1、病例分享病例分享.1n病人资料n丘某某，男，24岁n工人，已婚n住院时间：2017-03-11 03:53 至2017-03-22.2主诉n外伤后神志不清、头部流血3小时。3既往史n否认有“高血压病、糖尿病、甲亢、冠心病”病史。n否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。n否认食物药物过敏史。4现病史n患者3小时前不慎外伤（具体机制不详），当即神志不清，伴头面部流血不止，呕吐胃内容物数次。5现病史n伤后立即被送至我院急诊科就诊，行颅脑CT提示右侧额颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，给予头面部伤口包扎止血、输液等治疗后拟“重型开放性颅脑损伤”收入神经外科。受伤来，神志浅昏迷状。6入院查体nT 36.6，P
2、102次/分，R 22次/分，BP 154/87mmHg。nGCS评分8分（E1V2M5），刺痛无睁眼，能发音、无语言，定位动作。n右上额部可见一长约4cm挫裂伤口，伴少量渗血不止；双侧外耳道、口腔及鼻腔均可见血性分泌物。7入院查体n双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。n颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中 ，甲状腺稍增大，未触及结节。n肺部呼吸音增粗，双肺可闻及少量湿性啰音。n心腹未及明显异常。8辅助检查n急诊颅脑+胸部+腹部CT提示：1.右额颞部急性硬膜外-下混合血肿（血肿量约18ml）；2.双侧额叶脑挫裂伤（已右侧为著）；3.蛛网膜下腔出血、颅内积气；4.额骨右侧、双侧前颅
3、窝底粉碎性骨折、双侧眼眶内侧壁、右侧眼眶外侧壁、右侧中颅底、蝶骨体、右侧颧弓、鼻中隔、右侧鼻泪管前壁、左侧上颌窦壁前壁骨折；双侧筛窦、额窦及右侧蝶窦、上颌窦积液 ；5、右侧额颞部及左额部头皮软组织肿胀；6.考虑右下叶基底干支气管腔内异物；7.第6胸椎椎体压缩性骨折；8.中腹部一小肠腔内条状低密度影，性质待定，建议复查。9初步诊断n一、重型开放性颅脑损伤：1.右侧额颞顶部急性硬膜外硬膜下血肿，2.双侧额叶脑挫裂伤，3.蛛网膜下腔出血，4.右额颞骨骨折，5.颅底骨折并颅内积气，6.右侧额颞部头皮血肿；二、第6胸椎椎体压缩性骨折；三、双侧眼眶壁骨折；四、右侧颧弓骨折；五、鼻中隔骨折；六、左侧上颌窦壁
4、骨折；七、吸入性肺炎。10诊疗经过n告病重，完善相关检查；n急诊送手术室在气管插管全麻下行“右额颞顶部开颅硬膜外硬膜下血肿清除+去骨瓣减压+颅内压监护传感器置入+气管切开”手术；n手术过程顺利，术中出血1200ml，输同型红细胞4.5U，输血过程顺利，术后患者仍呈昏迷状态；11诊疗经过n术后给予吸氧及心电监护；n给予止血、脱水、抗感染、营养支持、促神经康复及对症支持等治疗。12术后第一天 2017-03-12n患者昏迷状，GCS评分6分（E1V1M4），间中烦躁，呼吸尚平顺，间咳嗽，伴少量白痰。日间体温逐渐升高，最高体温达39.6，心率160-180次/分，R 20-22次/，BP 152/9
5、0mmHg，颅内压波动于9-11mmHg 。n术口硬膜外引流管固定良好，引流通畅，引出淡红色血性液体约500ml。13术后第二天 2017-03-13n患者昏迷状， GCS评分6分（E1V1M4），间中烦躁，呼吸偏促，仍间咳少量白痰。T 37.0-38.6，心率152次/分，R 22-24次/，BP 155/83mmHg，颅内压波动于10-13mmHg 。n术口引流管固定良好，引流通畅，引出淡红色血性液体约250ml。1415n迟发性脑出血？n中枢性高热？n颅内感染？n肺部感染？n尿路感染？n深静脉感染？n吸收热？n其他？发热原因16下一步治疗方案n需要完善什么相关检查？n对症降温治疗效果欠佳
6、怎么办？n是否需请相关科室会诊，什么科室？n17术后CT检查 12/03n2017-03-12复查颅脑+颈椎+胸腹部CT： 1.右额颞部急性硬膜外-下混合血肿术后改变；2.双侧额叶脑挫裂伤（已右侧为著）治疗后，胼胝体膝部脑挫裂伤，考虑右额叶缺血改变；3.蛛网膜下腔出血、脑室内积血，颅内积气；4.额骨右侧、双侧前颅窝底粉碎性骨折、双侧眼眶内侧壁、右侧眼眶外侧壁、右侧中颅底、蝶骨体、右侧颧弓、鼻中隔、右侧鼻泪管前壁、左侧上颌窦壁前壁骨折；双侧筛窦、额窦及右侧蝶窦、上颌窦积液 ；5、右侧额颞部及左额部头皮软组织肿胀；6. 考虑双肺下叶吸入性肺炎；7.第6胸椎椎体压缩性骨折；8.枢椎齿状突基底部骨折，
7、考虑寰枢关节旋转半脱位；9、颈4双侧椎体、棘突及颈5棘突骨折；10、颈部皮下气肿。18血常规+生化 12/03n血常规：WBC 10.8*109/L，NE% 66.8%，Hgb 96g/，PLT 69*109/Ln生化：K 3.45mmol/L，Na 147mmol/L，Cl 114mmol/L，Ca 1.74mmol/L。 19甲功新三项 12/3n12/03甲功：TSH0.03uIU/ml FT326.35pmol/LFT475.65pmol/L20调整治疗方案n1.请内分泌科会诊；n2.普萘洛尔 甲巯咪唑；n3.增加液体输入量、增加营养支持。21术后第三天 2017-03-14n患者昏迷
8、状，GCS评分6分（E1V1M4），间中烦躁，伴左侧口角抽搐，呼吸偏促，咳较多黄色粘液痰。T 38.0-39.0，心率170-200次/分，R 22-24次/，BP 160/95mmHg，颅内压波动于10-13mmHg 。n术口引流管已拔除。n14/03痰培养未见细菌生长。22n患者重型颅脑外伤，术后第三天，脑水肿高峰期n目前明确甲亢危像并继发性癫痫，高热、心动过速，生命体征不稳定2017-03-1423n甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（hyperthyroidism,甲甲亢）：亢）：是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少
9、的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。 242526272829甲亢病因和发病机制甲亢病因和发病机制 n TRAB（TSH受体抗体）受体抗体） TSAB（ TSH受体刺激性抗体）受体刺激性抗体） TSBAB（ TSH受体刺激阻断性抗体）受体刺激阻断性抗体）结合结合TSH受体受体阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（TSAB的意义：的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶甲状腺甲状腺滤泡滤泡结合结合TSH受体受体抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺激素产生30甲亢特殊的临床表现和类型甲亢特殊的临床表现和
10、类型n1.甲状腺危象甲状腺危象n2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病n3.淡漠性甲状腺功能亢进症淡漠性甲状腺功能亢进症n4.三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症型甲状腺毒症n5.亚临床甲状腺功能亢进症亚临床甲状腺功能亢进症n6.妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症n7.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿n8. Graves 眼病眼病31甲亢危像n甲亢在病情没有被控制的情况下，由于一些应激的激发因素，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态，医学上叫做甲状腺危象，或简单称作甲亢危象。本病是甲状腺毒症病情的极度增重并危及患者生命的严重合并症，本病不常
11、见，但病死率很高。32甲亢危像n发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。n多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。33病因和发病机理n1、血循环中甲状腺激素水平骤然增加： 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。n2、机体对甲状腺激素耐受性降低。n3、交感神经及肾上腺髓质活力增加。n4、肾上腺皮质功能衰竭。34病因和发病机理n5、诱因：a.甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术最常见原因。b.精神刺
12、激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。c. 131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。 放射性甲状腺炎 激素释放入血d.严重甲亢，药物未奏效而病情进展。35临床表现n1.体温：常骤发高热，体温39以上，伴大汗淋漓，面部潮红。n2.心动过速：心率加快，达160次/分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。n3.中枢：烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。n4.消化道：恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。 n5.不典型：少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现
13、为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。36诊断依据n1.有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。n2.下列临床表现三项以上者： (1)发热，体温超过39； (2)脉搏超过160次/分伴心律失常或心力衰竭； (3)烦燥不安，大汗淋漓，脱水； (4)意识障碍，谵妄、昏迷； (5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。37辅助检查n1、甲状腺功能：不是诊断甲危特异性指标。n2、电解质：患者高热，常伴随消化道症状常有内环境紊乱。n3、肝脏功能：肝脏肿大、肝功异常、出现黄疸是预后不佳征兆。38治疗 邱某某病人，我们处理方案：1.丙硫氧嘧啶片： 600mg 首剂 100mg
14、 po q8h 维持2.盐酸普萘洛尔片：20mg 首剂 20mg po q6h3.氢化可的松 200mg首剂 100mg iv.drip q8h4.内分泌科会诊5.镇静镇痛6.全身亚低温 等等39治疗n1、抑制甲状腺激素的合成与释放；n2、拮抗甲状腺素在外周的作用；n3、支持各脏器功能，防止发生器官功能衰竭；n4、积极治疗原发病。40治疗 PTU与MMI使用（抑制合成）n2007年中国甲状腺疾病诊治指南：1. 丙硫氧嘧啶（PTU），优先使用，阻断外周组织T4向有生物活性的T3转换，首剂600mg，继之200mg q8h。2.甲巯咪唑，首剂60mg，继之20mg q8h41治疗 PTU与MMI使
15、用（抑制合成） 美国甲状腺学会和临床内分泌学会在新指南中建议： 1.丙硫氧嘧啶首剂500-1000mg负荷剂量，继之250mg q4h。 2、(或)甲巯咪唑60-80mg qd。42治疗 碘剂使用（抑制甲状腺激素释放）n复方碘溶液 10-20滴po q6h，首次剂量宜大些。n碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。43治疗 肾上腺能阻断剂（降低儿茶酚胺的效应）n1.盐酸普萘洛尔（心得安）： 40-80mg q6h （同时可抑制T4转T3） （严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用）n2.利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。n3.胍
16、乙啶（肾上腺能阻断剂）：口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。44治疗 糖皮质激素n1.甲危时对肾上腺皮质激素需要量增加；n2.一定剂量糖皮质激素可抑制TH释放，抑制外周T4转T3，可明显降低TH水平；n3.具有抗高热、抗毒素等作用；n4.氢化可的松 100mg q8h 地塞米松 2-4mg q6h45治疗 积极治疗伴随症状n1.发热患者积极物理降温或家永退热药，不宜用水杨酸类退热药降温，因此类药可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，从而使游离T3和游离T4水平升高；n2.充分镇痛镇静；n3.由于高热、呕吐及大量出汗，患者易发生脱水及低钠血症，应及时纠正水、电解质紊乱；n4.补充葡萄糖提供热量
17、及肝糖原。46治疗 还有其他治疗措施吗？血液透析或血浆置换1.极严重患者在抗甲状腺药物及上述处理不足以很快降低甲状腺素水平；2.对抗甲状腺药物过敏患者；3.可使甲状腺激素水平在36小时内明显下降，控制临床症状。47疗效评价n1.治愈：体温下降至正常，心率减慢至100次/分以下，症状体征消失。n2.好转：体温下降，心率减慢在120次/分以下，症状体征改善。n3.未愈：治疗48小时，症状体征未改善或加重。48邱某某病人n患者经抗甲亢危像、抗感染、营养神经、抗癫痫、营养支持、维持内环境稳定等治疗，仍间有低热，但发热峰值、频率明显下降，病情明显好转。家属于2017-03-22要求转广州上级医院进一步康复治疗。49
