1、案例分析 一位岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一一位岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生作供者，因他怕家人指责
2、他对子女没有感情，医生虽不大满意还是按照他的意图做了虽不大满意还是按照他的意图做了. . 讨论：医生讨论：医生“说谎说谎”道德吗？其父的做法对吗？从道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析，并说明理由。伦理角度进行分析，并说明理由。第四章 护理伦理学的基本原则护理伦理学四项基本原则（一）尊重原则（二）不伤害原则（三）有利原则（四）公正原则 尊重患者的尊重患者的人格人格 尊重患者的尊重患者的自主自主选择权选择权尊重患者的尊重患者的隐私权隐私权 （一）尊重原则1.自主权 含义：医护人员应当尊重有自主能力的病人自我医护人员应当尊重有自主能力的病人自我选择、自由行动或者按照个人意愿自我管理和自选择、
3、自由行动或者按照个人意愿自我管理和自我决策的权利和行为。我决策的权利和行为。 前提：做主的这个人必须是有理性的人。做主的这个人必须是有理性的人。 疼，我不要打针疼，我不要打针案例分析 一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产一临产妇女腹部疼痛难忍，医生诊断为：临产且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖腹产，并经患者且慢性阑尾炎急性发作。决定行剖腹产，并经患者家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产家属签字同意。产科医生在手术操作过程中，为产妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇妇的健康利益着想，根据其实际情况，切除了产妇体内已发生病变的阑尾。事后产妇家属认为医生未体内已发生病变的阑尾。事后产
4、妇家属认为医生未经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，遂将医生告经患者家属同意就擅自切除患者阑尾，遂将医生告上了法庭。上了法庭。 请问医生的做法对吗？你怎么看？请问医生的做法对吗？你怎么看？案例分析 苏州一家医院：送来的急诊病人被刀扎了心脏，苏州一家医院：送来的急诊病人被刀扎了心脏，流出的血变成血块压迫了心脏，只有流出的血变成血块压迫了心脏，只有5 5分钟可以活，分钟可以活，因为是个外地打工人员，没有家属。因为是个外地打工人员，没有家属。5 5分钟连送到分钟连送到主楼手术室时间都不够了，急诊大夫为了挽救这主楼手术室时间都不够了，急诊大夫为了挽救这个年轻人生命，直接在急诊室（有菌环境）给做个年轻人生
5、命，直接在急诊室（有菌环境）给做了开胸，取了血块，心跳恢复后送手术室无菌环了开胸，取了血块，心跳恢复后送手术室无菌环境消毒和后期手术。境消毒和后期手术。 问题：问题：医生的做法对不对？有无违背病人的自主医生的做法对不对？有无违背病人的自主权？权？ 后来这病人痊愈了，家属也从东北赶来感谢，后来这病人痊愈了，家属也从东北赶来感谢，是个完美的结局。是个完美的结局。 问题：问题：如果如果病人死亡了，家属会起诉医如果如果病人死亡了，家属会起诉医院，按照现在举证倒置原则，医院就必须证院，按照现在举证倒置原则，医院就必须证明自己没有责任。医院能提供哪些证据？如明自己没有责任。医院能提供哪些证据？如何为自己辩
6、护？何为自己辩护？案例分析案例分析 整个环节，医院工作人员全部录像了，为了就是整个环节，医院工作人员全部录像了，为了就是避免家属后面如果不满医院处置起诉医院进行的避免家属后面如果不满医院处置起诉医院进行的证据记录。证据记录。 结果后来这个事情，竟然有一批人利用媒体批评结果后来这个事情，竟然有一批人利用媒体批评医院在急诊室开刀也许造成感染，没有家属签字医院在急诊室开刀也许造成感染，没有家属签字就做手术不符合规定，但是医院领导说，就做手术不符合规定，但是医院领导说，我们宁我们宁愿要一个感染的病人而不是一个死人。如果等家愿要一个感染的病人而不是一个死人。如果等家属签字，这人的命就没了。属签字，这人的
7、命就没了。 问题：问题：医院的做法符合哪些伦理理论？医院的做法符合哪些伦理理论？医方做主的情况：1.1.本人昏迷、病情危重本人昏迷、病情危重, ,需要立即抢救需要立即抢救, ,来不及获取病人来不及获取病人家属的知情同意；家属的知情同意；2.2.病人患不治之症病人患不治之症, ,本人和家属将治疗权全权授予医方；本人和家属将治疗权全权授予医方；3.“3.“无主无主”病人需急诊急救病人需急诊急救, ,本人不能行使自主权；本人不能行使自主权；4.4.病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时；和做法时；5.5.病人和家属错误的决策导致明显危害病
8、人的健康和生病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命；命；6.6.病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分利益为前提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。自主权-知情同意 概念 是指病人有权知道自己是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施人员所采取的医疗措施决定取舍，它实际上包决
9、定取舍，它实际上包含了知情、理解、同意含了知情、理解、同意或否决三个方面。或否决三个方面。 “知情”应该满足如下伦理条件： 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； 提供让病人作出决定的足够信息；提供让病人作出决定的足够信息； 向病人作向病人作充分必要的说明和解释充分必要的说明和解释。 病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同意”应具备如下条件： 病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同
10、意的须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权。在临床上的表现形式主要有三决定权，即同意权。在临床上的表现形式主要有三种：语言表示、文字表示和行为表示。种：语言表示、文字表示和行为表示。我国对知情同意的引入：从手术同意书到各类知情同意书知情同意权的主体？ 知情同意权的主体主要是患者或患者的知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、法定代理人、监护人以及患者的亲属。监护人以及患者的亲属。 从法律上讲，从法律上讲，精神正常的精神正常的1818周岁以上的成年患者，周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人，知情同意只能由其本人作出方为
11、有效。作出方为有效。 对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定法定代理人或监护人或患者的亲属代理人或监护人或患者的亲属行使。对于行使。对于1616周岁以周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。行与他的年龄、智力相适应的民事活动。 未成年人的监护人依次未成年人的监护人依次为父母为父母-祖父母祖父母- -外祖父母外祖父母-兄、姐兄、姐-关系密切的其他亲关系密切的其他亲属、朋友属、
12、朋友-居民或村民委员会居民或村民委员会等。等。 精神病人的监护人依次精神病人的监护人依次为患者的配偶为患者的配偶-父父母母-成年子女成年子女-其他近亲属等其他近亲属等。知情同意权的主体？我国法律对知情同意原则的正式确认 直到直到19941994年，年，医疗机构管理条例医疗机构管理条例才给了知情才给了知情同意一个明确的规定，同意一个明确的规定，“医疗机构施行手术、特医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者患者同意，并同意，并应当取得其应当取得其家属或者关系人家属或者关系人同意并签字；无法取同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并得患
13、者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被医疗机构负责人或者被授权负责人员授权负责人员的批准后实施。的批准后实施。”知情同意与特殊干预权主要适用于以下几种情况：病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；严重后果的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不
14、隐瞒真相的情况下；精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；不上其法定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。束的情况。案例分析 患者张某，女，患者张某，女，2929岁。曾因幻想型精岁。曾因幻想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患者已怀孕者已怀孕7 7周，其丈夫和母亲都担心怀孕和周，其丈夫和母亲都担心怀孕和分娩的痛
15、苦会给她的精神状态带来不良影分娩的痛苦会给她的精神状态带来不良影响，都劝她到医院流产，但她坚决要求继响，都劝她到医院流产，但她坚决要求继续妊娠。作为护士，你会给她提供什么样续妊娠。作为护士，你会给她提供什么样的咨询？的咨询？ 隐私权的含义 所谓隐私，指不愿告人或不便告人所谓隐私，指不愿告人或不便告人的事情。所谓隐私权指个人私生活事项，的事情。所谓隐私权指个人私生活事项，不受非法干扰或侵犯之权利。不受非法干扰或侵犯之权利。 2. 隐私（权）与保密 隐私权的内容病人有权要求医护人员保护其根据需要提病人有权要求医护人员保护其根据需要提供的有关个人生活、行为、供的有关个人生活、行为、生理生理、心理等、
16、心理等方面的隐私；方面的隐私；病人有权要求医护人员保护其在诊断中已病人有权要求医护人员保护其在诊断中已了解到的有关自己疾病性质，诊断、预后、了解到的有关自己疾病性质，诊断、预后、治疗等方面的治疗等方面的信息信息；病人有权对接受检查的环境要求具有合理病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声、像方面的隐蔽性。的声、像方面的隐蔽性。3. 隐私（权）与保密由异性医务人员进行某些部位的体检治疗由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求护士在场；暴露治疗与护理时，有权要求护士在场；暴露治疗与护理时需适当遮挡；时需适当遮挡；在进行涉及其病案的讨论或会诊时，可要在进行涉及其病案的讨论或会诊时，可要求不让
17、不涉及其医疗的人参加；求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读等。监督病案质量的人阅读等。3. 隐私（权）与保密 医疗保密的含义 是指医务人员在医疗中不是指医务人员在医疗中不向他人泄露向他人泄露能能造成造成医疗不良后果医疗不良后果的有关的有关病人疾病的隐私病人疾病的隐私。3. 隐私（权）与保密 医疗保密的条件 医疗保密的实施必须以不伤害医疗保密的实施必须以不伤害病人自身病人自身的的健康与生命利益为前提。健康与生命利益为前提。 医疗保密原则的实施不伤害医疗保密原则的实施不伤害无辜者无辜者的利益。的利益。 恪守医疗保密
18、原则必须满足不损害恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利社会利益益的伦理条件。的伦理条件。 遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。3. 隐私（权）与保密 医疗保密的内容 不仅指保守病人隐私和秘密，即不仅指保守病人隐私和秘密，即为病为病人保密人保密，而且也指在一些特定情况下不向，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即病人漏露真实病情，即对病人保密对病人保密。此外，。此外，还包括还包括保守医务人员的秘密保守医务人员的秘密。3. 隐私（权）与保密护理伦理学四项基本原则（一）尊重原则（二）不伤害原则（三）有利原则（四）公正原则 患者孙某，社会性别女，患者孙
19、某，社会性别女，1818岁，农民。因不来岁，农民。因不来月经到某教学医院诊治。经医生体格检查和染色体月经到某教学医院诊治。经医生体格检查和染色体检查，确诊为男性假两性畸形，于是收入住院准备检查，确诊为男性假两性畸形，于是收入住院准备做性别矫正手术。当在别的病房实习的几个实习医做性别矫正手术。当在别的病房实习的几个实习医生听说后，带着好奇的心情去看望病人，他们找到生听说后，带着好奇的心情去看望病人，他们找到该人的病室，其中一个实习医生当着病室其他病人该人的病室，其中一个实习医生当着病室其他病人的面直接了当征求患者的意见：的面直接了当征求患者的意见：“听说你是男性假听说你是男性假两性畸形病人，让我
20、们检查一下好吗？两性畸形病人，让我们检查一下好吗？”病人不语，病人不语，面色通红，而且马上痛哭起来。实习医生看到此景，面色通红，而且马上痛哭起来。实习医生看到此景，惊慌地离去。同病室的其他病人愕然，并以同男病惊慌地离去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向医生提出了抗议。人住一病室而向医生提出了抗议。床头卡侵犯病人隐私，医院败诉 一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情
21、，学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说病人说:“:“你能为我绝对保密吗？你能为我绝对保密吗？”在医学在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。这时医学生服了流产药物后造成出血不止。这时医学生应该怎么做？应该怎么做？案例分析案例分析 一位男性青年被检查出一位男性青年被检查出HIVHIV抗体阳性，抗体阳性，但他要求医生不要将此结果告诉他的女友，但他要求医生不要将此结果告诉他的女友，因为他要与女友结婚。因为他要与女友结婚。医生应该怎么做？医生应该怎么做？案例分析 患者，男，患者，男，35 35 岁，为一客车驾驶员。岁，为一客车驾驶员。确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告诉他们单位，就说是一般的心脏早搏或心诉他们单位，就说是一般的心脏早搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生应该怎么肌炎，否则会被单位辞退。医生应该怎么做？做？
