训，增接种相关知识培训，增强风险意识
34、。（强风险意识。（2）病区、护理部重新制定详细的）病区、护理部重新制定详细的“两苗两苗”接种工作流程，要求不得在同一时间段内注射接种工作流程，要求不得在同一时间段内注射“两苗两苗”。卡介苗可在患者出院前进行专人注射。（。卡介苗可在患者出院前进行专人注射。（3）加强责任）加强责任意识与慎独精神培养，严格执行意识与慎独精神培养，严格执行“一人一针一管一人一针一管”，严禁，严禁将多人份疫苗抽入一支注射器内，多次更换针头后进行多将多人份疫苗抽入一支注射器内，多次更换针头后进行多人次注射的做法。（人次注射的做法。（4）新生儿出生）新生儿出生24小时内遵医嘱先进小时内遵医嘱先进行乙肝疫苗接种，卡介苗可选择
35、在出院前，白班专人接种行乙肝疫苗接种，卡介苗可选择在出院前，白班专人接种。（。（5）接种疫苗前必须签订知情同意书。（）接种疫苗前必须签订知情同意书。（6）要求病区）要求病区内针对此不良事件组织全科护士讨论，分析，提出防范措内针对此不良事件组织全科护士讨论，分析，提出防范措施，以警示之。（施，以警示之。（7）并附：）并附：乙肝疫苗、卡介苗接种工乙肝疫苗、卡介苗接种工作流程作流程。33护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l4、（病区护士接诊（病区护士接诊“120”患者不及时）患者不及时）：2016年6月26日22：11：我院“120”护送一患者（车祸伤
36、，手及下肢外伤）到外二科时，由于病区护士动病区护士动作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护士仍在士仍在“120”急救担架上进行生命体征测量，由于占用急诊担架时间过长，急救担架上进行生命体征测量，由于占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费导致急救资源浪费。l 改进措施：改进措施：1.护理部立即制订护理部立即制订正阳县人民医院正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程患者与病区交接流程与规范与规范，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。2.要求各病区护士长组织全
37、体护士学习并严格执行国家卫计委下发要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发住院患者出住院患者出、入院工作制度、入院工作制度之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命体征，进行护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。体征，进行护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。3.护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担架，以防院前急救资源护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担架，以防院前急救资源紧张。紧张。4.“120”接诊医护人员接诊患者后，要及时电话通知相关病区。以便病区医护人接诊医护人员接诊患者后，要及时
38、电话通知相关病区。以便病区医护人员做好准备。员做好准备。5.继续加强全体护士培训，提高主动服务意识，提升全院护士继续加强全体护士培训，提高主动服务意识，提升全院护士的整体素质。的整体素质。附：附：正阳县人民医院正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范患者与病区交接流程与规范34护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 5、（级级人际冲突类：护士工作不主动，语言不恰人际冲突类：护士工作不主动，语言不恰当）：当）：患者男，患者男，76岁，气喘原因待查。岁，气喘原因待查。10月月6日入科。患日入科。患者病情不稳定。者病情不稳定。2016年年10月月
39、8日日06：55，患者再次气喘，患者再次气喘，紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于护士语气生硬、责紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于护士语气生硬、责任心不强、未按护理级别巡视患者、违反护理工作流程，任心不强、未按护理级别巡视患者、违反护理工作流程，主动服务意识不强，家属两次呼叫，护士才到床前，患者主动服务意识不强，家属两次呼叫，护士才到床前，患者死亡后，其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷。死亡后，其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷。35护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 6、（级级辅助检查类：节假日护士长排班不恰当辅助检查类：节假日护士长
40、排班不恰当）：门诊：门诊患者，女，患者，女，51岁，胆管结石，岁，胆管结石，T管造影。患者胆囊管造影。患者胆囊结石术后，结石术后，2016年年10月月5日日11：00来院放射科行来院放射科行“T”管造管造影检查。影检查。由于护士长未落实弹性排班，辅助检查科护士与由于护士长未落实弹性排班，辅助检查科护士与门诊护士同时休息，门诊护士同时休息，导致无护士为患者推注造影剂，致患导致无护士为患者推注造影剂，致患者当天不能做者当天不能做X线检查，引起患者不满而引发投诉。线检查，引起患者不满而引发投诉。36护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起起l 7、 （级级输液
41、反应）：输液反应）：2016年年11月月30日至日至2016年年12月月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放
42、无菌物品处不器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。洁引起。37主动上报的护理不良事件（共主动上报的护理不良事件（共42起起） l 1.（级级皮肤类皮肤类：院内皮肤压疮院内皮肤压疮）：）：患者，男，患者，男，70岁，左岁，左肾结石。肾结石。2016年年1月月7日在全麻下行左肾切开取石日在全麻下行左肾切开取石+气压弹道气压弹道碎石术碎石术,10:30手术开始手术开始,14:50手术结束手术结束.由于术中缺乏皮肤保由于术中缺乏皮肤保护护,患者体质消瘦、手术时间长患者体质消瘦、手术时间长,术中长时间采取同一种体位，术中长时间采取同一种体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、
43、有小水泡形导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小水泡形成。成。l 2. （级级标本类标本类：漏采血标本漏采血标本）：）：患者，女，患者，女，21岁，岁，.急性急性结石性胆囊炎。结石性胆囊炎。2016年年1月月18日入院。由于电脑班护士查对日入院。由于电脑班护士查对不认真，未打印相应条形码，责任护士查对医嘱不认真，护不认真，未打印相应条形码，责任护士查对医嘱不认真，护理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨医生理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨医生查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。38主动上报的护理不良事件（
44、共主动上报的护理不良事件（共42起起） l （级级管道类：管道类： CVC输液管道滑脱输液管道滑脱）：患者、）：患者、女，53岁，脑出血后遗症，肺部感染。2016年1月22日12：00，由于责任护士为患者输液时，未认真检查由于责任护士为患者输液时，未认真检查CVC连接处是否连接处是否牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察，牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察，患者右锁骨下静脉置管处输液器与置管接头衔接不牢，输液接头脱落导致液体渗漏于床铺上。l 4. （级级药物类：药物类：错采集输血标本错采集输血标本）：王小雨，女，48岁，左股骨转子下骨折。拟于2016年年2月19日下午手术，当天上午遵医
45、嘱备血，并采集血交叉标本。由于当班护当班护士未认真落实查对制度，违反士未认真落实查对制度，违反血标本采集流程与规范血标本采集流程与规范，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位患者王，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上，小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上，血库人员发现申请单与试管条形码不一致，于是重新为患血库人员发现申请单与试管条形码不一致，于是重新为患者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风险极大者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来痛苦。，并给患者带来痛苦。39主动上报的护理不良事件
46、（共主动上报的护理不良事件（共42起）起） l 5. （级级输血类：输血类：静脉注射错用药静脉注射错用药）：）：患者，女，80岁，冠心病。2016年2月12日09:30，护士长配制抽取患者临时用药（5%GS20ml+西地兰0.2mg iv）后，临时有事交付给了另一护士执行，由于该护士未认真核对注射单上患者信息，错将此药给另一患者静脉注射，护士长回来后发现此事，并密切观察病情变化无异常。改进措施改进措施1.各各项操作必须持有治疗单。项操作必须持有治疗单。2.严格执行查对制度。严格执行查对制度。3.杜绝杜绝“二传手二传手”现象发生现象发生.4.严格执行严格执行口头医嘱制度口头医嘱制度，非抢救，非抢
47、救时段，不得使用口头医嘱。时段，不得使用口头医嘱。l 6、（、（级级知情同意类：知情同意类：留置胃管）：留置胃管）：患者，女，85岁，肺部感染，脑梗塞。2016年3月3日09：00，当班护士在给患者进行插胃管操作时，由于责任护士沟通不到位，关由于责任护士沟通不到位，关心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中安慰，在心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中安慰，在插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口腔中，家插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口腔中，家属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投诉给护士属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投诉给护士长长。40主动上报的护理不良事件
48、（共主动上报的护理不良事件（共42起）起） l 7.（级级药物类：药物类：输液体中漏加药输液体中漏加药）： 患者，女，69岁，左输尿管结石，糖尿病。2016年3月24日15：55术毕返回病房。医嘱5%GNS500ml+维生素C3g+维生素B60.2g +10%氯化钾10ml+胰岛素8U ivgtt qd，由于电脑护士工作护士工作不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小瓶签不能不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不了解打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不了解，导导致胰岛素致胰岛素8U漏雨加漏雨加入液体中，直到当天下午医嘱大查对时才发现
49、此错误，立即加用胰岛素，并报告医师，严密观察，后患者未发生异常。l 8. （级级皮肤类：皮肤类：陪护教育不到位，烫伤陪护教育不到位，烫伤）：患者，女）：患者，女，51岁，脑出血术后，肺部感染。岁，脑出血术后，肺部感染。2016年年4月月9日日12：00，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意识不强，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意识不强，当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水递给在病当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水递给在病床左侧患者的女儿时，其女儿不慎将整杯开水泼洒在了患床左侧患者的女儿时，其女儿不慎将整杯开水泼洒在了患者盖被上，造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为者盖被上
50、，造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为7cm4cm和和4cm6cm的二度烫伤，皮肤表面潮红，并的二度烫伤，皮肤表面潮红，并有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫伤。有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫伤。41主动上报的护理不良事件（共主动上报的护理不良事件（共42起）起）l 9.（级级药物类：药物类：静脉炎）：静脉炎）：患者，男，患者，男，69岁，岁，694261，急性胆囊炎，胆结石。，急性胆囊炎，胆结石。2016年年4月月23日，患者入院第日，患者入院第8天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤颤，护士天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤颤，护士遵医嘱给患者持续泵入
