1、高血压课件v高血压是指在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。v收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。v患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-9080-90高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159140-15990-9990-992 2级高血
2、压（中度）级高血压（中度） 160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409055岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性阻滞剂； CCB利尿剂v预防心衰：利尿剂 其它v糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它v改善LVH:ARB 阻滞剂v延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /阻滞剂v复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂 V 降压药的联
3、合应用降压药的联合应用v联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。高血压高血压AB/CD（AS）治疗方案）治疗方案1.降压药物联合应用的AB/CD规则 55岁 55岁第1步用 A（或B） C或D第2步用 A（或B） + C 或D第3步用 A（或B） + C + D第4步加 -阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂、A-指阿司匹林；S指他汀类调脂药。注意：涉及B (-阻滞剂)和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。一级预防:v
4、阿斯匹林: 如果患者50岁,血压控制150/90mmHg, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病。10年危险20%, 每天用75mg。v他汀类: 如果患者预期年龄达到至少80岁, 心血管疾病10年危险20% 应用充分剂量到目标。二级预防:v阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。v他汀类: 如果患者年龄预期达到至少80岁, 而总胆固醇（TC） 3.5mmol/L.v 低剂量的阿斯匹林，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、 其10年心血管疾病危险20%、其血压控制达标者的一级预防。高血压患病率与年龄呈正比嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚
5、胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。糖皮质激素和盐皮质激素单纯性诊室（白大衣）高血压。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传其靶器官损害轻于持续性高血压者1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。多数认为低钙与高血压发生有关；2 靶器官损害少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。测定清晨立
6、卧位血ALD和肾素/或肾素活性以除外原发性醛固酮增多症血电解质、FPG、BUN、Scr前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。1）恶性或顽固性高血压；v对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。 他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险20%者的一级预防。VII 相关危险因素的处理相关危险因素的处理v1. 调脂冶疗调脂冶疗 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高
7、血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。 血脂异常的危险分层 v对高血压合并血脂异常的患者，应采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。v调脂治疗参考建议：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性 生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。v他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的 TC和和LDL-C值及其目标值值及其目标值 2 抗血小板治疗抗血小板
8、治疗 v阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 有合并症者抗血小板用法：v（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。v（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA(短暂性脑缺血发作 )、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d）,尔后应用小剂量（100
9、 mg/d）作为二级预防。 （3）高血压合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂 如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林。（4）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。（5）阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75 mg/d）代替。3. 血糖控制血糖控制 1）治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6.5%。 2) 于老年人，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可 3) 对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平.(即空腹6.1 mmol/L，
10、餐后2小时，HbA1c6.5%）4. 综合干预多种危险因素综合干预多种危险因素 v高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。 v高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。1、高血压伴脑卒中、高血压伴脑卒中1 ）病情稳定的脑卒中患者）病情稳定的脑卒中患者v血压目标一般应达到血压目标一般应达到140/90 mmHg。 v对缺血性或出血性卒中,不论男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。v但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药及其
11、剂量。 v房颤是脑卒中的危险因素。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗。2） 急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理 参考建议如下：v急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。v急性缺血性卒中发病24小时内，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。v有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。v急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血
12、压，血压的监测频率为每5分钟一次。v如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；v如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。2、高血压伴冠心病、高血压伴冠心病v建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。v如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。v
13、对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mmHg）。 1)伴稳定性心绞痛的高血压治疗伴稳定性心绞痛的高血压治疗 （1）非药物治疗和危险因素处理 包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林；（2）受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。（3）其他药物 可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）. 其他可应用的药物还有ACEI和噻嗪类利尿剂。2). 伴不稳定性心绞痛和
14、非伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高段抬高心肌梗死的高血压心肌梗死的高血压 v卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。v伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。v利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。3)伴伴ST段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压 v溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。降压药物受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立
15、即开始应用受体阻滞剂，建议口服应用。 v早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。 3、高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭v高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。v在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。v注：RAAS阻滞剂和受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。4、高血压伴肾脏疾病、高血压伴肾脏疾
16、病早期肾损害v高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。终末期肾病的降压治疗 v 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。v对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。 5、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病v收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物
17、治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。v血压140/90mmHg的糖尿病患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 v注意：合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。 6、妊娠高血压、妊娠高血压v目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效目的是为了
18、减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关药物，应依据血压水平、妊振年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。危险因素选择治疗方案。v当血压升高当血压升高170/110mmHg170/110mmHg时，须积极降压，以防脑卒中及子时，须积极降压，以防脑卒中及子痫发生。痫发生。 v孕期孕期不宜不宜使用的抗高血压药有使用的抗高血压药有ACEIACEI、ARBARB和利尿剂和利尿剂 。v长期使用长期使用受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。v注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，注意钙通道阻
19、滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。两者不能合用。 IX 顽固性高血压（难治性高血压）难治性高血压）v定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压（或难治性高血压），约占高血压患者的15%20%。常见原因：常见原因：v 血压测量错误v 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）v 药物干预降压作用v 容量超负荷v 胰岛素抵抗v 继发性高血压1难治性高血压原因的筛查v（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊
20、室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实； 流行病学v顽固性高血压患病率尚无精确统计估计占高血压患者20%-30%DM和CKD患病率更高vSBP较DBP更难控制Framingham研究vDBP90mmHg 90%vSBP63.4ml/d，高血压风险12%14%药物相关原因 影响血压的药物NSAID: ASP、选择性COX-2抑制剂 拟交感神经药物中枢系统兴奋剂 苯丙胺类 乙醇口服避孕药糖皮质激素和盐皮质激素环孢AEPO天然甘草及植物药如麻黄碱（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联
21、合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；v 未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；v 以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因； （3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。（4）选用适当的联合方案：v先采用3种药的方案例如:ACEI/ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。v效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交
22、感神经抑制剂（可乐定）；X 继发性高血压继发性高血压v继发性高血压在高血压人群中约占5-10%；继发性高血压常见原因睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症肾脏实质病变肾动脉狭窄少见原因嗜铬细胞瘤 库兴综合征甲状旁腺功能亢进主动脉缩窄颅内肿瘤1. 肾实质性高血压肾实质性高血压 v常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。肾实质性高血压的诊断 v1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿
23、及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现；v2)体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等。v3）实验室检查：如尿常规；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣检查，v4)肾脏B超 ：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CTMRI以确诊并查病因；v4)眼底检查；必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的“金标准”。 肾实质性高血压的治疗v肾实质性高血压应低盐饮食（每日6g）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在；v在针对原发病进行有效的治疗同时，积极控制血压在130/80mmH
24、g，有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物；v长效钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；v如肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。2. 内分泌性高血压内分泌性高血压v1). 原发性醛固酮增多症（原醛症）原发性醛固酮增多症（原醛症）v 原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合症，常见原因是肾素活性受抑制的临床综合症，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原上腺腺瘤、单侧
25、或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（症（GRA）。）。 v确诊试验包括口服盐负荷试验、盐水输注试确诊试验包括口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验等验、卡托普利试验等 原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗:v服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也可用导管消融术治疗。v如患者不能手术，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂进行长期治疗；如为双侧肾上腺增生，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通）为一线用药，依普利酮为选择用药；
26、推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗GRA 患者，以纠正高血压和低血钾。v成人地塞米松开始剂量为，强的松开始剂量为5mg/d；v仅有少数原醛症病人的报告使用其他药物如CCB、ACEI、ARB，这些药物有抗高血压作用，但无明显拮抗高醛固酮的作用。v2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v嗜铬细胞瘤是一种起源于嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺肾上腺嗜铬细胞的过度嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。 v诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断, CT、MRI v多数嗜铬细胞瘤为
27、良性,手术切除是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性，术前需做好充分的准备；v131I-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤的治疗。肾上腺素能受体阻滞剂和/或肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱和改善临床症状。3). 库欣综合征库欣综合征 v即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类 .v前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压
28、测定结果更接近真实；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。全世界每年有1200万人死于跟高血压有关的疾病受体阻断剂（-RB）年龄差异：老年人最为常见超声或X线证实有动脉粥样硬化；血压目标一般应达到130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害v治疗原则：治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利
29、尿降压药治疗高血压急症的静脉用药治疗高血压急症的静脉用药 药物 剂量起效时间作用持续时间硝普钠0.25-10ug/Kg/min 即刻停止输注后1-2分钟 硝酸甘油5-100ug/min 1-5分钟3-5分钟肼苯达嗪10-20mg iv 4-6小时后重复给药 5-30分钟3-9小时药物剂量起效时间作用持续时间乌拉地尔首剂12.5-25mg随之5-40mg/h，静脉输注3- 5分钟4-6小时 酚妥拉明（立其丁）5mg缓慢静注1 - 2分钟3-10分钟v脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgv脑梗死：一般不做降压处理v急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgv急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则谢谢！
