1、（个案查房 王新兰) 病情介绍：1床xxx，男，59岁，住院号：11118959江苏泰州人，在无明显诱因下上腹部不适两小时，于2011-10-6 07：34入我院消化科治疗，入院诊断：肝内外胆总管结石，二级高血压（极高危），二型糖尿病，窦缓。入院时：神志清，精神差，痛苦貌，呈间歇性胀痛，伴恶心，欲吐，查腹部核磁共振，血常规，给予抗感染治疗后效果不明显。于2011-10-10在全麻下行ERCP术，术后生命体征平稳，于2011-10-11转入我科做进一步治疗。术前阿托品试验阳性,10-18日在DSA安装临时起搏器，于上午：入手术室行胆囊切除，胆总管切开取石，管引流，肝左外叶切除术。于：术毕回室。术
2、后留胃肠减压管一根，切口皮下负压球一个，肝下引流管一根，小网膜孔引流管一根，管一根，尿管一根。 过敏史：无。 家族史：无。术前护理诊断 ）营养低于机体需要量：与腹部疼痛，食欲差有关。 ）焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病预后有关。 ）知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关术后护理诊断 ）潜在并发症：出血 ）疼痛：与手术创伤有关 ）清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关 ）有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关 ）潜在的并发症:心律失常 ）低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关。 ）潜在并发症：胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症。营养低于机体需要量：护理措施1.禁食期间遵医嘱予以静
3、脉补液，维持电解质平衡。 2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。 5.与营养师共同制定膳食计划。 6.每周测体重，关注病人的体重变化焦虑 护理措施 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。知识缺乏护理措施 1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性，取得患者理解 2.做好术前准
4、备，向病人讲解术前及术后注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项潜在并发症：出血护理措施 1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。疼痛：与手术创伤有关 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属
5、正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有关有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4.遵医嘱使用抗生素 .术后持续心电监测，严密观察心律、心率的变化。 持续低流量吸氧 卧床休息，保持病房安静舒适整洁。 安装临时起搏器的患肢保持伸直位，免过度屈曲。定时观察起搏器的情况。 床边备抢
6、救药品和器材。潜在的并发症:心律失常低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关。 严密观察血糖的变化 遵医嘱给予静脉营养支持 在进食期间，指导病人少量多餐，每日总量控制在两左右。 如病人出现头晕，眼花，出冷汗、面色苍白、饥饿感，指导病人及时进食。指导病人平时备无糖饼干，以备急需。目前情况 目前病人神志清，精神可，生命体征平稳，切口无渗出。胃管、尿管已拔除，目前管一根、肝下、小网膜孔，皮下引流各一根，均在位通畅。二级护理，低脂糖尿病半流质。在协助下下床活动未见头晕不适。还存在营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。血糖的正常值 空腹3.9-6.3 餐后两小时：什么情况下安装临时起搏 急需起
7、搏 传导阻滞有可能恢复窦性心动过缓 1、糖尿病饮食【适用范围】 各种类型糖尿病病人。【膳食原则】 限量，少油，忌糖，低盐。（1）定时、定量进食，宜少食多餐，每日4-5餐为宜。正餐不吃饱，只吃2/3，留1/3晚睡前进餐一次，以防夜间低血糖。（2）含淀粉高的食物，如米饭，面食，干豆（红豆、蚕豆等）应按计划食用，主食每天一般不超过250g为宜，建议粗细搭配。（3）每日食用500g以上绿叶蔬菜，增加膳食纤维的摄入，补充微量元素。（4）食用含糖量低的水果,如黄瓜、西红柿、柚子等，最好在两餐之间食用，避免饱餐后吃水果，以免引起餐后高血糖。（5）炒菜用植物油，忌用动物油，采用清蒸、水煮、拌等方法。【主要食物
8、】主食可食称好重量的米、面，以荞麦面、二合面（玉米面和黄豆面）、三合面（玉米面、黄豆面和白面）等粗粮为好。计算好量的牛奶、鸡蛋、豆制品、瘦肉、鱼等。称好重量的蔬菜，含淀粉量少的蔬菜量可以放宽用量，如青菜、芹菜、番茄、黄瓜、绿豆芽等。【限量或禁用食物】糖尿病饮食除水以外所有食物都要定量供应，食用油20g/d。血糖控制在理想范围内可以用半两主食替换西瓜750g或鸭梨250g或香蕉100g。凡含高淀粉的食物，如土豆、山芋、芋艿、茨菇、粉丝等，原则上不用，如需食用，应减少主食；禁吃蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、甜点心等纯糖类食品及油煎、油炸的食物。 1、经股静脉插入临时起搏导管，必须绝对卧床。协助患者取平卧或左侧卧位，避免右侧卧位。 2、给予心电监测，密切观察体温、血压、心率及心律等变化并记录，观察有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等症状，如有异常及时汇报医生。 3、保持穿刺点敷料干燥。固定好临时起搏导管，避免打折、滑脱，并注意观察设置频率，如果发现仅有起搏信号而不起搏时，应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。 4、做好生活护理，协助患者完成日常生活所需。 5、遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。术后尿量如何观察 24小时尿量：1000-2000 10024h无尿 40024h少尿
