1、小儿肺炎的防治 安阳市人民医院 儿科 丁学星 主任医师11定义定义肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）等导肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现系统和消化系统等出现相应的临床表现 22概述概述儿科住院：肺炎占儿科住院：肺炎占25%65%好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好
2、发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期好发年龄：婴幼儿期33婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比
3、较严重。 分类分类病理分类病理分类病因分类病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类44病理分类支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎55病理分类66病理分类77病理分类88病因分类病因分类感染性肺炎感染性肺炎 细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等 病毒性：病毒性：RSV RSV 、AdvAdv、流感、流感v v、副流感等、副流感等 支原体：人肺炎支原体支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌）原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等非感染性肺炎非感染性
4、肺炎99病因分类特点病因分类特点病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡它莫拉菌非典型微生物：近年来呈增加趋势和卡它莫拉菌非典型微生物：近年来呈增加趋势混合感染：儿童社区获得性肺炎混合感染率为混合感染：儿童社区获得性肺炎混合感染率为8%8%40%40%，年龄越小，混合感染的几率越高，年龄越小，混合感染的几率越高 1010病因分类特点出生生后出生生后20 d B 族链球菌、族链球菌、G-
5、肠道细菌肠道细菌 、巨细胞病毒、巨细胞病毒3周周3个月个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属金黄色葡萄球菌属 4 个月个月5岁岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体原体、肺炎衣原体5青少年青少年 肺炎支原体肺炎支原体 、肺炎衣原体、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 1111病程分类病程分类迁延迁延1-31-3月月急性急性133月月1212病情分类病情分类轻：无呼吸衰竭或其他系统受累轻，无中轻：无
6、呼吸衰竭或其他系统受累轻，无中毒征毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系统受累，重：出现呼吸衰竭或其他系统受累， 中中毒征毒征 1313其他命名其他命名社区获得性肺炎社区获得性肺炎 是指原本健康的儿童在医是指原本健康的儿童在医院外或住院院外或住院4848小时内发生的感染小时内发生的感染性肺炎性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 住院住院4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎典型肺炎典型肺炎 各种细菌性肺炎各种细菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎 病毒、肺炎支原体、肺炎衣病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒感病毒不明原因肺炎不明原因肺炎1414临床表现临床表
7、现 一般症状一般症状 发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在在38383939，亦可高达，亦可高达4040左右，大多为驰型或规则发热。左右，大多为驰型或规则发热。 弱小婴儿大多起病迟缓，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。1515临床表现临床表现 呼吸系统的症状：呼吸系统的症状： 咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达分钟可达40408080次，使呼吸和脉搏的比
8、例自次，使呼吸和脉搏的比例自1414上升为上升为1212左右。常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼左右。常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周青紫。有些患儿头向后仰，以使呼吸扇动、三凹征、口周青紫。有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。应和颈肌强直区别。1616临床表现临床表现 呼吸系统的症状及体征呼吸系统的症状及体征 胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音，有轻微的叩诊浊音。数天后，以
9、后可听到中、粗湿啰音，有轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿啰音或捻发音。病灶融事扩大时，可听到管状呼可闻细湿啰音或捻发音。病灶融事扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或吸音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或/ /和和呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。1717临床表现WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分1818临床表现临床表现 其他系统的症状和体征其他系统的症状和体征消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹
10、消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。腹胀痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。1919临床表现临床表现 其他系统的症状和体征其他系统的症状和体征循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟160160200200次次/ /分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，分或以上，与体温升高和呼吸困难不相
11、称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。竭。2020临床表现临床表现 其他系统的症状和体征其他系统的症状和体征神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，
12、甚至发生强直性时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病肌痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。2121临床表现临床表现 其他系统的症状和体征：其他系统的症状和体征：抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征DIDIC C。2222并发症脓胸脓胸脓气胸脓气胸肺大疱肺大疱其他：败血症、脑膜炎、肺不其他：败血症、脑膜炎、肺不张，支气管扩张等张，支气管扩张等2323并发症2424并发症2525实验室检查血常规：白细胞总数及中性比例血常规：白细胞总数及中性比例急相期蛋
13、白：急相期蛋白：CRP、PCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，速抗原检测，PCR肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验2626病原学检查痰标本、鼻咽拭子等分痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养泌物培养血培养肺穿刺：公认的血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准病原学检查的金标准纤维支气管镜采取灌洗纤维支气管镜采取灌洗液培养液培养经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物血清、唾液、尿和粪便标血清、唾液
14、、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等验、补体结合抗体检测等使用使用PCR或或PCR结合核酸杂结合核酸杂交技术进行基因检测交技术进行基因检测 2727胸片改变2828早期肺纹理增强，透亮度降低早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张可有肺气肿、肺不张诊断症状症状发热发热咳嗽咳嗽气促气促细湿罗音细
15、湿罗音胸片改变胸片改变p严重度评估严重度评估p并发症并发症p病原诊断病原诊断2929鉴别诊断支气管炎支气管炎肺结核肺结核支气管异物支气管异物支气管哮喘支气管哮喘各型肺炎鉴别各型肺炎鉴别3030治疗一般和对症治疗一般和对症治疗抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗激素的应用激素的应用并发症治疗并发症治疗3131三三分分治治疗、疗、七七分分护护理理一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食一般疗法：室温、湿度、饮食输液输液: :4:1液，液，5ml/(Kgh)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻
16、前庭氧疗：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩面罩（24L/min）、头罩头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂3232抗病原微生物治疗选药原则选药原则：- -先送细菌培养、根据临床经验选药先送细菌培养、根据临床经验选药- -根据培养结果调整敏感药物根据培养结果调整敏感药物- -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程早期用药，联合用药，足剂量、足疗程- -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药3 3月以下或月以下或5 5岁以上，首选大环内酯类岁以上，首选大环内酯类4 4月月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素岁
17、，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并考虑细菌合并MP/CP，可联合应用，可联合应用3333抗病原微生物治疗疗程疗程热退且平稳、全身症状明显改善后热退且平稳、全身症状明显改善后57天、呼吸道症状部分改天、呼吸道症状部分改善后善后35天天肺炎链球菌肺炎疗程肺炎链球菌肺炎疗程710天天葡萄球菌肺炎在体温正常后葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周停药，一般总疗程周停药，一般总疗程6周周 支原体肺炎平均支原体肺炎平均1421天天3434皮质激素严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克感染中毒性休克脑水肿脑水肿胸膜炎胸膜炎短期使用激素短期使用激素35天天3535并发症的治疗并发症的治疗合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸3636预防预防增强体质增强体质室内通风、减少被动吸烟、流行季节少去公共场所室内通风、减少被动吸烟、流行季节少去公共场所积极防治营养不良等积极防治营养不良等注意手卫生注意手卫生避免交叉感染避免交叉感染37373838
