1、上消化道大出血的上消化道大出血的外科处理外科处理前前 言言急性上消化道出血是胃肠病学家处理急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为的最常见急症，其年发病率约为50-150/10万人万人 1病死率与病因误诊率高达病死率与病因误诊率高达10%与与20%2上消化道大出血上消化道大出血的手术治疗的手术治疗上消化道大出血上消化道大出血病因和鉴别诊断病因和鉴别诊断上消化道大出上消化道大出血处理原则血处理原则上消化道大出上消化道大出血诊治流程血诊治流程目目 录录上消化道大出血病因上消化道大出血病因和鉴别诊断和鉴别诊断溃疡性和糜烂性病变溃疡性和糜烂性病变肿肿 瘤瘤全身性疾病全身性疾病血管病
2、变血管病变胆道和胰腺疾病胆道和胰腺疾病上消化道大上消化道大出血病因出血病因其其 他他正确进行上消化道大出正确进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础血病因鉴别诊断的基础 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊断难点诊断难点 出血部位出血部位 出血病因出血病因 出血程度出血程度鉴别诊断的临床思维鉴别诊断的临床思维是否是消化道出血是否是消化道出血?去伪存真去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血口、鼻、咽、呼吸道出血? ? 进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）? ? 是上消化道出血还是下消化道出血是上消化道出血还是下消化道出血?如果考虑上消化道出血，是什么病引起
3、的出血？如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？胃溃疡出血胃溃疡出血重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血重度食管静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎肿块型和溃疡型胃癌肿块型和溃疡型胃癌胃恒径动脉破裂出血胃恒径动脉破裂出血( (Dieulafoy Dieulafoy 病病) )上消化道大出血上消化道大出血处理原则处理原则上消化道大出血处理原则上消化道大出血处理原则处理原则处理原则必要时介入治疗、必要时介入治疗、积极的手术治疗积极的手术治疗迅速稳定病人的迅速稳定病人的生命体征生命体征评估出血评估出血及严重程及严重程度度, 动态观动态观察血压和察血压和心率心率
4、急诊行急诊行上消化上消化道内镜道内镜检查及检查及治疗治疗确定上消化道出血确定上消化道出血最可能病因最可能病因确定出确定出血部位血部位消化道出血程度分级消化道出血程度分级消化道出血程度分级消化道出血程度分级预后的评估预后的评估积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危预后的评估预后的评估 上消化道大出血上消化道大出血的手术治疗的手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者内镜治疗不能止血的非静脉曲张内镜治疗不能止血的非静脉曲张 性消化道出血性消化道出血诊断不明确、但无禁忌证者，诊断不明确、但无禁忌证者， 可考虑手术结合术中内镜止血治疗可考虑
5、手术结合术中内镜止血治疗手术治疗适应症手术治疗适应症胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡门脉高压症门脉高压症肝内局限性慢性感染、肝肿肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血瘤、肝外伤等造成胆道出血胃胃 癌癌可能需要可能需要外科处外科处理理的上消化道大的上消化道大出血的病因出血的病因急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎活动性出血的判断活动性出血的判断症状好转症状好转脉搏及血压稳定脉搏及血压稳定尿量足（尿量足（30 ml/h）出血停止出血停止活动性出血的判断活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃排出暗红血便，或伴有肠鸣音
6、活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，仍有波动，稍稳定又再下降稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct继续下降，继续下降，Ret持续增高持续增高4123活动性出血活动性出血 补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血十二指肠溃疡大出血十二指肠溃疡大出血缝合溃疡面缝合溃疡面+ +结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉+ +胃部分切除胃部分切除毕毕式或式或式胃重建术的
7、胃切除术患者的再出血率最低式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同再出血率与胃切除术相似的水平再出血率与胃切除术相似的水平(B级级)出血性十二指肠球后溃疡出血性十二指肠球后溃疡胃切除术胃切除术结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉胃溃疡大出血胃溃疡大出血胃溃疡的最佳治疗方法胃溃疡的最佳治疗方法部分胃切除术部分胃切除术(C级级)门脉高压症引起的食管门脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂或胃底曲张静脉破裂 三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫 内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）内镜治疗（套扎
8、、注射硬化剂等） TIPS 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术(肝功能好者肝功能好者)胃癌出血胃癌出血首选姑息性或根治性胃癌根治术首选姑息性或根治性胃癌根治术老年患者，且身体状况不佳，应采取仅老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡溃疡(C级级)。胆道出血胆道出血Step 1Step 2Step 3Title in hereTitle in here介入治疗；介入治疗；超选择肝动超选择肝动脉造影脉造影+栓塞栓塞Title in here药物治疗药物治疗：抗感染、止抗感染、止血药血药手术治疗：手术治疗：肝叶切除；接扎肝叶切除；接
9、扎病变的肝动脉分病变的肝动脉分支或肝固有动脉支或肝固有动脉出血部位的确定出血部位的确定是关键、难点是关键、难点不明原因上消化道大出血不明原因上消化道大出血 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜 探查顺序探查顺序空肠上段空肠上段胃十二指肠后壁胃十二指肠后壁肝脾、胆囊、胆总管肝脾、胆囊、胆总管胃十二指肠胃十二指肠纵切胃窦前壁探查纵切胃窦前壁探查上消化道大出血诊治流程上消化道大出血诊治流程病史和体检病史和体检 消化道溃疡病消化道溃疡病 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 酒精酒精 肝病肝病 创伤创伤上消化道出血上消化道出血实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 肝功能肝功能 凝血酶原时间凝血酶原时间 血型和交叉配血型和交叉配血血稳定循环稳定循环 心肺复苏心肺复苏鼻胃管鼻胃管静脉补液静脉补液输血输血准备内准备内镜检查镜检查洗胃洗胃内镜检查内镜检查出血性食管出血性食管静脉曲张静脉曲张胃十二指胃十二指肠源性出肠源性出血血出血源不确出血源不确定定内镜治疗内镜治疗三腔两囊管三腔两囊管内镜下止内镜下止血血选择性选择性血管造血管造影影动脉栓动脉栓塞塞控制出血控制出血未能控未能控制出血制出血控制出血控制出血手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗上消化道大出血诊治流程上消化道大出血诊治流程手术治疗手术治疗
