1、职业暴露防护主要内容o 概念o 防护基本原则o 常见传染疾病o 职业暴露发生的原因o 预防o 处理o 随着医院管理制度的规范，管理水平不断得到提升，医院感染管理工作更加细化和完善，职业防护问题引起医院管理者和医务人员的重视和关注。由于社会人群乙肝的高发和结核病、艾滋病的发病率的快速上升，综合性医院病房也面临着职业防护问题。世界卫生组织综合各国调查结果认为：乙型肝炎属于医务人员的职业病，其发病率比一般人群高四倍之多。因此医务人员有必要了解职业暴露的相关问题及职业防护的知识，一旦发生职业暴露要做好处理以减少感染的危险。一、传染病职业暴露的概念o 传染病职业暴露是指医务人员(医生医生、护士护士、实验
2、室实验室技师等)，在从事传染病防治过程中，通过吸入微生物微生物污染的气溶胶或接触传染病患者患者使用过的物品，或被传染病患者的血液、体液污染的针头以及其他锐器刺破皮肤，从而出现有可能被传染病病原体感染的情况 锐器伤的概念o 有医疗锐器如注射针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤黏膜损伤。o 中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所王焕强教授介绍，在我国， 81.37%的护士过去1年中至少发生过1次锐器伤，远高于国外35.3%的调查结果。其中的一个重要原因是我国临床一线护士配置严重不足，护士工作繁重。针刺伤最常见，占79%。 遗漏与“迟到” o 如果不能保护医务人员免于感染传染病，广大患
3、者的健康随之难以保障。 o对目前涉及针刺伤保护的法律法规进行梳理后，首都经贸大学社会保障研究中心主任、博士生导师吕学静教授说：“2011年7月1日刚开始施行的社会保险法中涉及职工应该参加工伤保险。但工伤如何认定，字眼模糊。新修订的工伤保险条例也是今年刚实施，在认定工伤方面，规定了细致的诊疗项目目录和药品目录。但目录中，医务人员职业暴露未能考虑在内。” o而对于已经进入二读程序的职业病防治法（修正案），现在再考虑纳入医务人员职业暴露内容，可能也“迟到”了。“职业病防治法10年前立法当中提到职业病时，就只涉及接触粉尘或者放射性物质这种环境接触型职业病，没有涉及血源性暴露引起的岗位接触型职业病，这次
4、修法还是没有涉及。二读再加入这个内容，可能有点晚了。”中国政法大学卫生法研究中心执行主任解志勇教授分析。 他山之石o 2000年11月6日，美国总统克林顿在白宫签署了世界上首部关于医务人员针刺伤职业暴露防护的国家级法案针刺安全预防法。围绕美国的这次立法，中国疾病预防控制中心职业卫生所有关专家曾进行过深入研究，意在借鉴美国的立法经验，为我国的立法工作提供参考。 二、防护基本原则o -标准预防o -安全操作（一）什么是标准预防？o 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。基本特点o
5、 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；o 2、强调双向防护，既要预防疾病由患者传至医务人员，又要防止疾病由医务人员传给患者；o 3、根据疾病的传播途径，采取接触、空气、飞沫隔离措施。（二）如何进行安全操作o 1、有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物（包括羊水、心包液、胸腔耶、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物等）的诊疗和护理措施时必须带手套，操作完毕脱手套后立即洗手，必要时进行手消毒；如手部有破损，在进行上述操作时，必须戴双层手套。o 2、在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，应当戴手套、口罩、防护眼镜或防护面罩，必要时穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙。o 3、
6、在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，尽量减少创口出血。o 4、科室设置锐器盒应以方便随时丢弃为原则，禁止将锐器直接传递给他人、禁止回套使用过的注射器针头、禁止折毁锐利器具、禁止使用过的头皮针插入瓶盖等。o 5、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参与血源性传播疾病病人的直接护理。三、常见的传染疾病o 目前认为比较受到关注的经血液传播的疾病主要有乙肝、丙肝、艾滋病，经呼吸道传染的主要有结核、手足口病(六岁以下小儿多见)且结核、艾滋病多发病率呈上升趋势。据流行病学调查，全世界乙肝病毒表面抗原携带者约3.5亿人，其中我国约1.2亿人，乙肝感染者约占人口总数的10% 。因此医务人员的自身防护问题必须引
7、起各级各类人员的重视。o据估计：医务人员中大约有 锐器伤感染性疾病的传播几率o 2-40%暴露于HBV 6-30%o 3-10%暴露于HCV 0.4-6%o 0.2-0.5%暴露于HIV 0.25-0.4%四、职业暴露发生的原因o 1、职业暴露的发生与医务人员对职业暴露的认识不足，防范意识差，相关知识缺乏有关。许多人心存侥幸心理觉得自己被感染的可能性小，或认为戴手套、口罩不方便，特别在抢救病人的过程中不方便操作，结果在工作中出现危险行为。o 2、基础防护不到位，操作不规范。如接触各种污染物时不戴手套，或手套破了不及时更换。因为有些科室为节约开支准备的手套少，给患者做操作时不戴帽子、口罩，因戴眼
8、镜的医务人员戴口罩后，眼镜上的水雾影响视物的清晰。这些行为均具有较高的感染危险性。o 3、制度缺乏职业防护保障制度，一些医院虽然制定了医务人员自身防护措施，但落实不到位，如每年为职工体检1次，对密切接触者注射相应的预防疫苗等，不少医院在实际工作中未认真执行。还有些医院由于经济原因缺乏必要的保障，如发生职业暴露后应立即先做基线检查，然后再用药，也就是说在预防用药前先取血检查，以观察感染情况，有些医院经济条件不允许这样做或由于领导不重视，没有相应的保障制度。职业防护现状o 重视程度不够o 无防护用品或防护用品不全o 有防护用品但不用o 戴着手套到处触摸o 未按要求进行定期健康体检o 未按要求进行免
9、疫接种五、职业防护的预防及具体操作要点o1、 管理者重视，加大医疗资源投入，建立健全职业保障制度。2、 加强职业安全教育，首先在院教学中应增加护理职业安全教育内容，使护理人员真正掌握职业防护的知识，减少发生感染的机会。3、提高防范意识，注意锻炼身体增强机体的抗病毒能力，积极接受主动免疫。8O %9O %的接种者能够获得安全而有效的免疫力，当体内HBV 表面抗体浓度 1O1U/m1时，可以100% 抵御急性、慢性HBV 感染，但13% 6O% 的接种者在接种疫苗9年15年后抗体水平会下降，所以应定期进行健康筛查，建立健康档案，定期监测抗体水平，及时追加抗体。对于易感人群尽早调离风险岗位。4、对明
10、确诊断为传播性疾病的患者的职业防护o1、实施操作时穿隔离衣，养成戴口罩、手套的习惯，既能防污染又能减少刺伤后进入伤口的血液量。每护理一个患者后要洗手。 2、对不合作者污染危险较大的情况需要由其他技术熟练的护理人员协助和配合，尽量集中安排各项操作并严格按照技术操作规范的流程进行。3、当进行侵入性治疗及护理操作时如手术穿刺、注射等要注意避免锐器的伤害。使用注射器时要保证针头安装牢固，采血、注射后不要再给针头套帽，必须回套时采用单手回套。避免裸露针头的器具相互传染，最好使用一次性真空采血管，以减少医务人员与血液的接触。4、如手套被血液或体液污染则必须要更换，以防污染他人。5、使用过的刺器投入利器盒内
11、，其内容物不能过满，一般达4/5量即可。利器盒的处理要严格按医疗废物管理条例中的规定存放在指定的地点，做好危险物标识，严密封口，由专人运送到指定地点进行集中焚烧处理。6、操作后整理用物时，宜小心谨慎，动作可慢一点，最好使用镊子夹取物品。六、职业暴露后的处理o 1、伤口处理o 2、报告制度o 3、预防用药（一）伤口处理o 1、首先用肥皂液和流动的清水冲洗污染的创面和暴露的粘膜，然后在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤后的血液。再用生理盐水反复冲洗15min禁止按压伤口。2、伤口冲洗后用消毒液如75 %乙醇或0.5 %碘伏进行局部消毒。3、伤口较深者包扎伤口，必要时请外科医生处理。（二）报告制度o 受
12、伤者要马上向自己的上级报告，并寻求进一步的治疗。相应的治疗应该在受伤1h2h内开始，最好不要超过24h，如果超过24h也应采取补救措施。（三）预防用药o 从2O世纪8O年代末开始，已将乙肝作为计划免疫的一部分，对新参加工作的职工需进行乙肝五项检查，凡没有乙肝表面抗体的人员，或表面抗体水平较低不能起到保护作用的人员，均进行乙肝疫苗注射，以减少在发生乙肝病毒职业暴露时感染乙肝的风险。如果暴露者未注射过乙肝疫苗或长时间时间未做检查，在职业暴露后要及时注射乙肝免疫球蛋白，此药对防止感染乙肝有一定作用。 o如果发生丙肝职业暴露目前还没有疫苗或药物进行有效的防护。HIV暴露后的处理：伤口处理同上述。预防用
13、药：(1)发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。(2)发生一级暴露后且暴露源的病毒量为重度时，或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，或暴露源的病毒载量水平不明时，使用基本用药，即服用逆转录酶抑制剂，如拉米夫定300rag/次，每日2次连续使用28d。(3)发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度时，或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程度。强化用药即在基本用药程序的基础上同时增加一种蛋白酶抑制剂使用常规治疗剂量，连续使用28d。追踪和随访o 1、医院感染管理科室负责督促职业暴漏当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪和确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。o 2、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。o 3、锐器伤处理过程中，医院感染管理科要为职业暴漏当事人提供咨询，稳定情绪，必要时可向心理医生咨询。o 保证医务人员的职业安全，o 就是保证全体公民的生命安全o
