1、 等级评审，等级评审，院感与你同行院感与你同行主要内容主要内容新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点院感条款分布及相关监测指标院感条款分布及相关监测指标院感应关注的重点内容院感应关注的重点内容护理人员应重点关注内容护理人员应重点关注内容新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点院感组为例院感组为例：涵盖面广涵盖面广急诊科、病房、手术室、急诊科、病房、手术室、ICU、麻、麻醉科、感染性疾病科、检验科、病醉科、感染性疾病科、检验科、病理科、输血科、介入科、消毒供应理科、输血科、介入科、消毒供应室、血液净化科、内镜室、发热门室、血液净化科、内镜室、发热门诊、医疗废物、污水处理等诊、医疗废物、污水处理
2、等新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点院感组为例院感组为例涉及面宽涉及面宽：制度、流程、职责、手卫生、传染病管理、医院感染管理等相关工作。新一轮医院评审的特点新一轮医院评审的特点院感组为例院感组为例涉及人员多涉及人员多：本院工作人员（医技护后勤）、进修人员、研究生、实习学生掌握医院感染管理知识情况、以及患者、陪护者的院感防控知识。院感检查内容涉及部门院感检查内容涉及部门l行政职能部门l医务、护理、院感、总务、设备、预防保健l医废暂存地、污水处理、消毒设备、一次性物品、医院保洁l临床医技科室l手术室、供应室、ICU、感染科、新生儿科、急诊科、康复科、其他科室。l微生物实验室、血透室、输血科、
3、内镜室、介入科、血液净化、病理科等院感检查内容涉及各个方面院感检查内容涉及各个方面l组织管理及其职责、履职情况l规章制度及落实l培训l监测：目标性监测、暴发的报告与处置l手卫生：设施、标识、正确性与依从性lMDROS的监控l参与抗菌药物的管理l消毒与隔离工作l传染病管理l医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。条款分布条款分布涉及院感条款章节涉及院感条款章节l涉及院感条款章节l第三章 患者安全（1条2款） - 四丶执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效,便捷的手卫生设备和设施,为 执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施 3.4.2医务人员在临床诊疗
4、活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)l第四章 医疗质量管理与持续改进(8条18款) - 二十、医院感染管理与持续改进 l 第七章:日常统计学评价(4条) - 第6节:医院感染控制质量监测指标控感涉及的主要标准控感涉及的主要标准条款分布条款分布l条款分配原则 -专业交叉 -部门交叉 -环环相扣 -强调协作 院感条款分布院感条款分布 l第1章 坚持医院公益性：1.3.3l第2章 医院服务 -八、就诊环境管理：2.8.3院感条款分布院感条款分布l第4章 医疗质量安全管理与持续改进 - 一、质量与安全管理组织：4.1.2 - 二、医疗质量关于与持续改进： 4.2.1：4
5、.2.1.1；4.2.1.2 4.2.2: 4.2.2.2院感条款分布院感条款分布l - 五、住院诊疗管理与持续改进：4.5.8.1；4.5.8.3l - 六、手术治疗：4.6.5.1；4.6.8.2l - 八、急诊：4.8.1.1l - 九、重症医学科：4.9.1；4.9.4；4.9.5.2l - 十、感染性疾病：4.10.1.：4.10.1.1；l 4.10.2: 4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3；l 4.10.3: 4.10.3.1、4.10.3.2；l 4.10.4: 4.10.4.1；l 4.10.5: 4.10.5.1、4.10.5.2院感条款分布院感条款分布l
6、十五、药事和药物使用：l 4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3l十六、临床检验：l 4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.7、 4.16.2.8、4.16.2.9 4.16.7.2l十七、病理：l4.17.1.2、4.17.3.1、4.17.6.4、4.17.6.7l二十、8条18款 4l二十一、介入诊疗：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.5院感条款分布院感条款分布 二十二、血液净化l4.22.1.3；4.22.4.3；4.22.6.1l4.22.3：4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3l4.22.5：4.22.5.1、
7、4.22.5.2； 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进l4.26.4: 4.26.4.1院感条款分布院感条款分布l第5章 护理管理与持续质量改进l- 五、特殊护理单元质量管理与监测 5.5.1.4； 5.5.2: 5.5.2.1.1、5.5.2.4 5.5.3: 5.5.3.4.1院感条款分布院感条款分布l第6章 医院管理 - 八、后勤保障管理 -6.6.4: 6.8.4.1、6.8.4.2、6.8.4.3院感相关的监测指标院感相关的监测指标l呼吸机相关肺炎发病率（）= 呼吸机相关肺炎的例数 所有患者使用呼吸机的总日数 1000l 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）=留置导尿管患者中泌尿系感染
8、人数所有患者使用导尿管的总日数 1000院感相关的监测指标院感相关的监测指标l 血管置管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数所有患者使用中心静脉置管的总日数 1000院感相关的监测指标院感相关的监测指标l 不同感染风险指数手术部位感染发病率某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=指定感染风险指数手术部位感染发病例数指定感染风险指数手术总例数 100院感相关的监测指标院感相关的监测指标l相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%；l传染病报告率100%；l传染病报告及时率100%；l消毒灭菌合格率100%；l感染控制制度和措施执行率100%；l医务人员手知识知
9、晓率100%。院感重点关注内容院感重点关注内容l手卫生l多重耐药菌（MDRO）l重点环节、重点人群与高危险因素l重点科室管理l传染病管理l医疗废物管理手卫生手卫生l手卫生设施：有效、齐全、便捷使用l手卫生依从性：C75% B80%、 A95%l手卫生方法正确率（洗手、手消毒、外科洗手） C75%（手术室、新生儿等100%） B90% A95%l 督导、检查、总结、反馈、整改MDRO管理管理l评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【C】1.针
10、对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。控感办临床各科室护理部药学部检验科【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相
11、应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以同源性分析的需求。l评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。控感办临床各科室护理部药学部检验科网络信息部【B】符合“C”，并1
12、.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈、有持续改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获。2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。MDRO管理管理l 监测l- 科室有哪种MDRO？l 防控措施？l 如何隔离？l - 隔离措施l - 标识l 环境的清洁消毒 l 如何保洁？ l 重点环节 管理与监测计划，并落实。l 重点人群 风险评
13、估l 高危险因素 制定针对性的控制措施l 三管 科室自查、总结、分析、报告，有改进措施l SSI 主管部门定期核查指导、反馈，并提出整改建议MDRO管理管理l重点环节 医院感染监测规范2009l重点人群l高危险因素l三管lSSIl管理与监测计划，并落实。l风险评估l制定针对性的控制措施l科室自查、总结、分析、报告，有改进措施l主管部门定期核查指导、反馈，并提出整改建议三管感染率三管感染率l 导管相关性血缘感染（CRBSI）千日感染率l 呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率l 尿路感染（UTI）千日感染率l 手术部位感染（SSI）率（%） -按手术风险分类预防控制措施并落实预防控制措施并落实l下呼
14、吸道l 手术部位l导尿管相关尿路l血管导管相关血流l皮肤软组织等整改 制度措施 持续改进督查反馈 落实自查重点科室管理重点科室管理l 重症医学科重症医学科l 新生儿科新生儿科l 感染性疾病感染性疾病l 血液净化科血液净化科l 手术部（室）手术部（室）l 消毒供应中心（科）消毒供应中心（科）l 介入手术室介入手术室重点科室管理重点科室管理 重症医学科重症医学科l空气净化管理规范l医疗机构消毒技术规范l多种耐药菌医院感染预防与控制技术指南l2010年 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 外科手术部位感染预防与控制技术指南 重症医学科l规范流程布局，加强环境管理
15、l手卫生。消毒隔离管理l多重耐药管理l呼吸机相关肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关感染 每日评估重点科室管理重点科室管理-新生儿科新生儿科l新生儿科 手卫生 消毒规范 -暖箱、奶瓶、奶嘴 -洗澡 隔离措施 目标性监测重点科室管理重点科室管理-感染性疾病l传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 预防和控制传染病的传播和医源性感染l 培训l预检、分诊制度、流程l传染病疫情监控、报告以治疗及预防l场所、物品以及医疗废物管理l监督检查、总结分析，持续改进l无传染病漏报l职业防护重点科室管理重点科室管理-血液净化科血液净化科l布局流程、设施l手卫生l监测（透析液、水、患者的血液指标）l复用管理l医疗废物
16、l职业安全l质量小组、改进项目重点科室管理重点科室管理- 手术部（室）手术部（室）l规范标准： 手术部（室）管理规范 医疗机构消毒技术规范 医院空气进化管理规范 医院消毒卫生标准GB5982-2012 重点科室管理重点科室管理- 消毒供应中心（科）消毒供应中心（科）l医院消毒供应中心管理规范l医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范l医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准l医院隔离技术规范重点科室管理重点科室管理- 介入手术室介入手术室l 布局流程l 手卫生l 无菌操作l 消毒隔离l 无菌物品管理l 高值耗材 职业防护l 放射防护、剂量检测仪l 医疗废物管理 传染病管理传染病管理l 发热
17、门诊 -设置与布局、流程l培训（全员）l传染病报告l消毒隔离制度、措施l 医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理l包装物符合要求l分类：科室l满3/4有效封口l 各科室医疗废物放置点l 运送：专人、专门的路线l 交接记录 - 科室与收集人员 -管理人员与处理中心 医废管理医废管理l关注重点环节 病理科废液回收 医废中心暂存 污水站职业安全职业安全 遵循标准预防措施作为护理人员作为护理人员l我们应重点 关注什么？ 重点关注重点关注l消毒与隔离： 如何根据患者的感染性疾病给予患者恰当的隔离措施或预防措施？ - 患者安置？ -医务人员的防护？ -物品隔离？诊疗设备设施的使用？ 对免疫抑制剂使用者或免疫
18、力低下患者应采取的隔离或预防措施？重点关注重点关注l消毒与隔离空气 -是否需要？ -选择方式？ -间隔多长时间？每次多长时间？ -注意事项物体表面及地面 -消毒剂重点关注重点关注 消毒： 设备设施 诊疗护理器械、器具和用品 记录重点关注重点关注l正确的时间、正确的方法进行卫生l重点部位感染防控措施及落实 - 呼吸机相关性肺炎 - 导尿管相关性尿路感染 是否每日进行评估？是否每日进行评估？ - 血管导管相关血流感染 - SSIlMDRO感染防控措施及落实l医院感染爆发报告流程及处置重点关注重点关注l科室的感染率？l主要的感染部位？l主要的致病菌？l发现医院感染病例如何处理？l最近2年是否有过医院
19、感染的聚集性发生？l科室医院感染危险因素是否评估？重点关注重点关注l口罩正确的佩戴l科室质控会议及记录（多长时间？解决什么问题？）l医院层面的管理科室反馈的资料科室是如何处理的？重点关注重点关注l环境卫生学监测 -采样方法？ -多长时间？ -结果判定l消毒液监测 -中和剂的选择保洁员保洁员l清扫时隔离病房和普通病房有何区别？l地面上如果有呕吐物如何处理？l消毒剂如何配制？l询问保洁员是谁培训？培训的内容？l保洁员手套、口罩什么时候用？l如何在正确的时间有正确的方法洗手？ 小小 结结l凡事都应：凡事都应： -有制度、流程；有制度、流程； -有培训、有执行、监管；有培训、有执行、监管； -有整改、
20、有成效有整改、有成效 小小 结结l日常管理系统化、规范化日常管理系统化、规范化 -写你应做的写你应做的制度、流程、规范制度、流程、规范 -做你所写的做你所写的切实落实切实落实 -记你已做的记你已做的管理痕迹管理痕迹 小小 结结l让习惯符合标准让习惯符合标准l让标准成为习惯让标准成为习惯 迎评，我们正在路上迎评，我们正在路上人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
