1、甲状腺功能一、甲状腺功能所包含的项目二、常见的甲状腺机能障碍评价方法三、其它与甲状腺疾病有关的免疫学 指标 一、甲状腺功能所包含的项目uT3三碘甲状腺原氨酸uT4甲状腺素uFT3游离三碘甲状腺原氨酸uFT4游离甲状腺素uTSH促甲状腺素三碘甲状腺原氨酸（T3）的生理及病理特性u T3是目前已知生物活性最强的甲状腺激素，其生物活性为T4的35倍。外周组织中约有80%的T4经脱碘酶的作用而生成T3。因此，有人提出T3是真正的甲状腺激素，而T4可能是一种前激素。临床上一般将未与TBG（甲状腺结合球蛋白）等传输蛋白结合的T3称为游离T3，即FT3，只有游离的T3具有代谢活性，而结合的则没有生理活性。u
2、 大量的实验资料表明，测定血清T3是判断甲状腺功能亢进首选指标之一，特别是T3毒血症患者，血清T4浓度正常，而T3却明显升高。因此，测定血清T3是临床诊断甲状腺功能的一项重要指标。一般来讲，甲亢病人血清T3值会明显升高。在多数甲亢病例中，血清T3的升高和血清T4升高相平行；而T3毒症，亦称T3性甲亢中，血清T4值在正常范围，而仅T3升高。临床上常见到某些病人在发展成典型的甲状腺毒症前，先经过一个血清T3水平升高阶段，说明测定血清T3对于诊断甲亢较测定血清T4更有意义。此外在甲亢病人进行放射性碘或药物治疗过程中，血清T4降至正常，而血清T3仍高于正常，直至临床甲状腺功能恢复正常，血清T3方降至正
3、常水平；故测定血清T3又可作为判断疗效的可靠指标。u但某些疾病如肝硬变，蛋白质及热量营养不良时，血清T3可能降低；但只要甲状腺功能正常，血清T4则在正常范围。所以，作为评定甲状腺功能低下的指标，测定血清T3不如T4可靠。u一般甲亢病人血清FT3值明显升高。在多数甲亢病例中，血清FT3的升高和血清FT4升高相平行。而T3毒症，亦称T3性甲亢中，血清FT4值在正常范围，而仅FT3升高。临床上常见到某些病人在发展成典型的甲状腺毒症前，先经过一个血清FT3水平升高阶段，进而说明测定血清FT3对于诊断甲亢较测定血清FT4更有意义。此外，在甲亢病人进行放射性碘或药物治疗过程中，血清FT4降至正常，而血清F
4、T3仍高于正常，直至临床甲状腺功能恢复正常，血清FT3方降至正常水平。u 甲状腺素（T4）的生理及病理特性u 甲状腺疾病会引起血清TT4的变化。甲状腺机能亢进时，包括原发性，二发性，三发性甲亢，以及高功能腺瘤、自主功能结节、T4型甲亢等，均有甲状腺合成和分泌T4增多，导致血清TT4增高。而亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的早期，因甲状腺滤泡受破坏，T4溢出，使血中TT4一过性升高产生暂时性的轻度甲亢。大量服用甲状腺素，或误食动物甲状腺，致使血中TT4增高，可产生医源性或中毒性甲亢，甚至甲亢危象。当靶组织对甲状腺激素不敏感时，虽然机体无甲亢症状，但外周血T4增高；若是下丘脑，垂体对甲状腺激
5、素不敏感，则外周血T4增高，并有甲亢症状，且TSH亦增高。u 甲状腺机能减退时，无论是原发，继发或其它原因，TT4均减低。且T4的降低先于T3的降低，因此，测定T4配合TSH的测定能较好地及早发现甲低病人。甲状腺缺乏或先天性发育不良及甲状腺全切除后，血清TT4降低。u 其它非甲状腺疾病也可能引起血清TT4的变化。如血TBG浓度的变化显著影响TT4浓度的测定结果，TBG增高时，测定的TT4亦增高，反之亦然。引起TBG增高的因素有雌激素，口服避孕药等；故孕妇血中TT4增高。此外，肝炎、葡萄胎、淋巴肉瘤也能使TBG增高；吸毒成瘾者，应用5-FU或安妥明者TBG增高；还有遗传性TBG增多症等。精神病及
6、一些非甲状腺疾病病人，极少数会出现高T4血症，但并无甲亢症状；而原发疾病缓解后T4恢复正常。雄激素使TBG减少，TT4亦减低。各种非甲状腺疾病，如各种肝病、肝硬化、肝昏迷、肾病、肾衰、心肌梗塞、心脏病、呼吸及消化系统的严重疾病，以及传染病、创伤、烧伤、颅脑外伤、恶性肿瘤、饥饿、蛋白营养不良、糖尿病等，均可导致低T3综合征，病情严重者T4亦降低。若T4显著降低，提示病情危重预后不良。病情缓解后T3、T4恢复正常。u 各种原因所致的甲低病例中，FT4均显著低于正常范围。但妊娠36周以后FT4呈正常生理性降低；而亚急性甲状腺炎和慢性淋巴性甲状腺炎早期、甲状腺素不敏感综合症以及大量服用甲状腺激素后FT
7、4亦增高。非甲状腺疾病在病情严重时TT4降低，但FT4不降低。对孕妇等常合并有TBG变化的甲亢病人，FT4的测定尤为重要。脐带血FT4的测定，是早期诊断新生儿甲低的一个可靠性指标。二、常见的甲状腺机能障碍评价方法u 1甲状腺机能亢进u 1972年提出T3型甲亢的诊断标准为；u （1）甲亢的症状和体征，常无突眼征，但心血管症状较明显；u （2）血清TT4、FT4值正常；u （3）TT3、FT3值升高；u （4）甲状腺131I（131碘）吸收率正常或升高，但不被外源性甲状腺激素所抑制，即T3或T4抑制试验呈无抑制。u T3型甲亢在临床上并非罕见，特别是缺碘地区患功能自主性腺瘤的部分患者，或用T3治
8、疗后出现的碘甲亢。目前认为T3甲亢不能算作一种独立疾病，因为发现T3型甲亢病人中有一部分虽然TT3升高但FT3正常或低于正常，因此改称高T3综合征为妥。u 由于妊娠期间肝脏中TBG(甲状腺结合球蛋白)的分泌受雌激素刺激而增加，使妊娠期TBG可增加两倍，从而使TT3、TT4亦增高，但FT3、FT4及TSH正常。妊娠甲亢则表现为FT3、FT4增高，TSH降低。因此FT3、FT4、TSH对妊娠期甲亢判断更为重要。T4型甲亢，即T4毒症患者血清T3、FT3浓度正常；而T4、FT4浓度升高。TSH值为正常低值或低于正常，并伴甲亢临床症状。u 甲亢治疗后血清激素的变化往往反映甲亢治疗后的疗效，因此对指导临
9、床用药及评价预后具有重要意义，所以是临床工作者和病人共同关心的课题。以下是一些相关建议：u （1）甲亢治疗后早期随访时，宜用TSH、FT3、FT4取代TT3、TT4测定。u （2）甲亢治疗后随着症状减轻，血清相关激素开始逐步恢复正常，其顺序一般为T4以及FT4、T3以及FT3、反T3（rT3）、TSH。u 值得注意的是，某些抗甲状腺药物的主要作用机制为抑制碘化物的氧化，从而阻止酪氨酸的碘化，以便使甲状腺激素合成受到障碍，但不影响甲状腺激素的分泌；另外，除丙基硫氧嘧啶外，其它药物也不抑制T4转化为T3，因此服用抗甲状腺药物时，循环血中T4浓度先下降。但是甲亢是否得到控制的主要指标应是T3而不是T
10、4。如T3以及FT3仍高，即便T4以及FT4己降至正常，仍应判断为甲亢未得到完全控制。u 如FT3正常，即便TT4低于正常也应认为是甲亢被控制而并非甲减。只有当T3、T4都低于正常时才能判定为药物性甲减。而甲亢复发时，T3以及FT3值首先上升；因而可将T3以及FT3升高作为甲亢复发的先兆指标。2甲状腺功能减退u甲减为甲状腺激素分泌不足引起的代谢性疾病。临床上分为原发性甲减，又称为甲状腺性甲减；以及继发性甲减，又称垂体-下丘脑性甲减两类。血循环中甲状腺激素浓度的测定在诊断甲减方面，TSH和FT3、FT4是灵敏的诊断指标，明显优于总甲状腺激素，如TT3、TT4等。其价值依次为TSH=FT4TT4F
11、T3TT3uTT3以及FT3、TT4以及FT4值在甲减病人均降低，T4以及FT4更明显。其中FT4价值更大，同时T4/T3比值下降。但是轻型甚或部分中型甲减患者可以仅仅表现为TT4以及FT4值下降，而TT3以及FT3值在正常范围；少数患者还可出现略为升高的现象。但是继发性甲减患者，T3浓度不会维持在正常水平。131I治疗后的甲减，TT4和FT4变化的灵敏度较TSH为高。3低T3和低T3、T4综合征u 低T3综合征是一种由于非甲状腺疾病造成的甲状腺激素异常，其发生与机体的代谢状态，基础疾病的性质和严重程度以及外来因素，如用药等有关。代谢状况差、基础病情加重时其发生率随之增高；当病情好转、机体健康
12、状况趋于正常时，低T3状态可自行消失。u 造成低T3综合征的原因诸多，主要包括：肾病特别是慢性肾衰、心肌梗塞、糖尿病特别是合并酮症酸中毒、肝病特别是肝硬化，以及恶性肿瘤、烧伤、严重感染等等。其循环血中激素浓度变化特点为T3、FT3降低，T4、FT4正常，rT3和rT3/T3比值升高，TSH正常。而其中以T3、FT3降低及TSH值正常最为常见，也最为重要。造成这种激素浓度变化的原因比较复杂，至今尚未真正阐明；但现有共识是：通常下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺激素水平的调节主要是量的调节，而外周酶的调节则是活性的调节，两者共同作用就维持了甲状腺激素的动态平衡；而在疾病等情况下，5-脱碘酶的活性受到抑
13、制，而5-脱碘酶的活性不受影响，因此外周T3产生减少，而rT3的转化没有改变，故血清T3浓度降低，rT3以及rT3/T3比值升高。u总之，在非甲状腺疾病时，甲状腺激素水平的变化是对疾病的一种应答，其目的是使机体代谢适应于疾病的演变，稳定体内环境。而对机体代谢起关键作用的是FT3、FT4，尤其是FT3。这可能是非甲状腺疾病中FT3变化最明显、最常见且始终和病情保持一致的原因。因此T3、FT3降低，rT3增高实质是机体的一种保护性反应。当病情极为严重时，患者可出现低T3、T4综合征。此时循环血中激素的变化为T3、FT3、T4均下降，rT3、FT4正常甚或偏高，TSH正常，TRH（促甲状腺激素释放激
14、素）反应不增强。这类患者多半是临终前表现，死亡率很高。但无论是低T3或低T3、T4综合征患者均无甲减的症状。综上所述，若对甲状腺功能指标进行全面评价，则上述各项指标对甲亢的诊断价值依次为FT3FT4TT3TT4；各项指标对甲低的诊断价值依次为FT4=TSHTT4FT3TT3。4 高T4综合症u这种疾病可见于下列病人：某些肝病，如急性病毒性肝炎、慢性活动期肝炎、原发性肝硬化；以及急性卟啉症和各种药物反应。后者包括含碘的非放射性药物，如碘化钠、乙胺碘呋酮(典型的表现是FT4、TT4和rT3升高，而FT3和TT3降低，同时TSH略有升高)，以及心得安和丙基硫氧嘧啶等。此时病人表现为血清TT4水平升高
15、，TT3正常或升高；而FT3低且rT3和FrT3上升，TSH水平通常正常。但使用乙胺碘呋酮的患者TSH水平略高。这些变化最主要的原因是TBG水平的升高，特别是肝病及卟啉症患者尤其如此。二其它与甲状腺疾病有关的免疫学指标u一抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）u多见于：A. 桥本氏甲状腺炎、自家免疫性甲状腺疾病、原发性甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进患者等。其中，桥本氏甲状腺炎患者阳性检出率高达80-90%；u某些肝脏病、各种胶原性疾病和重症肌无力也可见到阳性。u正常妇女随年龄的增长，阳性检出率增加，40岁以上妇女阳性率达18。u二抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）u也多见于桥本氏甲状腺炎、自家免疫性甲状腺
16、疾病、原发性甲状腺功能亢进、原发性甲状腺功能减退。有些患者TGAb阴性，但TMAb阳性，因此两种抗体同时检测可提高抗甲状腺自身抗体的阳性检出率。u近年来，发现TMAb就是抗甲状腺过氧化酶抗体，即抗TPO抗体，因此有逐步以测定抗TPO抗体替代TMAb的趋势。u慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称为桥本氏病或桥本氏甲状腺炎，是由于免疫功能紊乱而产生针对自身组织的免疫性炎症。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的发病率仅次于毒性弥漫性甲状腺肿。该病多见于35-55岁之间的女性，女性与男性之比为20:1。患者起病隐匿，病情发展缓慢，常因偶然发现甲状腺肿大而进一步检查被诊断，或出现甲低时方被发现。患者甲状腺弥漫性肿大者较多，峡
17、部肿大常较明显，并可有锥叶肿大，这是本病的特征之一。甲状腺两叶大小可不均一，可有结节，质地硬而韧如橡皮样。甲状腺一般无疼痛，与周围组织无粘连；个别患者可有类似亚急性甲状腺炎的表现，如甲状腺肿快，疼痛，压疼等u在桥本氏病发展过程中可有甲亢症状出现，称为桥本氏甲亢，其发生率约占桥本氏病的20-25%。其原因多数是甲状腺受炎性破坏，甲状腺激素释放入血增多所致，故甲亢往往表现为一过性。在摄碘量和甲状腺炎症与修复的作用下，患者可反复出现甲亢，或者甲亢与甲低交替出现。少数桥本氏甲亢是因桥本氏病合并毒性弥漫性甲状腺肿所致，约占桥本氏病的0.3%-7.6%。此时，患者甲亢可较长时间持续存在，可伴有典型毒性弥漫
18、性甲状腺肿的表现，如突眼和胫前粘液性水肿。但多数桥本氏病患者以甲低起病，而那些以甲亢表现为主者，即使甲亢症状可持续数月至数年，但由于甲状腺组织的不断被破坏，最终仍然发展成为甲状腺功能低下。三生理或病理状态下的游离甲状腺激素水平的变化u 1年龄u 在3-18岁时，血清FT4水平与成人相似；而FT3在成人正常值的上限。其中，13-18岁少年组FT4均值较高，而0-12岁儿童组FT3均值较低。对这些现象目前尚无法解释，但了解这些变化对评估那些怀疑有甲状腺疾病的儿童无疑是非常重要的。u 甲功正常的老年卧床病人TT4、FT4和TSH水平保持不变，但外周TT3显著下降，且FT4显著高于同年龄的正常人。同时
19、，老年TT3随年龄增加而下降。这些结果表明：对老年人，特别是表现为非甲状腺疾病者，对甲功实验结果的解释要格外小心。u 2孕期和产褥期u 由于孕妇TBG水平升高可导致TT4、TT3的测值有所增加，所以游离激素水平更能准确地反映孕妇的甲功状态。虽然孕妇的血清游离脂肪酸水平较高，但这种升高是有限的，因此其干扰也较小。怀孕后期FT4值均有所下降。u 孕期TSH水平变化与FT4水平变化的趋势相反，即头三个月TSH较低，而此间FT3、FT4增加不多，且对TRH刺激应答减弱。这也许说明高水平HCG对甲状腺TSH受体的作用有限。u 孕后期血清FT4、TSH稍有上升，可以认为是一种亚临床甲低现象。常见甲状腺疾病模式u1.甲亢常见模式TSHTSHT3T3T4T4FT3FT3FT4FT4降低偏高正常正常正常降低偏高正常偏高正常降低偏高偏高偏高正常降低高高高高u2.甲减常见模式TSHTSHT3T3T4T4FT3FT3FT4FT4升高正常正常正常降低升高正常降低正常降低升高降低降低正常降低升高降低降低降低降低一些非甲状病也能引起甲状腺素的变化,如下图:疾病甲状腺相关激素变化TSHT3T4FT3FT4肝脏疾病正常或降低降低正常降低正常或降低糖尿病正常降低降低降低正常颅脑损伤 降低升高降低正常精神病 一过性升高一过性升高一过性升高一过性升高肾脏疾病正常降低降低降低正常心血管疾病 降低 谢谢！
