1、1、掌握肋骨骨折的治疗原则及护理要点。2、掌握气胸的分类，血胸的临床表现，治疗原则。3、掌握胸腔闭式引流的护理。4、掌握气胸、血胸行胸腔闭式引流的置管位置。5、掌握胸发腔闭式引流拔管指征。6、熟悉创伤性血胸的急救护理。 严重的胸部损伤包括肋骨或胸骨骨折、气胸、血胸、心包腔内出血、肺或支气管损伤，食管、横膈或胸导管的损伤等.胸部损伤无论战时或平时均较常见。1 、平时以车祸、高处坠落、塌方挤压及钝器击打为主，常为闭合性损伤。2 、战时由于火器弹片等贯穿胸壁所致常为开放性损伤。3 、在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见，可为单根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有一处或多处骨折，第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛
2、骨和肌肉的保护，很少发生骨折，第47肋骨较长且固定，最易折断，第810肋骨较长，但前端与胸骨连成肋公，弹性较大，也不易折断；第1112肋骨前端游离不固定，故也不易折断，儿童肋骨富有弹性，不易折断；中老年人的肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。肋骨骨折时 ，骨折断端刺破胸膜,肺或血管，可引起气胸或血胸。（一）症状：局部疼痛，尤以深呼吸，咳漱或变动体位时加重，病情严重者可出现不同程度的呼吸困难、发绀、休克。（二）体格检查：胸壁在肋骨骨折部位有压痛，或有骨折摩擦音。多根多处肋骨骨折可见反常呼吸运动并发肺、胸膜及血管损伤，可有气胸、血胸或皮下气肿表现。闭合性肋骨骨折治疗：1、单处肋骨骨折或肋骨骨折范
3、围较小者，断端因被肋间肌固定较少移位：多能自行愈合，为减轻病人痛苦，减少并发症，在局部用胶布固定或用多头胸带包扎，口服或肌肉注射止痛剂，亦可用1%2%普鲁卡因作局部封闭。2、多根多处肋骨骨折，必须紧急处理，常用方法：用厚敷料盖于伤处，加压包扎固定或用牵引固定法等，若病人出现反常呼吸，有呼吸循环衰竭及休克现象时，应首先去除呼吸道分泌物或行加压呼吸，控制胸壁反常运动，恢复正常呼吸功能，处理休克，对咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。开放性肋骨骨折治疗：胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定，胸壁刺破者须作胸腔引流。1、减轻病人疼痛，首先给予心理安慰，稳定情绪，遵医
4、嘱给予口服，肌肉注射止痛药，闭合性肋骨骨折可局部冷敷以减轻疼痛。2、保持呼吸通畅给氧，指导病人卧位时尽量卧向胸壁有反常运动的一侧，能更好控制反常呼吸，鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，以减少呼吸系统的并发症。3、密切观察血氧饱和度，维持sao2在97%以上。4、备好吸引器及吸引痰盘，必要时经口鼻咽吸痰。5、保持大便通畅,嘱病人多饮水,多食含纤维素的食物。 因利器或肋骨骨折断端刺破胸膜、肺后， 空气 进入胸膜腔，形成气胸。 闭合性气胸 分类 张力性气胸 开放性气胸气胸形成后,胸膜腔内积气压迫肺裂口使之迅速封闭,胸膜腔与外界不相通。闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大,仅使伤侧肺部萎缩。肺萎缩在30%以下者
5、,多无明显症状,不需特殊治疗,可于伤后1-2周内自行吸收,但需严密观察及预防感染。如肺萎陷超过50%以上,病人可出现胸闷,胸痛和气促症状,伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸减弱或消失。X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。胸壁有开放性伤口,呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔,称为开放性气胸 。由于胸膜腔与外界相通,胸膜腔内负压消失,压力与大气压相同。不仅患侧肺萎缩,健侧肺也部分压缩,肺内气体交换大量减少。病人有呼吸困难、面色苍白、血压降低、脉搏细而速、休克等症状。叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。X线检查示伤侧肺明显萎陷。张力性气胸又称高压性气胸,其裂口或伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣。此病多见于较大的肺大
6、泡破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂。由于伤侧胸膜腔内气体只进不出，进行性压力增高，肺完全萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺。纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，造成呼吸和循环功能的严重障碍。病人表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、烦躁不安、甚至昏迷。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。线检查示胸膜腔大量积气，肺部完全萎陷，气管和心影移至健侧。1、闭合性气胸的治疗原则：小量气胸不需治疗，大量气胸可作胸膜穿刺排尽积气，或行胸腔闭式引流术，同时应用抗生素预防感染。2、开放性气胸的急救方法：首先就地用无菌敷料封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使其变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺，抽气减压以消除呼
7、吸困难，如疑有胸膜腔的损伤或活动性出血，则须剖胸探查、止血、修补损伤，或摘除异物。3、张力性气胸的急救原则是分秒必争，立即排气，降低胸膜腔内压力，用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，立即能收到排气减压的效果。如有条件则应在积气最高部位，通常是锁骨中线第2肋间放置胸腔引流管，连接水封瓶，经闭式引流后，一般肺裂口在一周内闭合， 胸部损伤引起的胸膜积血称为血胸.病因： 胸腔出血的来源有三种： 1、心脏和大血管破裂：常发生于穿通伤及弹片伤，有大量失血，往往于极短期内死亡。2、肺组织裂伤出血：一般出血量少而缓慢，大多数病例出血可逐渐自行停止。3、肋间动脉、胸廓内动脉及横膈动脉出血，常为持续性，
8、不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。损伤性血胸依其出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。小量血胸（成人500ML以下）可无明显症状，X线检查表现为肋膈角消失。中等量血胸（500-1000ML）和大量血胸（1500ML）以上可出现脉搏快、弱，血压下降等失血性休克症状。1、小量血胸：可自行吸收，不须穿刺抽吸。2、中、大量血胸：以早期施行闭式胸腔引流术为宜，尽快排除胸腔内积血促使肺膨胀。动态观察出血量，判断是否为进行性血胸。如为凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块，机化性血胸，应作纤维板剥脱术，血胸感染，按脓胸处理。 随着社会交通工具的发展，交通事故不断增加，而创伤性血气胸是我们临床上最常见的病种
9、之一，这种患者病情急，发展快，随时可危及生命，我们应采取积极的抢救和护理，使病人的生命得到保障。创伤性血气胸患者胸腔内大量积血积气压迫伤侧肺及纵隔移位或纵隔摆动，病人感胸闷，憋气，呼吸困难，同时由于大量出血，造成有效循环血量锐减，出现面色苍白、口渴、脉搏快而弱，血压下降等到失血性休克表现。1、立即备好抢救器械，包括胸部固定带，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧管，吸痰器，气管切开包，静脉切开包。2、备好各种抢救药品，如呼吸兴奋剂，强兴剂，止血药物等。3、搬动病人时，应双手平托患者的躯干部，保护受伤部位，动作要轻柔，勿牵拉，扭曲，避免再损伤。4、去掉污衣裤，暴露受伤部位，用胸带包扎固定胸部。1、保持呼
10、吸道通知畅，改善通气功能，首先清除口腔及呼吸道分泌物，给予氧气吸入。2、立即建立静脉输液通路，补充血容量，必要时加压输血输液及应用止血药物。3、迅速排尽胸腔内积血积气，在抢救休克的同时立即行胸腔闭式引流。4、观察胸腔内气体排气情况，如24小时后，平静呼吸时有大量气体溢出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大，应考虑肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要时可以从第2肋间再置胸腔引流管。5、鼓励病人咳嗽、咳痰、经常变换体位，按时轻叩背部，以利咳痰，促进肺腹张，可轻压患者气管，反射性的促进患者用力咳嗽，咳嗽时可用双手按住患者的胸部两侧，使伤处固定，减
11、轻咳嗽时的疼痛。6、为保持呼吸道通畅，常规给予雾化吸入，每日2-3次。7、减轻创伤疼痛，有助于患者自主呼吸，咳嗽及咳痰，可用0、25-1%、普鲁卡因做肋间神经阻滞或骨折处封闭。目的： 排除胸腔内液体，气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。置管位置： 引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管。 引流液体一般选在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。1、引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错。2、保持引流液通畅，防止感染。3、血压平衡的术后病人，应采取半卧位。4、定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏一次，防止血凝块堵塞。5、防止引流管折叠，扭曲，受压
12、和滑脱。6、水封瓶不可倒置式倾斜，不可高于胸部。7、每日更换水封瓶，先用双钳或卵圆钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血钳，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以免造成污染或挫伤。在插管48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流量小于50ML，X线胸片示肺膨胀良好，无漏气，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管，拔管后注意观察病人有无胸闷，呼吸困难及伤口漏气，渗血，皮下气肿等。1、由于病情急，病人精神紧张，恐惧担心疾病愈后情况，要及时向病人介绍病情及治疗情况，讲解疾病的愈合，使病人解除心理负担，以配合治疗及护理。2、指导病人戒烟戒酒。3、饮食合理，增加营养，少食刺激性食物，保持适量的水分摄入。4、增加体育锻炼，增强疾病的抗病能力5、尽量少去公共场所，避免受凉感冒。6、坚持进行深呼吸及有效咳嗽，促进肺功能进一步恢复。7如出现伤口疼痛，剧烈咳嗽，咯血等症状，应及时返院就诊。
