1、 宁夏医科大学总医院肾内科宁夏医科大学总医院肾内科 周晓玲周晓玲肾实质性高血压现状及对策肾实质性高血压现状及对策12内内 容容肾实质性高血压的定义肾实质性高血压的定义1肾脏病与高血压的现状肾脏病与高血压的现状2肾实质性高血压的发病机制肾实质性高血压的发病机制3肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的诊断4肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗52肾性高血压的定义肾性高血压的定义 肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导致的高血压。病因所导致的高血压。 是最常见的继发性高血压，约占所有高血是最常见的继发性高血压，约占所有高血压病人的压病人的10%10%。 按
2、解剖分为按解剖分为肾实质性高血压肾实质性高血压和肾血管性高和肾血管性高血压血压 。3概念：概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性由各种肾实质性疾病，如急慢性 肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾 病引起的高血压统称为肾实质性高血压。病引起的高血压统称为肾实质性高血压。特点：特点：不同肾实质疾病高血压的发生率不同不同肾实质疾病高血压的发生率不同肾功能损害越重，高血压发生率越高肾功能损害越重，高血压发生率越高可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢复正常复正常肾实质性高血压定义肾实质性高血压定义4引起高血压的常见肾实质性疾病引起高血压
3、的常见肾实质性疾病单侧肾脏疾病单侧肾脏疾病 IgA IgA肾病（肾病（40%40%50%50%）反流性肾病（反流性肾病（20%20%50%50%） 微小病变肾病（微小病变肾病（20%20%30%30%）慢性肾盂肾炎（慢性肾盂肾炎（10%10%30%30%）继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病肾盂积水（肾盂积水（10%10%20%20%） 糖尿病肾病（糖尿病肾病（70%70%75%75%）双侧肾脏疾病双侧肾脏疾病 狼疮性肾炎狼疮性肾炎原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病慢性间质性肾炎（慢性间质性肾炎（50%50%） 毛细血管内增生性肾炎（毛细血管内增生性肾炎（80%80%）成人型多囊肾（成人型多囊肾（6
4、0%60%75%75%） 新月体肾炎（新月体肾炎（60%60%70%70%）溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（70%70%） 局灶节段肾小球硬化（局灶节段肾小球硬化（75%75%80%80%）硬皮病肾损害（常见）（硬皮病肾损害（常见）（20%20%50%50%） 膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（60%60%80%80%）终末期肾脏病终末期肾脏病 膜性肾病（膜性肾病（40%40%60%60%）慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（80%80%90%90%） 系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（30%30%45%45%）肾移植后（第一年约肾移植后（第一年约505060%60%）5CKDCKD的定义的定义NKF K
5、DOQI GUIDELINES 1.肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴不伴GFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：-病理异常；病理异常；-或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常，或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常，-或影像学检查异常。或影像学检查异常。2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害6CKDCKD的分期的分期7 美国美国中国中国总体总体CKD(%人口人口)2630万万(13.1%)1亿亿1950万万(10.8%)CKD患病率患病率(%人口人口)123(a&b)455D1.783
6、.247.690.35-0.185.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估低估或高估3a(eGFR:45-60)很可能被高估很可能被高估高骨骼肌容量可导致滤过率的过高估计高骨骼肌容量可导致滤过率的过高估计3a(eGFR:45-60)很可能被高估很可能被高估真正的持续性微量白蛋白尿发生率可能真正的持续性微量白蛋白尿发生率可能不高不高ESRD发病率发病率362.4/百万人口百万人口(2008)，其增长趋势有所，其增长趋势有所下降下降(11)加速发展为指数级增长加速发展为指数级增长ESRD年死亡率年死亡率204.9/1000患者患者-年年(11)不详不详社会经济学差异社会经济学差异
7、服务差的地区发病率高服务差的地区发病率高农村地区发病率高农村地区发病率高年龄年龄/性别差异性别差异随年龄增加及在女性人群中发病率增加随年龄增加及在女性人群中发病率增加(可能被高估可能被高估)随年龄增加及在女性人群中发病率增加随年龄增加及在女性人群中发病率增加(可能被高估可能被高估)种族种族/人种差异人种差异CKD及及ESRD在非裔美国人及其他少数族在非裔美国人及其他少数族裔中的发生率比其他高出裔中的发生率比其他高出2-4倍倍大部分不详大部分不详,不同种族不同种族/人种的荟萃人种的荟萃CKD问题：问题：沉睡的东方巨龙沉睡的东方巨龙Kovesdy & Kalantar-Zadeh. Lancet
8、2012 March 38宁夏宁夏CKDCKD流行病学结果流行病学结果 白蛋白尿的患病率为白蛋白尿的患病率为1.108 血尿的患病率为血尿的患病率为6.345 肾功能下降的患病率为肾功能下降的患病率为1.449 该人群该人群CKD的患病率为的患病率为8.367(95CI为为7.3679.367)。9终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重l 近年来，终末期肾脏病（近年来，终末期肾脏病（ESRDESRD）的）的发病率呈上升发病率呈上升趋势，其治疗费用高且趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担l 血液透析血液
9、透析（HDHD）是）是ESRDESRD患者最主要的替代治疗方式患者最主要的替代治疗方式l 我国维持性血液透析患者己超过我国维持性血液透析患者己超过2020万例万例曾巧,等. 中国血液净化. 2014, 13(9): 673-675兰雷,等. 中国血液净化. 2012,11(5):280-28310高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的慢性肾病患者同时患有高血压的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.DamageHyperte
10、nsionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure1112我国我国CKDCKD患者不同阶段合并高血压比例患者不同阶段合并高血压比例ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.13 CKDCKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制14容量依赖性：容量依赖性：占肾实质性高血压的占肾实质性高血压的90%90%。肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低 , ,致水、钠滤过减少致水、钠滤过减少 肾小管功能损害肾小管功能损害 , ,对水、钠的转运调节失衡对水、钠的转
11、运调节失衡 肾缺血、肾素分泌增多肾缺血、肾素分泌增多 , , 通过肾素通过肾素- -血管紧张素作用血管紧张素作用 , , 促进醛促进醛固酮分泌增多固酮分泌增多 , , 导致远端肾小管重吸收水、钠增加导致远端肾小管重吸收水、钠增加肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少 , , 致水、钠排泄障碍致水、钠排泄障碍其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于水、钠潴留水、钠潴留 , , 导致血容量和细胞外液量扩张导致血容量和细胞外液量扩张 , , 心搏出量增心搏出量增多多 , ,产生高血压。产生高血压。肾实质
12、性高血压发病机制肾实质性高血压发病机制15 CKDCKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制肾素依赖性：肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素- -血管紧张血管紧张素素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAS)(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血使血管收缩、水钠潴留，血压升高压升高16没有单独的诊断标准；没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如的标准，参考很多，如JNC-8JNC-8，欧洲及中国的高，欧洲及中国
13、的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。并注意排除其他继发性高血压。肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的诊断17血压水平分类和定义血压水平分类和定义 注：注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2010中国高血压防治指南18 高血压肾损害：高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病史，出现
14、蛋白尿前一般高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有有5 5年以上的持续性高血压；年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿持续性蛋白尿(24(24小时定量常小于小时定量常小于2g)2g)，镜检时有，镜检时有形成分少；形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；鉴别诊断鉴别诊断19 肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗20我国我国CKDCKD患者的高血压发生率高患者的高血压发生率高, ,控制
15、率低控制率低Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血压患病率达患者高血压患病率达 67.3%67.3%CKD患者控制血压患者控制血压140/90mmHg或或140/90 mmHg控制不佳控制理想25%43%37%22血压越高，肾病进展风险越高血压越高，肾病进展风险越高血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d1g/d的的CKDCKD患者患者23MDRDMDRD：强化降压延缓肾病进展：强化降压延缓肾病进展 强化降压组与常规降压组的肾小球滤过率下降速度不
16、同 平均2.2年的随访期间，强化降压组可延缓肾小球滤过率（GFR）下降 10年随访结果显示，与常规血压组相比，强化降压组的终末期肾病减少32%24血压降低可使血压降低可使CKDCKD患者心血管事件发生风险降低患者心血管事件发生风险降低25CKDCKD与高血压互为因果与高血压互为因果26肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗4严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/1g/天天：目标血压则更低目标血压则更低4保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展4降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险WHO/ISH Guideline
17、s for Management of Hypetension (1999)27指南对于指南对于CKDCKD患者的血压管理是如何建议的？患者的血压管理是如何建议的？28CKD患者的血压目标值:140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值140/90mmHg2013CHEP无蛋白尿的CKD患者血压目标值: 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值: 130/90mmHg2013ESH/ESC指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议 JNC8指南指南James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患
18、者的血压目标值:140/90mmHg- 各国高血压指南各国高血压指南29 降压目标：降压目标： 一般高血压患者，应将血压（收缩压一般高血压患者，应将血压（收缩压/ /舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565岁及以上的老年人的收缩压应控制在岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。高血压患者的降压治疗的血压目标高血压患者的降压治疗的血压目标（2
19、0102010年中国高血压指南）年中国高血压指南）30随着指南变迁，对随着指南变迁，对CKDCKD的管理的管理由局限的终末期扩大到了由局限的终末期扩大到了CKDCKD的全程的全程1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)早期干预及全程干预肾脏病D for “dialysis” was changed to D for “disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病31指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议 K/DOQI 2005 guideline
20、s on cardiovascular disease in dialysis patients - 透析前血压 140/90mmHg- 透析后血压130/80mmHg respectively (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines - 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD - CKD1-4期血压目标值 130/80mmHg (B)- 没有推荐血液透析患者血压控制目标值- K/DOQI- K/D
21、OQI32透析高血压患者的降压目标值透析高血压患者的降压目标值2011KDOQI透析充分性指南推荐： 透析前：14090mmHg透析后： 13080mmHg证据等级：CPerit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.- 2011K/DOQI33指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议- 2012KDIGO34中国肾性高血压治疗的专家共识中国肾性高血压治疗的专家共识1.1.长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议（血压中应用的专家建议（20062006年）年）2.2.血管紧张素转换酶抑制剂
22、在肾脏病中正确应用血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识（的专家共识（20022002年）年）3.3.ARBARB类药物在肾脏疾病中的应用类药物在肾脏疾病中的应用 （20102010年）年）4.4.受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识（应用共识（ 2010 2010年）年）35 CKDCKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择 降低血压降低血压 减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展 降低降低CVDCVD的危险性的危险性 - -不论不论CKDCKD的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为时都应将其视为CVDCVD的的“最高危人群最高危人群” 首选药物应该是那些除降压作用外，还有首选药物应该是那些除降压作用外，还有 减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物36慢性肾脏病与高血压互为因果，恶性循环慢性肾脏病与高血压互为因果，恶性循环积极治疗基础肾脏病积极治疗基础肾脏病高效平稳降压高效平稳降压减少尿蛋白，降低减少尿蛋白，降低CVDCVD并发症并发症应根据病人的具体情况给予个体化的治疗应根据病人的具体情况给予个体化的治疗结结 语语37THANKSTHANKS38
