1、1中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会2甲状腺结节甲状腺结节(thyroid nodule)中国甲状腺疾病指南中国甲状腺疾病指南内容n概 述n分 类n诊 断n治 疗n特殊问题 定定 义义n甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。现一个或多个组织结构异常的团块。 n不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同n触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块n超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 n不
2、同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致n查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示n查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节n查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节流行病学流行病学n一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声，超声20%-70% 。 n绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。流行病学根据美国甲状腺协会数据n普通人群可触及的结节4-10%nB超检出的结节发生率19-67%
3、n尸检发现的结节50%以上n不同国家和地区的甲状腺结节发生率不一，碘缺乏地区较高n英国结节发生率3.2%，美国4.2%，我国4%病因及分类病因及分类依病因分为依病因分为：n增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿n肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤n囊肿囊肿n炎症性结节炎症性结节诊断诊断n核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。n详细病史采集和全面体格检查是正确诊断详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。基础。临床表现临床表现n查体或超声检查发现；查体或超声检查发现；n多数无症状；多数无症状；n极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现；n少数有甲状腺功
4、能异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。病史病史n重点关注：重点关注：n年龄年龄n性别性别n头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史n结节大小、增长速度结节大小、增长速度n局部症状局部症状n甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和病和Gardners综合征。综合征。体格检查体格检查n应重点关注：应重点关注：n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。提示
5、恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据n有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史n有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2家族史家族史n 年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁岁 n男性男性 n结节短期内明显增大结节短期内明显增大n出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难n结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定n伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大实验室检查实验室检查n甲状腺功能检查甲状腺功能检查n所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺和甲
6、状腺激素水平测定。激素水平测定。n绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。n如果血清如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。结节时，该结节几乎都是良性。n血清血清TPOAb和和TgAb检查检查n是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。n但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。n甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定n多
7、种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助。n血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定n对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平。辅助检查辅助检查n高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查n甲状腺核素显像甲状腺核素显像n甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查n甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查
8、n是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。n不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。需行此项检查。n报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征
9、高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征n微小钙化；微小钙化；n结节边缘不规则；结节边缘不规则；n结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱n评价：评价：n三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性，但敏感性较低，较低，29%-77.5%。n单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。n但如果同时存在但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到提高到87%-93%。n低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉
10、中；肌肉中；n低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。出现微小钙化，或血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征甲状腺核素显像甲状腺核素显像n惟一一种能评价结节功能状态的影像学检惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。查方法。n依结节对放射性核素摄取能力可将结节分依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。n“热结节热结节”占占1
11、0%，“冷结节冷结节”占占80%。n“热结节热结节”中中99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；n“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。因此，用。因此，用“冷结节冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。帮助不大。n本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为甲亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”。n值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应。应结合甲状腺超声结果一起分析。结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺甲
12、状腺MRI和和CT检查检查n在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。昂贵。故不推荐常规使用。n在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。断价值。甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）n是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法n文献报道敏感性文献报道敏感性83%，特异性，特异性92，准确
13、性，准确性95%n怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACnFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案n值得注意是值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤瘤值得注意的几点值得注意的几点n结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；n结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；n结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；n结节的良、恶性与
14、结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。治疗治疗n依据依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和征和FNAC的结果而定的结果而定。治疗治疗n甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理n良性结节的处理良性结节的处理n可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理n儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理n妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理n 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。n甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有甲状腺
15、未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。综合治疗的方法。n甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。用化疗或放疗。良性结节的处理良性结节的处理n绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。治疗。n需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。n甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。n只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。等治疗。
16、良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法nL-T4抑制治疗抑制治疗n手术治疗手术治疗n超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）n放射性放射性131碘治疗碘治疗L-T4抑制治疗抑制治疗n目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。n总体效果不理想总体效果不理想n不良反应明确不良反应明确n不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。结节。L-T4抑制治疗抑制治疗n适用于适用于n生活在缺碘地区；生活在缺碘地区；n结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻；n结节功能非自主；结节功能非自主；n不适于：不适于：
17、n血清血清TSH水平水平1mU/L且年龄大于且年龄大于60岁的岁的男性患者男性患者n绝经后妇女绝经后妇女n合并心血管疾病合并心血管疾病n合并骨质疏松合并骨质疏松n合并全身性疾病合并全身性疾病L-T4抑制治疗抑制治疗n如果如果L-T4治疗治疗36个月后甲状腺结节不缩个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。手术治疗手术治疗适应症适应症n甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状n伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进n结节进行性增大结节进行性增大nFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精
18、注射（PEI）n是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。n主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。n本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。治疗方能取得较好的效果。n实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法。注意：注意：PEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施在除外了恶性变之后，才能实施PEI！nPEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态
19、。边缘和血流状态。n操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。变化等表现，应立即停止操作。n应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。放射性放射性131碘治疗碘治疗n目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。功能状态。n有效性高达有效性高达80%-90%。n适用于适用于n自主性高功能腺瘤；自主性高功能腺瘤；n毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于
20、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；n不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。状腺肿者。n不适于结节巨大者不适于结节巨大者n禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！放射性放射性131碘治疗碘治疗可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理n甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能检查不能明确诊断者，应重复明确诊断者，应重复FNAC检查。检查。n重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。大、固定者，需手术治疗。儿童甲状腺结节的处
21、理儿童甲状腺结节的处理n儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见，n恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占15。n对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。检查。n当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。恶性病变时，应采取手术治疗。妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理n妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。节的处理相同。n妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治碘治疗。疗
22、。nFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。n恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。安全。否则，手术则应在选择在产后进行。n如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。应尽量安排在产后进行。参考文献参考文献1.连小兰.甲状腺结节. 见白耀 主编. 甲状腺病学基础与临床.北京.科学技术文献出版社.2003.332-338.2.Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: cli
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