1、诺雷德的应用辅助内分泌治疗2016NCCN指南对于卵巢功能抑制的重视闭经对早期乳腺癌患者预后的影响(年)闭经(36周时)无闭经(36周时)无病生存 (%)ZEBRA2：早期乳腺癌Goserelin vs CMFMA5 1：早期乳腺癌CMF*6 VS CEF*6 无病生存 (%)自随随机12个月的时间 (年)闭经无闭经状态患者数事件数NSABP B-30 3：早期乳腺癌AC4 T4AT 4TAC 4HR=0.5195%CI=0.32-0.82P=0.005时间 (年)DFS (%)1年无闭经 (n=68)1年有闭经 (n=187)1357911130204060801001. Parulekar
2、 WR, et al. J Clin Oncol 2005; 23:6002-60082. Jonat W, et al, J Clin Oncol., VOL 20, No 24 4628-4635, 2002.3. Swain SM, et al. N Engl J Med 2010; 363:2268-2270.MA5/ZEBRA/ NSABP B30：闭经患者有更好的DFS获益绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者中GnRHa辅助治疗的荟萃分析16项临床研究，9,022例患者GnRHa vs. 化疗GnRHa+他莫昔芬 vs. 化疗他莫昔芬联合GnRHa的优势化疗(他莫昔芬)联合GnRHa的
3、优势中位随访时间：7.3年入组时间：1987 2001中位年龄：43.6岁淋巴结阴性率：31%T1：51%ER阳性率：92%Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.复发风险复发后死亡风险辅助联合卵巢功能抑制，可进一步降低复发风险试验设计绝经前手术后12周内计划OFS拟化疗或不化疗绝经前手术后12周内未化疗 或化疗后仍8个月内仍处于绝经期 随 机他莫昔芬+OFS 5年依西美坦+OFS 5年他莫昔芬+OFS 5年依西美坦+OFS 5年他莫昔芬 5年他莫昔芬+OFS 5年依西美坦+OFS 5年 中位随访5.7年联合分析（N=4690） 随 机TEXT（N=
4、2672）SOFT（N=3066）TEXT & SOFT N Engl J Med 2014;371:107-18N Engl J Med 2015;372:436-46.TEXT & SOFT：患者特征无化疗TEXT(n=1053)无化疗SOFT(n=943)化疗TEXT(n=1607)既往化疗SOFT(n=1087)总体 (N=4690)年龄2cm (%)1915534736HER2阳性 (%)53171912中位手术至随机时间 (月)1.51.81.28.01.6Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstract LBA1.TEXT&SOFT: 5 years DFS
5、N Engl J Med 2014;371:107-18年无病生存：OFS+AI 91.1%；OFS+TAM 87.3% ，绝对获益3.8N Engl J Med 2015;372:436-46.1008060402000123456自随机化后时间 (年)无疾病生存率(%)T (n=1018)事件数=1605年DFS=84.7%T+OFS (n=1015)事件数=1395年DFS=86.6%HR=0.83 (95%CI: 0.66-1.04)P=0.10TAM+OFS在绝经前激素受体阳性早期乳腺癌总体人群未显示DFS获益DFS亚组分析Pagani O, et al. NEJM 2014N En
6、gl J Med 2015;372:436-46.5年BCFI ：T+OFS vs. T 绝对获益 4.5%5年BCFI ：E+OFS vs. T 绝对获益 7.7%5年DRFI： E+OFS vs. T 绝对获益 4.2%10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间 (年)自随机化后时间 (年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期T T+OFSE+OFST T+OFSE+OFSN事件数5年%HR95%CIT54211678.0T+OFS5429782.50.78 0.60-1.02E+OFS5448085.70.6
7、5 0.49-0.87N事件数5年%HR95%CIT5429083.6T+OFS5428284.80.87 0.64-1.17E+OFS5446787.80.72 0.52-0.98N Engl J Med 2015;372:436-46. 11.5%的患者(350例)35岁，其中94%接受了化疗1008060402000123456自随机化后时间 (年)无乳腺癌百分比(%)T T+OFSE+OFSN事件数5年%95%CIT1123467.757.3-76.0T+OFS1212778.969.8-85.5E+OFS1171983.474.9-89.3生存获益在小于35岁的年轻患者中更为显著通过
8、SOFT及TEXT研究结果的发布，绝经前高危患者的OFS的地位已被确认，合适人群更清晰年轻或高危患者应接受OFS治疗，OFS联合AI或TAM都是可选的治疗方案内分泌治疗绝经前：选择因素 年龄 35 岁 (40岁？） 1Y/2N/9A 辅助化疗后绝经前雌激素水平 1Y/2N/9A 3级 1Y/2N/9A 累及4个或以上淋巴结 1Y/2N/9A 多基因检测的不良结果 1Y/2N/9A采用卵巢功能抑制 (OFS)时需要考虑的因素是：辅助化疗后绝经前雌激素水平 (=35岁)40岁？内分泌治疗绝经前：选择因素40岁激素受体阳性早期乳腺癌患者的预后较差 40岁患者较41-50岁患者的 死亡风险显著增加91
9、% 40岁患者较41-50岁患者的 转移/复发风险显著增加101%一项对我国2593例年龄不超过50岁的可手术乳腺癌患者进行的预后分析，评价了不同年龄组患者的生存率和无复发/转移生存率Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat 2010; 122(1):95-104.0244872961200.00.20.40.60.81.0总生存率 (%）时间 (月)40岁41岁-50岁Log-rank P=0.001HR=1.91 (95%CI: 1.23-2.98)91%0244872961200.00.20.40.60.81.0无复发/转移生存率 (%）时间 (月)
10、40岁41岁-50岁Log-rank P0.001HR=2.01 (95%CI: 1.56-2.71)101%绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者中GNRHA辅助治疗地位的荟萃分析16项临床研究，9,022例患者 GnRHa vs. 化疗 GnRHa+三苯氧胺 vs. 化疗 三苯氧胺联合GnRHa的优势 化疗(三苯氧胺)联合GnRHa的优势中位随访时间：6.8年入组时间：1987 2001中位年龄：43.6岁淋巴结阴性率：31%T1：51%ER阳性率：92%LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview group. Lancet 2007; 369:
11、1711-1723.荟萃分析结果：联合诺雷得治疗使40岁的年轻患者获益显著P=0.01P=0.01(%)LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview group. Lancet 2007; 369: 1711-1723.25.228.3采用卵巢功能抑制 (OFS)时需要考虑的因素是：辅助化疗后绝经前雌激素水平内分泌治疗绝经前：选择因素采用卵巢功能抑制 (OFS)时需要考虑的因素是：3级内分泌治疗绝经前：选择因素内分泌治疗绝经前：选择因素采用卵巢功能抑制 (OFS)时需要考虑的因素是：累及4个淋巴结采用卵巢功能抑制 (OFS)时需要考虑的因素是：多基
12、因检测的不良结果内分泌治疗绝经前：选择因素内分泌治疗绝经前：“典型”病例42岁，淋巴结阴性，2级，T1，既往未接受化疗34岁，淋巴结阳性，3级，T1，辅助化疗后仍为绝经前期内分泌治疗绝经前：“典型”病例绝经前乳腺癌患者的辅助内分泌治疗26u高危患者可以考虑使用OFS+TAM或OFS+AI：1. 需接受化疗的绝经前患者;2. 多个淋巴结转移;3. 年龄小于35岁（40岁）。uOFS联合治疗方案的时间为3-5年u关键试验的长期随访，以了解患者服用情况，药物毒性以及生存获益情况卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： 高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用(TEXT与SOFT 联合分析提示卵巢功能抑制联合第三代芳香化酶抑制剂优于卵巢去势联合三苯氧胺)； 不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用； 对他莫昔芬有禁忌者。中国乳腺癌内分泌治疗专家共识2015l联合卵巢功能抑制在小于35岁（40岁）的人群中相比单用TAM可见明显的获益l4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制的重要考虑因素。其次，如果有13个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制。l建议卵巢功能抑制的时间为5年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑23年治疗。
