1、脑复苏进展脑复苏进展 我院所处市区位置我院所处市区位置南京军区南京总医院南京军区南京总医院医院总揽医院总揽l我院是一所历史悠久、医教研协调发展的大型综合性医院我院是一所历史悠久、医教研协调发展的大型综合性医院u医院占地面积医院占地面积 1616.2 2万万m m2 2，总建筑面积，总建筑面积 2323.4 4万万m m2 2l前身为建于前身为建于19291929年年的国民政府中央医的国民政府中央医院，是我国近现代院，是我国近现代医院发展史上设立医院发展史上设立的第一家国立西医的第一家国立西医院，院，19491949年年4 4月由我月由我军接管军接管 l19501950年命名为华东军区医院，年命
2、名为华东军区医院，19551955年更名为南京军区总医院年更名为南京军区总医院 l19851985年更名为年更名为 南京军区南京总医院南京军区南京总医院 原中央医院旧址原中央医院旧址原中央医院旧址原中央医院旧址科室设置科室设置 l展开床位展开床位 15001500 张张l设有设有 4848 个科室个科室u临床科室临床科室 2727 个个u医技科室医技科室 1616 个个u职能科室职能科室 5 5 个个人才结构人才结构医院共有技术人员医院共有技术人员 10921092 人人 ：l中国工程院院士中国工程院院士 3 3 名名l博、硕士学历人员博、硕士学历人员 263263 人人占全院技术人员占全院技
3、术人员 2525.5353 % %，其中医疗系列占，其中医疗系列占 4545.8282 % %黎介寿院士黎介寿院士黎磊石院士黎磊石院士刘志红院士刘志红院士主要技术优势主要技术优势l突发重大公共卫生事件应急救治突发重大公共卫生事件应急救治l心肺脑复苏技术心肺脑复苏技术l急慢性疼痛治疗急慢性疼痛治疗l多脏器功能不全及衰竭的救治多脏器功能不全及衰竭的救治l脑垂体移植（国际首例）脑垂体移植（国际首例）l肝脏小肠联合移植（亚洲首例）肝脏小肠联合移植（亚洲首例）l小肠移植（亚洲首例）小肠移植（亚洲首例）l心脏移植（全军首例）心脏移植（全军首例）l肠外瘘的治疗（国际领先）肠外瘘的治疗（国际领先）l全肠外营养
4、支持治疗肠功能障碍全肠外营养支持治疗肠功能障碍（国内领先）（国内领先）l急性重症胰腺炎救治急性重症胰腺炎救治 等等等等本 人 简 况l段满林l临床学院麻醉科副主任l副主任医师、副教授 （98年）l南京军区联勤部卫生系列学科带头人培养对象l江苏省卫生厅135重点人才培养对象学学 会会 任任 职（一）职（一）l中华医学会麻醉学分会中青年委员l全军麻醉与复苏专业委员会委员l江苏麻醉学会委员l南京市麻醉学专科学会委员兼秘书l南京军区麻醉与复苏专业委员会副主任委员学学 会会 任任 职（二）职（二）l南京大学副教授、硕士研究生导师南京大学副教授、硕士研究生导师l第二军医大学兼职副教授、硕士研究生导师第二军
5、医大学兼职副教授、硕士研究生导师l徐州医学院兼职副教授、硕士研究生导师徐州医学院兼职副教授、硕士研究生导师l临床麻醉学杂志、国外医学麻醉与复苏分册编委和中华麻临床麻醉学杂志、国外医学麻醉与复苏分册编委和中华麻醉学杂志通讯编委醉学杂志通讯编委脑复苏研究进展脑复苏研究进展 l概貌概貌l脑复苏研究的历史脑复苏研究的历史l全脑缺血模型的复制全脑缺血模型的复制l全脑缺血的病理生理全脑缺血的病理生理l脑复苏的时限脑复苏的时限l脑复苏疗法脑复苏疗法l脑复苏的结局脑复苏的结局l脑死亡脑死亡l脑复苏临床的几个误区脑复苏临床的几个误区1. 1 概概 貌貌l复苏：是指使心跳呼吸停止而处于临床死亡期病人重新获复苏：是
6、指使心跳呼吸停止而处于临床死亡期病人重新获得生命的急救措施。得生命的急救措施。l心肺复苏（心肺复苏（CPR）l心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR）1.2 概概 貌貌l脑保护（脑保护（brain protectionbrain protection）是指在发生脑损害前采取的）是指在发生脑损害前采取的保护性方法。保护性方法。l脑保存（脑保存（ brain preservation brain preservation ）是指在发生脑损害中采）是指在发生脑损害中采取的保护性方法。取的保护性方法。l脑复苏（脑复苏（cerebral resuscitationerebral resuscitation）是
7、指脑受缺血缺氧损）是指脑受缺血缺氧损害后，减轻中枢神经功能障碍和促进脑神经功能恢复的措害后，减轻中枢神经功能障碍和促进脑神经功能恢复的措施。施。2 脑复苏研究的历史脑复苏研究的历史l60年代：低温和过度通气年代：低温和过度通气l70年代：针对脑缺血和再灌注损伤的某一环节年代：针对脑缺血和再灌注损伤的某一环节l80年代：年代：BRCT-I, BRCT-IIl90年代年代: 头部重点低温综合疗法、血管外科、发病学的重头部重点低温综合疗法、血管外科、发病学的重新定位新定位l21世纪头十年：脑的十年世纪头十年：脑的十年3.1 全脑缺血模型的复制全脑缺血模型的复制l基本原则基本原则：尽可能地类似于人类疾
8、病的发生发展尽可能地类似于人类疾病的发生发展过程过程l主要途径主要途径： 心跳停止心跳停止-窒息、溺水、室颤、高钾窒息、溺水、室颤、高钾 血管夹闭血管夹闭-夹闭脑的所有供血血管夹闭脑的所有供血血管 升高颅内压升高颅内压-脑灌注压为脑灌注压为03. 2 常用缺血模型常用缺血模型名称名称优点优点缺点缺点狗室颤式狗室颤式可长达可长达17分钟、来自临床、交直流均分钟、来自临床、交直流均可可缺血时间不确切、缺血时间不确切、CPR时时用药太多、需人力太多用药太多、需人力太多兔四血管式兔四血管式缺血时间确切、颅外因素少、适合于缺血时间确切、颅外因素少、适合于慢性实验、适合于观察药物疗效慢性实验、适合于观察药
9、物疗效无内脏缺血再灌注损伤无内脏缺血再灌注损伤沙氏鼠二血管式沙氏鼠二血管式无无willis环、颅内外无交通枝、仅需结环、颅内外无交通枝、仅需结扎双侧颈总动脉扎双侧颈总动脉与人类解剖关系太远、仅与人类解剖关系太远、仅用于初筛实验用于初筛实验4 全脑缺血的病理生理全脑缺血的病理生理l脑循环紊乱脑循环紊乱l三磷酸腺苷丧失三磷酸腺苷丧失 l自由基引发的再灌注损伤自由基引发的再灌注损伤l兴奋性氨基酸的神经毒性作用兴奋性氨基酸的神经毒性作用 l细胞内细胞内Ca2+Ca2+超载超载 l毛细血管内皮损害毛细血管内皮损害 4.1 脑循环紊乱l四个时相四个时相 早期的低灌流或无灌流早期的低灌流或无灌流 高灌流（高
10、灌流（330分钟）分钟） 迟发性低灌流（迟发性低灌流（6090分钟）分钟） 正常灌流或无灌流正常灌流或无灌流4.2 三磷酸腺苷丧失l正常人脑重正常人脑重14001700克，占体重克，占体重2%5%，接受全身，接受全身15%的血流供应，氧耗量占全身氧耗量的血流供应，氧耗量占全身氧耗量20%25%，脑皮，脑皮质耗氧量是白质的质耗氧量是白质的5倍倍l循环停止循环停止12min脑内可利用氧耗竭，脑组织进入无氧代脑内可利用氧耗竭，脑组织进入无氧代谢谢l循环停止循环停止5min脑内脑内ATP耗竭耗竭 4.2 三磷酸腺苷丧失l细胞膜泵障碍细胞膜泵障碍 Na+-K+ATP酶酶 和和Ca2+ATP酶酶K+，Na
11、+ 和和 Ca2+；l突触前囊泡贮存神经递质释放：谷氨酸、天门冬氨酸突触前囊泡贮存神经递质释放：谷氨酸、天门冬氨酸 兴奋性氨基酸（兴奋性氨基酸（EEA）的四种亚受体：）的四种亚受体：N-甲基甲基-D-天门冬氨酸受天门冬氨酸受体（体（NMDA）、）、氨甲基氨甲基-异恶唑异恶唑-丙酸受体（丙酸受体（AMPA）、促代谢谷）、促代谢谷氨酸受体（氨酸受体（mGluR）和海人藻酸（）和海人藻酸（Kainate）受体。）受体。 4.3 自由基引发的再灌注损伤缺血过程中积蓄的腺苷酸在再灌流过程中被黄嘌呤氧化酶代谢缺血过程中积蓄的腺苷酸在再灌流过程中被黄嘌呤氧化酶代谢钙激活磷酯酶钙激活磷酯酶C并伴有细胞内钾释放
12、，单独或协同引起磷酯裂解，释放并伴有细胞内钾释放，单独或协同引起磷酯裂解，释放FFA，主要是花生四烯酸，主要是花生四烯酸再灌流期间环氧化酶和磷酯酶代谢为花生四烯酸再灌流期间环氧化酶和磷酯酶代谢为花生四烯酸脂质过氧化和经环氧化酶途径形成前列腺素，血栓素类和超氧化物脂质过氧化和经环氧化酶途径形成前列腺素，血栓素类和超氧化物 4.3 自由基引发的再灌注损伤l血管膜通透性增高，间质水肿，血管阻塞，血管膜通透性增高，间质水肿，血管阻塞，并进一步导致相关的细胞和线粒体损害并进一步导致相关的细胞和线粒体损害l直接破坏细胞蛋白质和核酸等生物在分子直接破坏细胞蛋白质和核酸等生物在分子 4.4 兴奋性氨基酸的神经
13、毒性作用l（1）渗透性损伤）渗透性损伤 早期的快速兴奋毒性反应。作用于突触后膜早期的快速兴奋毒性反应。作用于突触后膜AMPA受体，改变膜对离子的通透性，导致细胞外受体，改变膜对离子的通透性，导致细胞外Na+、Cl-及水大量内流，及水大量内流，造成神经元急性肿胀。此种损伤为可逆性损伤造成神经元急性肿胀。此种损伤为可逆性损伤 l（2）Ca2+依赖性损伤依赖性损伤 与与Ca2+大量内流有关的延迟性损伤。大量内流有关的延迟性损伤。Glu激活激活NMDA（N-甲基甲基-D-天门冬氨酸）受体，导致天门冬氨酸）受体，导致Ca2+大量内流，神经细大量内流，神经细胞内胞内Ca2+超载而造成缺血后期的细胞死亡超载
14、而造成缺血后期的细胞死亡 4.5 细胞内Ca2+超载l细胞内钙的调节：细胞内钙的调节： Ca2+ATP依赖酶、内质网和线粒体的摄钙、调钙蛋白和钙结依赖酶、内质网和线粒体的摄钙、调钙蛋白和钙结合蛋白、钠钙拮抗运转（合蛋白、钠钙拮抗运转（antiporter）系统等都依赖）系统等都依赖ATP供供能能lCa2+的正常功能：的正常功能： 参与蛋白激酶、磷酯酶和磷酸二酯酶的调节参与蛋白激酶、磷酯酶和磷酸二酯酶的调节 4.5 细胞内Ca2+超载l缺血后和再灌流过程中细胞浆游离钙都明显缺血后和再灌流过程中细胞浆游离钙都明显增高增高l导致蛋白磷酸化和去磷酸化过程异常导致蛋白磷酸化和去磷酸化过程异常l基因表达、
15、酶和受体功能障碍，细胞代谢受基因表达、酶和受体功能障碍，细胞代谢受阻直至死亡阻直至死亡4.6 毛细血管内皮损害 人脑毛细血管内皮细胞培养人脑毛细血管内皮细胞培养l细胞内粘附分子（细胞内粘附分子（ICAMs）的转录和翻译增加。促进）的转录和翻译增加。促进粒细胞粘附于毛细血管内皮表面，启动了延迟性低灌粒细胞粘附于毛细血管内皮表面，启动了延迟性低灌流过程流过程l超氧化物：使内皮细胞表面的活性抗凝素转化为活性超氧化物：使内皮细胞表面的活性抗凝素转化为活性促凝素，也使粒细胞和血小板阻塞微血管促凝素，也使粒细胞和血小板阻塞微血管l内皮细胞和中性粒细胞产生的自由基还可使脑血管麻内皮细胞和中性粒细胞产生的自由
16、基还可使脑血管麻痹，在缺血的半影区（痹，在缺血的半影区（penumbra）形成充血、水肿）形成充血、水肿和栓塞和栓塞 5、脑复苏的时限、脑复苏的时限l 5 minl 60 minl 8-15 minl 15 min、7 min6. 脑复苏疗法脑复苏疗法l针对性处理针对性处理l非针对性处理非针对性处理6.1 非针对性处理非针对性处理A 稳定循环功能稳定循环功能 三个三个H：hypervolemia, hypertention, hemodilutionB 呼吸功能的维持呼吸功能的维持 控制呼吸；控制呼吸；100%的氧饱和度的氧饱和度C 防治防治MOF6.2 针对性处理针对性处理l头部重点低温综合
17、疗法头部重点低温综合疗法l减轻脑水肿，改善脑灌注减轻脑水肿，改善脑灌注 ：山莨菪碱、灯盏花素、巴曲酶等；山莨菪碱、灯盏花素、巴曲酶等；皮质激素皮质激素l防止再灌流损害防止再灌流损害 ：兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 、Ca2+通道阻滞药通道阻滞药 、自、自由基清除剂、巴比妥类药、由基清除剂、巴比妥类药、启动内源性保护机制 （缺血预处理（缺血预处理 ）l营养脑细胞，促进脑功能恢复：营养脑细胞，促进脑功能恢复：ATP-MgCl2，胞二磷胆碱、脑复胞二磷胆碱、脑复康、神经生长因子、脑活素、康、神经生长因子、脑活素、1，6二磷酸果糖二磷酸果糖6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法
18、效应机理（效应机理（1）l降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢 低温与脑氧消耗成直线正相关，温度下降低温与脑氧消耗成直线正相关，温度下降1，脑氧代，脑氧代谢率降低谢率降低5% 维持低水平的能量代谢平衡维持低水平的能量代谢平衡6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法效应机理（效应机理（2）l稳定生物膜稳定生物膜 抑制磷脂酶活化抑制磷脂酶活化 保存保存Na+-K+ATP酶酶 和和Ca2+ATP酶活力酶活力 抑制氧自由基反应抑制氧自由基反应6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法效应机理（效应机理（3） 减少兴奋性氨基酸的释放，抑制其兴奋毒性减少兴
19、奋性氨基酸的释放，抑制其兴奋毒性6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法 效应机理（效应机理（4） 保护血脑屏障功能保护血脑屏障功能6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法 效应机理（效应机理（5） 减轻脑水肿减轻脑水肿6.2.1 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法 效应机理（效应机理（6）减少多种内源性毒性介质释放减少多种内源性毒性介质释放 减少减少Ca2+内流，减轻细胞内内流，减轻细胞内Ca2+超载超载 抑制氧自由基的生成和脂质过氧化反应抑制氧自由基的生成和脂质过氧化反应 抑制微管相关蛋白（抑制微管相关蛋白（MAP2）和微管运动蛋白）和微管运动蛋白kinesi
20、n等细胞骨架成分活性的下等细胞骨架成分活性的下降降 抑制缺血后即早基因抑制缺血后即早基因c-fos和和c-jun的表达，促进细胞间信号传导的恢复。的表达，促进细胞间信号传导的恢复。6.2.2 头部重点低温综合疗法头部重点低温综合疗法l实施低温时要做到及早降温，头部为主，深度足够，持续实施低温时要做到及早降温，头部为主，深度足够，持续降温。降温。l降温过程中用足量冬眠药和肌松药控制寒战及血管痉挛降温过程中用足量冬眠药和肌松药控制寒战及血管痉挛l及早降温，即在心跳恢复后尽早采取有效的降温措施；及早降温，即在心跳恢复后尽早采取有效的降温措施；l头部为主，即以头部冰帽配合体表降温头部为主，即以头部冰帽
21、配合体表降温l深度足够，持续降温深度足够，持续降温7. 1 脑复苏的结局脑复苏的结局 影响因素影响因素心跳停止前缺血时间心跳停止前缺血时间心跳停止时间心跳停止时间CPR时间时间后续缺血时间后续缺血时间7.2 脑复苏的结局脑复苏的结局l成功（完全）成功（完全） 心跳心跳呼吸呼吸对光反射对光反射 吞咽吞咽角膜角膜咳嗽咳嗽痛觉痛觉头部转动头部转动四肢活四肢活动动听觉反应听觉反应意识恢复意识恢复视觉恢复视觉恢复l严重脑缺血：恢复意识遗有后遗症严重脑缺血：恢复意识遗有后遗症 以新皮层、海马、大脑顶叶皮层、小脑浦倾野区纤维受损导致的智力以新皮层、海马、大脑顶叶皮层、小脑浦倾野区纤维受损导致的智力记忆力减退
22、，情感改变，共济失调等为突出表现记忆力减退，情感改变，共济失调等为突出表现 7.3 脑复苏的结局脑复苏的结局l植物状态植物状态 1.是一种睁眼意识障碍，患者有睡眠是一种睁眼意识障碍，患者有睡眠-醒觉周期，对自己和外界完全失去认知，醒觉周期，对自己和外界完全失去认知，但患者脑干反射可能完全保留但患者脑干反射可能完全保留 2. 植物状态表明大脑皮层存在弥漫性缺氧损害、丘脑坏死或常见于脑外伤所致植物状态表明大脑皮层存在弥漫性缺氧损害、丘脑坏死或常见于脑外伤所致的弥漫性轴突损伤而继发皮质下白质病变的弥漫性轴突损伤而继发皮质下白质病变 3. 心搏停止复苏后呈植物状态持续心搏停止复苏后呈植物状态持续3个月
23、以上者，尚无恢复意识的报道个月以上者，尚无恢复意识的报道l死亡死亡 8. 脑死亡诊断标准（脑死亡诊断标准（1） l深昏迷，无任何自主活动l无自主呼吸，在停机械通气充分供氧，PaCO2大于8kPa时仍无自主呼吸，但试验中如有心率、血压明显改变应立即终止试验l无任何脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、疼痛反射等8. 脑死亡诊断标准（脑死亡诊断标准（2）l阿托品试验阳性l排除低温（小于35），麻醉药、肌松药、大量镇静药、止痛药、严重代谢和内分泌紊乱所致假象。l有条件可做下列检查（非必需条件） 脑电图 CT或MRI 脑血管造影 9.脑复苏临床的几个误区脑复苏临床的几个误区lCPR中呼吸兴奋药的应用中呼吸兴奋药的应用l昏迷头昏迷头24h内纳洛酮催醒内纳洛酮催醒 在此过程中可能出现躁动，肌张力增高甚至抽搐等表现，应继续在此过程中可能出现躁动，肌张力增高甚至抽搐等表现，应继续上述脑复苏治疗。此时如使用，将在中枢脑啡肽被拮抗同时诱发中枢上述脑复苏治疗。此时如使用，将在中枢脑啡肽被拮抗同时诱发中枢儿茶酚胺释放，导致高代谢反应，无疑是火上加油，应视为禁忌儿茶酚胺释放，导致高代谢反应，无疑是火上加油，应视为禁忌
