1、临床路径知识培训刘辛燕刘辛燕132什么是临床路径临床路径的起源及发展临床路径在医疗管理中的价值4临床路径在临床工作中的实施程序什么是临床路径u临床路径是指医生、护士及其他专业人临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以员，针对某个病种或手术，以循证医学循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，全为目的，所制定的有严格工作顺序和所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划计划，以减少康复延迟及资源浪费，使，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。患者获得最佳的医疗护理
2、服务。临床路径的起源及发展u2020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（率，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗）和贫困医疗补助（补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS） 。u该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，实际的服
3、务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。 u在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士新英格兰医疗中心的护士Karen Zander Karen Zander 和她和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。径应用于医院的急救护理。u 结果发现这种方式既可缩短住院
4、天数，节约结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。护理费用，又可以达到预期的治疗效果。u 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进能贯彻持续质量改进 （CQICQI），又能节约资），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways CP CP）。）。世界性地开展临床路径经历了世界性地开展临床路径经历了4 4个阶段
5、：个阶段：u第一波即美国于第一波即美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应用，年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；u第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；u第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；u第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。我国临床路径发展情况u台湾在台
6、湾在19951995年推行了健康保险制度，年推行了健康保险制度， 病人医疗费用由按病人医疗费用由按服务量计费服务量计费( (按量计酬制按量计酬制) )的方式计算支付的方式计算支付, ,转为总额支付转为总额支付制度制度, ,最后建立按件计酬制。最后建立按件计酬制。u医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾开展起来，质。因此临床路径模式在台湾开展起来，3 34 4年的时间中年的时间中都取得了很好的效果。都取得了很好
7、的效果。u20012001以后以后, ,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。u20092009年年3 3月月2727日由卫生部医政司下发日由卫生部医政司下发8 8个病种临床路径征求意见函。此个病种临床路径征求意见函。此后，逐步下发各临床专业不同病种临床路径征求意见函。后，逐步下发各临床专业不同病种临床路径征求意见函。20092009年年1212月月8 8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范
8、围内至少遴选5050家家试点医院，承担试点医院，承担2222个专业个专业112112个病种的临床路径管理试点工作。个病种的临床路径管理试点工作。u20102010年临床路径工作在全国大部分省市开始实施试点。北京、辽宁、年临床路径工作在全国大部分省市开始实施试点。北京、辽宁、吉林、上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃吉林、上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃1212个省（市）作为指定试点省份。个省（市）作为指定试点省份。临床路径在医疗活动中的价值u临床路径是综合专家的意见，制定出一个临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径公认的标准路径，要求大量要求大量
9、病例病例尽量依据此标准路径开尽量依据此标准路径开展展医疗工作，产生一医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。变异需要依据，不能随意变异。传统诊疗模式和临床路径管理的差异1234降低医疗风险降低医疗风险保障医疗安全保障医疗安全保证医疗服保证医疗服务的系统性务的系统性和完整性，和完整性，提高医疗护提高医疗护理质量理质量降低平均住降低平均住院日，提高院日，提高医疗资源利医疗资源利用效率用效率
10、促进沟通促进沟通，增加合作与增加合作与交交流流临床路径的作用和意义临床路径的作用和意义临床路径对医务人员的意义添加标题对护理人员对医师对主治及以上对主治及以上医师医师可以有更多的可以有更多的时间和精力研时间和精力研究疑难复杂病究疑难复杂病症，促进自身症，促进自身业务水平的提业务水平的提高。高。对住院医师对住院医师可为临床训练可为临床训练的教学指引，的教学指引，更快的掌握诊更快的掌握诊疗流程和规范疗流程和规范可由临床路径预可由临床路径预先得知对患者应先得知对患者应提供的护理服务提供的护理服务及愈后，使护理及愈后，使护理活动更具规范性活动更具规范性 字这里添加文字对患者而言对患者而言可得到高品质的
11、医疗照护可得到高品质的医疗照护缩短住院日缩短住院日减轻医疗费用负担减轻医疗费用负担降低并发症降低并发症成效20072007年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：降低平均住院日（降低平均住院日（ALOSALOS）与死亡率；）与死亡率；提高病人对服务的满意；提高病人对服务的满意；提高医院的知名度与病人流量；提高医院的知名度与病人流量；在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的效果。效果。 美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center（普罗维
12、登斯医学中心）（普罗维登斯医学中心）骨科从骨科从19951995年对全关节形成术年对全关节形成术(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。使用止血带时间从天。使用止血带时间从6161分钟降分钟降到到5656分钟，平均医疗费用减少了分钟，平均医疗费用减少了$l$l，063063，感染率没有增，感染率没有增加，松动率降低了加，松动率降低了37%37%临床路径在我科的实施情况u我
13、院于我院于20102010年开始进行临床路径试点，我科选择年开始进行临床路径试点，我科选择3 3个病种个病种（支原体肺炎、轮状病毒性肠炎、母婴（支原体肺炎、轮状病毒性肠炎、母婴ABOABO血型不合性溶血型不合性溶血）进行临床路径管理，但效果不尽人意。血）进行临床路径管理，但效果不尽人意。u3 3个病种临床路径实施方案及表单个病种临床路径实施方案及表单H:H:科内管理文件科内管理文件 科内科内培训培训 儿科儿科4 4个临床路径个临床路径.docx.docx 临床路径在我科实施效果差的原因医保政策脱节，医保政策脱节，费用支付不对等费用支付不对等科室培训不到位科室培训不到位医护人员未掌握医护人员未掌
14、握病例数过少，无病例数过少，无法进行相关分析法进行相关分析临床医师嫌麻烦临床医师嫌麻烦懒于填各种数据懒于填各种数据医院不重视，对医院不重视，对科室无信息反馈科室无信息反馈临床路径在临床工作中的实施程序临床路径相关考核指标u入径数：指实际进入临床路径管理的病例数。入径数：指实际进入临床路径管理的病例数。u变异：指假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与变异：指假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。任何预期的决定相比有所变化的称为变异。u总数：指符合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例数。总数：指符合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例数。u入径率入径率 = = 入径数入径数/ /总数；总数；u入径后完成率入径后完成率 = = 完成数完成数/ /入径数。入径数。
