1、第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第一节第一节 肾的解剖功能和肾血流量肾的解剖功能和肾血流量第六节第六节 清清 除除 率率第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释第五节第五节 尿尿 生生 成成 的的 调调 节节第八章第八章 尿的生成和排出尿的生成和排出第三节第三节 肾小管和集合管转运功能肾小管和集合管转运功能第七节第七节 尿尿 的的 排排 放放第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量 肾脏功能肾脏功能: : ( (一一) )泌尿泌尿: : 排除代谢终产物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体过剩的电解质及进入体内的异物内的异物; ; 调节细胞外液量和血液的渗透
2、压调节细胞外液量和血液的渗透压; ; 调节水、电解质和酸碱平衡。调节水、电解质和酸碱平衡。 ( (二二) )内分泌内分泌: : 对血容量和血压起调节作用的肾素对血容量和血压起调节作用的肾素; ; 刺激骨髓造血的促红细胞生成素刺激骨髓造血的促红细胞生成素; ; 具有强烈舒血管作用的前列腺具有强烈舒血管作用的前列腺素等。素等。一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖( (一一) )肾单位肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管 近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段( (二二) )两种肾
3、单位比较两种肾单位比较 皮质肾单位皮质肾单位 近髓肾单位近髓肾单位数量数量 多多(85-90%)(85-90%)A A口径口径 少少(10-15%)(10-15%)体积体积 较大较大 较小较小 A A入入 A A出出 21 21 A A入入 A A出出出球小出球小A A后的毛细后的毛细血管血管袢长度袢长度 分布于皮质部分布于皮质部 的肾小管周围的肾小管周围 还形成还形成U U形形 的直小血管的直小血管肾素含量肾素含量 短短 长长 多多 少少( (三三) )球旁器球旁器1.1.近球细胞：近球细胞： 入球入球A A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒= =肾素；
4、肾素； 对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器；感受器； 肾交感肾交感N N支配。支配。2.2.致密斑致密斑 入球入球A A与远曲小管联接处，细胞呈与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、斑状突起；立柱样变、斑状突起； 3.3.间质细胞间质细胞 对远曲小管中的对远曲小管中的 NaNa+ + 、 ClCl- - 敏感，敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。的释放。二、肾血流量及其调节二、肾血流量及其调节 1. 1.肾的血液循环特征肾的血液循环特征 血液分布不匀血液分布不匀： 皮质皮质外髓外髓内髓内髓 = 1.000.250.06 = 1.000.
5、250.06 压力高低不同压力高低不同： 肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过；利于滤过； 肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于重吸收。利于重吸收。 流量大，一定范围内相对稳定流量大，一定范围内相对稳定： 流量流量心输出量心输出量1/41/41/51/5； 在在80-18080-180mmHgmmHg范围内，通过自身调节保持稳定。范围内，通过自身调节保持稳定。自身调节机制自身调节机制：肌源学说肌源学说管管- -球反馈球反馈2.2.肾血流量及调节方式肾血流量及调节方式自身调节自身调节： 肌源学说肌源学说：当当A A压压A A管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性而收缩而收缩血流阻力血流阻力
6、肾血流量保肾血流量保持稳定；持稳定； 管管- -球反馈球反馈： N N- -体液调节体液调节： 应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量； 应急时应急时NENE、E E、VPVP、A A分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血肾血流量流量。 当肾血流量和肾小球滤过率当肾血流量和肾小球滤过率致密致密斑感受到远曲小管液斑感受到远曲小管液 NaNa+ +ClCl- -致密斑将此信息致密斑将此信息反馈至肾小球反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。肾血流量和肾小球滤过率恢复。尿的生成过程：尿的生成过程： 1. 1.肾小球的肾小球的滤过作用滤过作用 2. 2.肾小管和肾小管和
7、集合管的重吸集合管的重吸收作用收作用 3. 3.肾小管和肾小管和集合管的分泌集合管的分泌作用作用第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能概概 述述滤过：滤过： 指血液流过肾小球时指血液流过肾小球时, ,血浆中水分和小分血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。程。一、滤过膜及其通透性一、滤过膜及其通透性 滤过三要素滤过三要素: : 屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力 滤过的实验证据滤过的实验证据: : 肾小囊微穿刺抽取液体分析发现肾小囊微穿刺抽取液体分析发现, ,除蛋白质外，除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致所含的成分及其浓度
8、与血浆基本一致, ,而且渗透压和而且渗透压和pHpH值也与血浆近似。值也与血浆近似。 原尿原尿 = = 血浆的超滤液。血浆的超滤液。机械屏障决定溶质分子的半径不同，通透性不同机械屏障决定溶质分子的半径不同，通透性不同： 2.2.滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征： 如如 : : H bH b 的 分 子 量 为的 分 子 量 为6400064000本可通过，但在血浆本可通过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物中与球蛋白结合成复合物 1.81.8nmnm能自由通过能自由通过 半径半径 1.81.83.63.6nmnm能部分通过能部分通过 3.63.6nmnm完全不能通过完全不能通过 ( (白
9、蛋白白蛋白) ) 分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过时则不能通过，时则不能通过，正常无正常无HbHb尿；但当大量溶血时，游尿；但当大量溶血时，游离的离的HbHb HbHb尿。尿。入球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0 =6.0 (2.67+1.33) (2.67+1.33) =2.0=2.0kPa(15mmHg)kPa(15mmHg) 0 0有滤液生成有滤液生成 出球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0 =6.0 (4.67+1.33) (4.67+1.33) = 0 = 0kPa(0mmHg)kPa(0mmHg) 0 0无滤液生成无滤液生成二、滤过的动力二、滤过的动力-有效滤
10、过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压= =毛细血管压毛细血管压- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压）特点：正常时，毛细血特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。质滤不出）。特点：正常时，出球段特点：正常时，出球段除血浆流量快时外，一般除血浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备无滤出，故为滤过的贮备段。段。 肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.滤过率滤过率（glomerularglomerular filtration rate, filtration rate,GFRGFR
11、) ) 概念概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFRGFR两肾原尿量两肾原尿量 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 125ml/min/1.73m125ml/min/1.73m2 2 = 180L/d/1.73m= 180L/d/1.73m2 2 测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFRGFR。 ( (见本章第六节见本章第六节) ) 2.2.滤过分数滤过分数( (glomerularglomerular filtration fractionfiltration fraction GFFGFF) ) 概
12、念概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比。与每分钟肾血浆流量的百分比。 GFFGFF GFR GFR肾血浆流量肾血浆流量100100 125 125660 660 100 100 19 19 三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素1.1.滤过膜滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿 静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿 （如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都
13、活动滤过面积=1.5=1.5m m2 2 急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量2.2.有效滤过压有效滤过压 构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，素，构成因素中的任一因素发生变化构成因素中的任一因素发生变化, ,均会影均会影响响GFRGFR。2.2.有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压= =肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+ +囊内压囊内压) )1.1.肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压 如：大失血如：大失血交感交感N N+ +、NE Cap.NE Cap.收
14、缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小2.2.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压3.3.囊内压囊内压 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤3.3.肾小球血浆流量肾小球血浆流量 由图可见：沿着由图可见：沿着毛细血管全长，随着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶水和溶质的滤出，胶体渗透压渐体渗透压渐有效有效滤过压渐滤过压渐(=0(=0时称滤时称滤过平衡过平衡)滤过平衡的滤过平衡的位置决定着毛细血管位置决定着毛细血管滤过的长度。滤过的长度。 由图可见：三条曲线分由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆别代表不同肾小球血浆流量流量(
15、(RPF)RPF)时血浆胶体渗时血浆胶体渗透压透压( (COP)COP)上升的斜率。上升的斜率。 曲线曲线A: RPF COPA: RPF COP速快速快 曲线曲线C: RPF COPC: RPF COP速慢速慢 曲线曲线B:B:正常正常RPFRPF时时COPCOP速速结论结论： RPFRPF快快COPCOP速慢速慢滤过平衡位置近出球滤过平衡位置近出球A A端端GFRGFR；反之则反之则GFRGFR。 影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿） 滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿） 滤过膜面积滤过膜面积滤过
16、率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血） 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液） 囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素第三节第三节 肾小管与集合管的转运功能肾小管与集合管的转运功能肾小管与集合管的转运功能是指其肾小管与集合管的转运功能是指其分泌分泌和和排泄排泄作用。作用。概概 述述分分 泌泌: :指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程腔的过
17、程。重吸收重吸收: :指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。回血液的过程。 血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较( (g/L) g/L) 成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1 900 980 960 1.1 蛋白质蛋白质 80 80 微量微量 0 - 0 - 葡萄糖葡萄糖 1 1 0 - 1 1 0 - NaNa+ + 3.3 3.3 3.5 1.1 3.3 3.3 3.5 1.1 ClCl- - 3.7 3.7 6.0 1.6 3.7 3.7 6.0 1.6 K K
18、+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 0.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.0 0.001 0.001 0.4 400.0重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据： 比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄蛋白质、葡萄糖糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无
19、(=(=重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌) )。 比较原尿与比较原尿与终尿量：终尿量： 原尿量原尿量= =125125ml/minml/min60 60 24=24=180L180L/d/d 终尿量终尿量 =1-2=1-2L/d L/d (=(=重吸收重吸收) )重吸收的方式重吸收的方式 被动被动： 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 主动主动： 原发主动转运、继发主动转运原发主动转运、继发主动转运 协同转运协同转运( (一一) )NaNa+ +的重吸收的重吸收 1. 1.NaNa+ +重吸收重吸收机制机制： 前半段前半段：主动过程
20、。主动过程。 管腔膜：管腔膜：. .NaNa+ +分别与葡萄分别与葡萄糖、氨基酸、糖、氨基酸、HCOHCO3 3- -、POPO4 43-3-、等同向偶联转运；等同向偶联转运； . . NaNa+ +与与H H+ +逆向偶联转运。逆向偶联转运。 管周膜：管周膜：NaNa+ +-K-K+ +泵。泵。 一、近曲小管中的物质转运一、近曲小管中的物质转运 后半段后半段：被动过程被动过程。 ClCl- -顺浓度差经紧密连顺浓度差经紧密连接处重吸收接处重吸收管两侧电管两侧电位差位差NaNa+ +顺电位差经顺电位差经紧紧密连接密连接处重吸收。处重吸收。2.2.NaNa+ +重吸收重吸收特点特点：存在泵存在泵
21、- -漏现象。漏现象。 ( (即：净即：净NaNa+ +重吸收量主动重吸收量回漏量重吸收量主动重吸收量回漏量) )细胞间隙内细胞间隙内 NaNa+ +渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+ +和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+ +易化扩散入上皮细胞内易化扩散入上皮细胞内管周膜管周膜NaNa+ +泵将泵将NaNa+ +泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙 ( (二二) )ClCl- -的重吸收的重吸收 机制机制: :被动过程。被动过程。
22、由于由于NaNa+ +、葡萄糖、氨基酸等物质已在近葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收曲小管的前半段主动重吸收后半段的管内外后半段的管内外ClCl- -的浓度差的浓度差(高高202040%)40%)ClCl- -顺浓度差经顺浓度差经紧密连接紧密连接处处( (称细胞旁路途径称细胞旁路途径) )进入细胞间隙。进入细胞间隙。 由于由于ClCl- -的被动重吸收的被动重吸收后半段的管内外后半段的管内外电位差电位差NaNa+ +在后半段顺电位差的在后半段顺电位差的被动重吸被动重吸收。收。 特点特点：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆为被动重吸收。其余皆为被动
23、重吸收。 ( (三三) )H H2 2O O的重吸收的重吸收 重吸收机制重吸收机制: :被动过程（渗透作用）。被动过程（渗透作用）。 重吸收途径重吸收途径：细胞旁路；细胞旁路； H H2 2O O通道。通道。 重吸收特点重吸收特点： 类同类同NaNa+ +，具球具球- -管平衡现象，即管平衡现象，即重吸重吸收量始终为滤过量的收量始终为滤过量的656570%70%（后述）。（后述）。 重吸收量不随机体的需要而被调节，重吸收量不随机体的需要而被调节，故故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合
24、管对水的重吸收量。对水的重吸收量。( (四四) )HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 1.1.重吸收的机制重吸收的机制：被动过程。被动过程。 2.2.重吸收的特点重吸收的特点：HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 不是以不是以HCOHCO3 3- -的形的形式而是以式而是以COCO2 2的形式的形式重吸收的；重吸收的； HCOHCO3 3- -的重吸收优的重吸收优先于先于ClCl- -的重吸收；的重吸收； HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +逆向交换呈正逆向交换呈正相关相关( (H H+ +分泌分泌重重吸收吸收HCOHCO3 3- -)。( (五五
25、) )K K+ +的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的K K+ +绝大部分绝大部分(70(70) )在近端小管在近端小管被重吸收入血被重吸收入血, ,终尿中的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管主要是由远曲小管和集合管分泌的。和集合管分泌的。 K K+ +重吸收的机制重吸收的机制: :主动过程主动过程( (尚不清楚尚不清楚) )。 K K+ + 管内管内 K K+ + 管外管外140140(4(4mol/L)mol/L)(150(150mol/L)mol/L)是逆浓度差进行的，故认为是主动的。是逆浓度差进行的，故认为是主动的。 ( (六六) )葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 1.1.重吸收部位重吸
26、收部位: :仅限于近曲小管仅限于近曲小管( (尤其前半段尤其前半段) )。 2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发主动。继发主动。管腔膜管腔膜： 葡萄糖与葡萄糖与NaNa+ +依赖载体的同向偶联转运入细胞内。依赖载体的同向偶联转运入细胞内。管周膜管周膜： 葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙( (单一转运单一转运) )。 NaNa+ +被管周膜被管周膜NaNa+ +泵泵出泵泵出NaNa+ + i i为管腔膜葡萄为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。糖协同转运提供动力。 因此，将管周膜因此，将管周膜NaNa+ +泵的活动称原发主动；将葡萄泵的活动称原发主动；
27、将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动。糖在管腔膜的协同转运称继发主动。 3.3.葡萄糖重吸收的特点葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度具有一定的限度( (可能与协同转运载体的数目可能与协同转运载体的数目有限有关有限有关) )。 肾糖阈肾糖阈: :尿中刚刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度( (或不出或不出现尿糖的最高血糖浓度现尿糖的最高血糖浓度) )。 正常值：正常值：160160180180mgmg（8.98.910.1mmol/L10.1mmol/L）。）。 葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量( (TMG)TMG): :当全部肾小管对葡当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限萄糖的
28、吸收能力都达到极限, ,尿中的糖量与滤出的增尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。多量相等时的血糖浓度。 正常值正常值：成人男性为成人男性为7575mg(2.68mmol)/min/1.73mmg(2.68mmol)/min/1.73m2 2, , 成人女性为成人女性为0000mg(1.67mmol)/min/1.73mmg(1.67mmol)/min/1.73m2 2。( (七七) )其它物质的重吸收和分泌其它物质的重吸收和分泌 1.1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。氨基酸的重吸收同葡萄糖。 微量蛋白质通过肾小管上皮细胞的吞饮微量蛋白质通过肾小管上皮细胞的吞饮作用被重吸收。作用被重吸收。 2.
29、 2.HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-是与是与Na+Na+同向转运重吸收的。同向转运重吸收的。 3. 3.进入体内的某些物质如青霉素、酚红和进入体内的某些物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌。泌。二、髓袢中的物质转运二、髓袢中的物质转运髓袢降支细段：髓袢降支细段： 对尿素、对尿素、NaNa+ +不通透；不通透； 对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收渗透压渐渗透压渐。髓袢升支细段髓袢升支细段： 对水
30、不通透；对水不通透； 对尿素中等通透；对尿素中等通透； 对对NaNa+ +高度通透：顺浓度差被动重吸收高度通透：顺浓度差被动重吸收渗透压渐渗透压渐。 髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 对水、尿素不通透；对水、尿素不通透； 对对NaNa+ +通透性低；通透性低； 但能以但能以NaNa+ +2Cl2Cl- -KK+ +同向转运体方式的继发主动转运。同向转运体方式的继发主动转运。 同向转运体模式同向转运体模式: : 管腔膜上有管腔膜上有NaNa+ +:2Cl:2Cl- -:K:K+ +同向转同向转运体运体NaNa+ +、ClCl- -顺顺电电- -化学梯度化学梯度，K K+ +逆逆电电- -化学梯度同向
31、化学梯度同向转运入细胞内。转运入细胞内。 进入细胞内的进入细胞内的：NaNa+ +由管周膜由管周膜NaNa+ +泵泵泵出泵出，ClCl- -经管周膜经管周膜ClCl- -通道、通道、K K+ +经经管管腔腔膜膜K K+ +通道顺浓度梯通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。度易化扩散出细胞。三、远曲小管和集合管的物质转运三、远曲小管和集合管的物质转运( (一一) )远曲小管和集合管的重吸收远曲小管和集合管的重吸收 1.1.NaNa+ +的重吸收的重吸收 重吸收的机制：重吸收的机制：是主动重吸收过程。是主动重吸收过程。 远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：NaNa+ +在管腔膜主在管腔膜主要通过要
32、通过NaNa+ +通道进入细胞内通道进入细胞内，然后在管周膜由然后在管周膜由NaNa+ +泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。管腔膜的管腔膜的NaNa+ +通道通道可被氨氯吡咪可被氨氯吡咪( (amilorideamiloride) )抑制。抑制。 远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+ +在管腔膜由在管腔膜由NaNa+ +- -ClCl- -同同向转运进入细胞内向转运进入细胞内，然后在管周膜由然后在管周膜由NaNa+ +泵泵泵泵出细胞而被重吸收。出细胞而被重吸收。NaNa+ +- -ClCl- -的同向转运可被的同向转运可被噻嗪类噻嗪类( (thiazidethiazide) )利尿
33、剂所抑制。利尿剂所抑制。 重吸收的特征重吸收的特征: : 无泵无泵- -漏现象漏现象: :因因远曲小管和集合管上远曲小管和集合管上皮细胞的皮细胞的紧密连接紧密连接对小离子对小离子( (如如NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -) )的通透性低。的通透性低。 重吸收的量可被调节：醛固酮可增加重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的管腔膜上的NaNa+ +通道数目，促进通道数目，促进NaNa+ +易化扩散易化扩散进入细胞；还可增强管周膜进入细胞；还可增强管周膜NaNa+ +泵的活性。泵的活性。 2.2.水的重吸收水的重吸收特点特点: : 重吸收量根据机体的需要而被调节；重吸收量根据机体的需
34、要而被调节； 重吸收量对重吸收量对终尿量的影响很大终尿量的影响很大。 机制机制: : 远曲小管初段远曲小管初段：同髓袢升支一样同髓袢升支一样，对水仍不通透对水仍不通透。 远曲小管后段和集合管：管腔膜有远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADHADH调控的水通调控的水通道道( (当当ADHADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上) )，调节水的重吸收。调节水的重吸收。( (二二) )肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌1.1.K K+ +的分泌的分泌 K K+ +分泌机制分泌机制: : 是是NaNa+ +-K-K+ +交换。交换。 K K+ + 管内管内 K
35、K+ + 管外管外 管周膜管周膜NaNa+ +-K-K+ +泵的主动重吸收泵的主动重吸收管外为正管外为正 管内为负的电位差管内为负的电位差 K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易易化扩散化扩散) )入小管液入小管液 K K+ +分泌特点分泌特点: : 泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关。呈负相关。 NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与NaNa+ +-H-H+ +交换具有竟争抑制。交换具有竟争抑制。 酸中毒酸中毒: :NaNa+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症: :NaNa+ +-K-K+ +,
36、Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当大量使用利尿药时当大量使用利尿药时, ,应注意适当补钾，应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。以防止低血钾症的发生。2.2.H H+ +的分泌的分泌H H+ +分泌机制分泌机制: : 是主动分泌。是主动分泌。 NaNa+ +-H-H+ +交换交换 H H+ +泵泵H H+ +NHNH3 3 + +NHNH4 4+ +H H+ +的分泌的分泌H H+ +泵泵= =泌泌H H+ +助碱贮助碱贮(泌泌H H+ +促促HCOHCO3 3- -重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱) )。
37、泌泌H H+ +与泌与泌K K+ +呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制) )。 泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时时, ,泌泌H H+ +则停止则停止。H H+ +分泌特点分泌特点: : 泌泌H H+ +与重吸收与重吸收HCOHCO3 3- -、NaNa+ +呈正相关呈正相关 3.3.NHNH3 3的分泌的分泌 机制机制: :单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内 谷氨酰胺谷氨酰胺脱氨脱氨NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性脂溶性肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +ClCl- -NHNH4 4ClCl单纯扩散
38、单纯扩散脱氢酶脱氢酶NHNH3 3分泌特点分泌特点: : 泌泌NHNH3 3与泌与泌H H+ +呈正相关：即呈正相关：即泌泌NHNH3 3促进促进H H+ +-Na-Na+ +交换，促进排酸保碱交换，促进排酸保碱, ,调节机体酸碱调节机体酸碱平衡。平衡。 NHNH3 3扩散的量决定于管腔液与管周液的扩散的量决定于管腔液与管周液的pHpH值值：管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。 正常时正常时NHNH3 3只在远曲小管和集合管分泌只在远曲小管和集合管分泌; ;酸中毒时酸中毒时, ,近曲小管也分泌。近曲小管也分泌。 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管
39、物质重吸收的总结一、一、NaNa+ +重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲 小管小管60-70%60-70% 初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+ +泵泵) ) 后段被动后段被动( (顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路) )定比重吸收定比重吸收( (泵泵- -漏现象漏现象) ) 不受调节不受调节髓袢髓袢 升支升支25-30%25-30% 细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) ) 粗段主动粗段主动( (NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运体复合物同向转运体复合物) )降支细段对降支细段对N
40、aNa+ +不通透不通透 重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关远曲管远曲管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+ +- -ClCl- -交换交换 管周膜管周膜NaNa+ +泵泵无泵无泵- -漏现象漏现象 受调节受调节 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲 小管小管65%65%被动被动( (渗透作用渗透作用) ) 细胞旁路细胞旁路 水通道水通道球球- -管平衡管平衡 不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动( (渗透作用渗透作用) ) 升支对水不通透升支
41、对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10% 10% 9.3%9.3%被动被动( (水通道水通道) )远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透 受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。 第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释 概概 述述 尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水 尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水
42、多水 尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：505012001200mOsmmOsm/(/(KgKgH H2 2O O) )一、尿液浓缩、稀释的过程和机制一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 研究发现，尿液的研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：浓缩和稀释决定于： 髓袢髓袢、集合管集合管U U形结形结构的逆流系统（结构基构的逆流系统（结构基础）；础）； 肾髓质高渗梯度的状肾髓质高渗梯度的状况况( (先决条件先决条件) )； 血液血液ADHADH的浓度（对的浓度（对水重吸收的调节作用）水重吸收的调节作用）。水水NaclNacl尿素尿素髓袢降支细段
43、髓袢降支细段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段 不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透 但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时 易通透易通透不易通透不易通透 但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADHADH时时 易通透易通透不易通透不易通透 但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透 内髓部易通透内髓部易通透表表8-1 8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性( (一一) )肾髓质高渗梯度
44、的形成肾髓质高渗梯度的形成 1.1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性: :2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透不易通透 对尿素不易通透对尿素不易通透 对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收 管内浓度倍增管内浓度倍增 ( (管内为高渗梯度管内为高渗梯度) ) (钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) ) (尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外髓袢升支细段髓袢升支细段： 对对NaClNaCl高度通透高度通透 对尿素中等通透对尿素中等通透 对水不通透对水不通透由肾内髓高渗梯度已形成。由肾内髓高
45、渗梯度已形成。NaClNaCl向管外扩散向管外扩散 尿素向管内扩散尿素向管内扩散 管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (但仍为高渗梯度但仍为高渗梯度) ) ( (管外为高渗梯度管外为高渗梯度) ) ( (管内管内 钠盐钠盐 渐渐) ) ( (管内管内 尿素尿素 渐渐)髓袢升支粗段髓袢升支粗段： 对对NaClNaCl主动转运主动转运 对尿素不通透对尿素不通透 对水不通透对水不通透 NaClNaCl向管外扩散向管外扩散 管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (管内为低渗液管内为低渗液) ) ( (管外为高渗梯度管外为高渗梯度) )(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) )因此肾外髓高渗梯度已形成。因此肾外髓
46、高渗梯度已形成。远曲小管和皮质远曲小管和皮质集合管集合管： 对对NaClNaCl主动转运主动转运 对尿素不通透对尿素不通透 对水不通透对水不通透 ( (有有ADHADH时通透时通透) ) NaClNaCl向管外扩散向管外扩散 管内浓度倍减管内浓度倍减 ( (管内为低渗液管内为低渗液) ) ( (管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加) )髓质集合管髓质集合管： 对对NaClNaCl主动转运主动转运 对尿素易通透对尿素易通透 ( (尿素浓度高尿素浓度高) )对水不易通透对水不易通透 ( (有有ADHADH时通透时通透) ) NaClNaCl向管外扩散向管外扩散 尿素向管外扩散尿素向管外扩散 形成肾内尿
47、素循环形成肾内尿素循环 ( (管内外为高渗梯度管内外为高渗梯度) ) 尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。尿素循环进一步增强肾内髓高渗梯度。肾内尿素循环：肾内尿素循环： 条件条件： . .髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与髓质集髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与髓质集合管尿素均不通透；合管尿素均不通透； .髓袢升支细段对尿素易通透；髓袢升支细段对尿素易通透； .内髓集合管对尿素易通透内髓集合管对尿素易通透+尿素尿素 高高( (当当ADHADH时时远曲小管和集合管对水的通透性远曲小管和集合管对水的通透性尿素尿素)。 过程过程：尿素出内髓集合管尿素出内髓集合管入髓袢升支细入髓袢升支细段段经髓袢升支粗段、远曲
48、小管、皮质与外经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管髓集合管内髓集合管内髓集合管。作用作用：进一步增强肾内髓高渗梯度。：进一步增强肾内髓高渗梯度。小结：小结： 形成肾髓质高形成肾髓质高渗梯度的物质：渗梯度的物质： 外髓质：外髓质： 主要是主要是NaClNaCl。 内髓质：内髓质： 主要是主要是NaClNaCl+ +尿素尿素 形成肾髓质高形成肾髓质高渗梯度的决定因素：渗梯度的决定因素： 逆流系统逆流系统+ +各段对各段对物质的选择性通透物质的选择性通透逆流倍增现象。逆流倍增现象。直小血管的逆流交换作用：直小血管的逆流交换作用： 直小血管通透性高直小血管通透性高+ +降支与升支彼此靠得很近降支
49、与升支彼此靠得很近+ +与与髓袢并行；髓袢并行； 当直小血管的血液逆流时：当直小血管的血液逆流时： 降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaCl NaCl 入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管 水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶带走的溶质水质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度尿液在逆流系统内流动尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低
50、渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )( (二二) )尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗髓袢降支细段由等渗递增式高渗；递增式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支细段为递减式高渗；髓袢升支粗段为递减式髓袢升支粗段为递减式低渗；低渗；远曲小管为低渗；远曲小管为低渗；皮质部集合管由低渗皮质部集合管由低渗高渗；高渗；髓质部集合管为递增式高渗。髓质部集合管为递增式高渗。 二、影响尿液浓缩和稀释的因素二、影响尿液浓缩和稀释的因素 ( (一一) )
