1、1 乳腺癌的综合治疗21、概况、概况2、医学界对乳腺癌的认识、医学界对乳腺癌的认识3、当前国际上乳腺癌的治疗原则、当前国际上乳腺癌的治疗原则4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用8 、靶向治疗在乳腺癌综合治疗中的作用、靶向治疗在乳腺癌综合治疗中的作用34 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以每年约以2%的速度
2、递增，全世界每年约有的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发万妇女发生乳腺癌，有生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。倍。 近年来新病例数以每年近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出的速度递增，超出全球全球1至至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。经成为妇女第一位恶性肿瘤。561.
3、激素因素：激素因素： * 月经情况（初潮年龄月经情况（初潮年龄 17岁：岁：2.2倍倍 绝经年龄绝经年龄 55岁岁 / 45：2倍）倍） * 初次足月生产年龄（初次足月生产年龄（30岁：岁：1/3） * 哺乳情况哺乳情况 * 激素替代（相对危险因子激素替代（相对危险因子1.02 1.35） * 避孕药的使用？避孕药的使用？2. 遗传因素：遗传因素： * 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3） * P53，BRCA 1-2突变突变73. 乳腺良性疾病：乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生上皮高度增生或不典型增生4. 生活方式及饮食习惯生活方式及饮食习惯: *
4、移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖：肥胖：脂肪组织中的雌激素增加脂肪组织中的雌激素增加5. 电离辐射：电离辐射：斗蓬野照射后斗蓬野照射后89T0 原发癌未触及；原发癌未触及；Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cm，但，但 5cmT3 肿瘤最大径肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（）、皮肤（T4b）、同时侵犯）、同时侵犯 胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（
5、）或炎性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）1011局部肿瘤诊断：局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第临床体检（月经来潮后第9 11天）天） 乳腺乳腺X线摄影：可以早期发现线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在乳腺超声检查：对乳腺
6、癌诊断的准确率在80% - 85% 热图像检查：准确性不高。热图像检查：准确性不高。 组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远地转移诊断：远地转移诊断：临床体检临床体检 实验室检查：血象、肝功能、实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3 对侧乳腺对侧乳腺X线摄影线摄影 胸部胸部X线摄影线摄影 腹部腹部B超检查超检查 全身骨骼全身骨骼ECT检查。检查。1213Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式其扩散方式 是机械的，是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤
7、、整个乳房、后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除14Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率发率，而化疗可提高长期生存率15目前观点：目前观点： 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在有血行转移，血行
8、转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。制率直接影响长期生存率。16171. 肿瘤大小肿瘤大小2. 腋窝淋巴结转移数量腋窝淋巴结转移数量3. 肿瘤组织学分级（肿瘤组织学分级（SBR）4. 患者年龄患者年龄5. 肿瘤组织激素受体（肿瘤组织激素受体（ER、PR）6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、期比例高、 Ki-67或或PCNA表达表达7. EGFR、c-erbB2表达表达1819小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + + 腋窝淋巴
9、结清扫腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗辅助放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗大体积非炎性肿瘤大体积非炎性肿瘤/ /多灶肿瘤：改良根治术多灶肿瘤：改良根治术 + + 辅助辅助放化疗放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗炎性肿瘤：化疗 改良根治术改良根治术 辅助放化疗辅助放化疗+/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主20T：切除原发肿瘤：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机分组研究证明：随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，改良根治术与根治术比，长期生存率相
10、同。保乳综合治疗与根治长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。术比，长期生存率亦相同。手术方式不改手术方式不改变预后。变预后。2122* 国际上国际上6项随机分组研究均显示项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率辅助化疗并不能显著降低局部复发率* 最新的最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗
11、组的局部复发率是术后放疗加三苯氧三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分231. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗乳手术，生产后再行放疗4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存
12、的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者241. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积 较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量 分布分布
13、251. 腋窝淋巴结有转移腋窝淋巴结有转移2. 肿瘤位置肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕，乳晕， 但不影响疗效，但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定方共同讨论后决定3. 乳腺癌家族史乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不 是保乳手术的禁忌征是保乳手术的禁忌征26271. 手术切缘情况：手术切缘情况：切缘距肿瘤近（切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中
14、心总结了8年临床经验，发年临床经验，发 现：现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳切缘阳性乳 腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而，而 广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%2. 导管内癌成分：导管内癌成分：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除广泛时应行全乳腺切除3. 瘤床补加放疗剂量：瘤床补加放疗剂
15、量：见后面幻灯片见后面幻灯片284. 辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果控制率的效果5. 放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后次序：6. 年龄：年龄：小于小于45岁患者局部复发率高岁患者局部复发率高29* 术后不行辅助放疗，局部复发率在无腋窝淋巴结转移术后不行辅助放疗，局部复发率在无腋窝淋巴结转移 的患者仅为的患者仅为5% 左右，而在腋窝淋巴结转移的患者则左右，而在腋窝淋巴结转移的患者则 高达高达10%
16、- 30%。而且一旦局部复发，只有。而且一旦局部复发，只有50% 的患的患 者能得到控制。者能得到控制。30* 最新发表的涉及最新发表的涉及6367例例患者的患者的18项随机分组研究的项随机分组研究的 荟萃分析亦表明：放疗与改良根治术及辅助化疗配荟萃分析亦表明：放疗与改良根治术及辅助化疗配 合不但可以降低任何形式的肿瘤复发合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善而且还可改善 有淋巴结转移患者的长期生存率有淋巴结转移患者的长期生存率 改良术后辅助放疗不但能显著提高局部控制率，改良术后辅助放疗不但能显著提高局部控制率， 而且还能提高高危患者的长期生存率，但应注意控而且还能提高高危患者的长期生
17、存率，但应注意控 制心脏受量制心脏受量31NSABP B-04研究研究：临床腋窝淋巴结阴性患者被随机：临床腋窝淋巴结阴性患者被随机 地分成地分成1. 乳腺改良根治术乳腺改良根治术2. 单纯乳腺切除术单纯乳腺切除术, 以后出现淋巴结后再行腋窝清扫术以后出现淋巴结后再行腋窝清扫术3. 单纯乳腺切除术加术后淋巴引流区放疗单纯乳腺切除术加术后淋巴引流区放疗 尽管在第一组中的尽管在第一组中的40% 患者发现有淋巴结转移，患者发现有淋巴结转移，但三组间但三组间10年生存并无显著差别年生存并无显著差别32* 在第在第、站腋窝淋巴结无转移时出现第站腋窝淋巴结无转移时出现第站淋巴结站淋巴结 转移的机会极少，在保
18、乳综合治疗中只清扫第转移的机会极少，在保乳综合治疗中只清扫第、 站淋巴结腋窝复发率小于站淋巴结腋窝复发率小于 3%，而且发生上肢淋巴水，而且发生上肢淋巴水 肿等并发症的机会较腋窝淋巴结完全清扫术减少肿等并发症的机会较腋窝淋巴结完全清扫术减少6 倍倍， 因而在临床上多只对前两站淋巴结进行清扫因而在临床上多只对前两站淋巴结进行清扫一般认为至少需要检出一般认为至少需要检出 6 10个淋巴结才能明确淋巴结个淋巴结才能明确淋巴结 转移情况转移情况* 虽然腋窝淋巴结转移率随着肿瘤的增大而增加，但腋虽然腋窝淋巴结转移率随着肿瘤的增大而增加，但腋 窝淋巴结转移率在肿瘤直径窝淋巴结转移率在肿瘤直径 1 cm时仍
19、达时仍达12% - 37%， 而且在直径而且在直径 0.5 cm 的肿瘤也并无大幅度下降的肿瘤也并无大幅度下降33* 术后辅助化疗：术后辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，目的在于消灭全身的微小转移癌灶， 降低远地转移的发生，提高长期生存率降低远地转移的发生，提高长期生存率 * 术前新辅助化疗：术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手目的在于缩小肿瘤体积为保乳手 术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身 的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究 均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长
20、均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长 期生存率期生存率34* 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP) B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保阴性的保 乳患者，辅助化疗组乳患者，辅助化疗组8年年同侧乳腺复发率仅为同侧乳腺复发率仅为2.6%， 而不加化疗则达而不加化疗则达 13.4%* 1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗35 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group涉及涉及 30,000名患者的名患者的69项随
21、机分组临床研究荟萃分析项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet, 352:930, 1998）：）： 辅助化疗在年轻、辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显的患者效果最明显 36* 超过超过 6月的化疗并不显著提高长期生存率月的化疗并不显著提高长期生存率37通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖 ER 和和 PR均为阳性时，有效率可达均为阳性时，有效率可达 70%；当两种；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为受体中只有一个为阳性时，有效率约为 50%；而当；而当ER和和PR均为阴性时，有效率仅为均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳左右。在转移性乳腺癌（腺癌
22、（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为期），内分泌治疗的中位有效持续时间为1215个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好移的疗效较好38 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group涉及涉及 37,000名患者的名患者的55项随机分组临床研究荟萃分析项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet ，352:930，1998）：）：* 疗效与疗效与ER表达水平相关，表达水平相关，ER-
23、患者无效患者无效* 40 mg/d并不比并不比20 mg/d好好* 5年治疗效果显著好于年治疗效果显著好于2年或以下的效果年或以下的效果39* 5年服用年服用TAM： 降低复发率降低复发率47%/年，年， 死亡率死亡率26%/年年 治疗效果在年轻或老年患者相似治疗效果在年轻或老年患者相似 治疗效果加治疗效果加/无辅助化疗相似无辅助化疗相似 40TAM* 子宫内膜癌：十年间发病率子宫内膜癌：十年间发病率1.6 - 4.0 %* 血栓性疾病发病率升高血栓性疾病发病率升高41* 随机分组临床研究表明随机分组临床研究表明: 5年年TAM辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率(
24、降低降低 47%/年年)，而且与，而且与ER表达无关表达无关 浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于对侧乳腺复发对侧乳腺复发42HER 2 嵌合型单克隆抗体：嵌合型单克隆抗体：* HER 2 在在25%-30%乳腺癌超量表达，为不良乳腺癌超量表达，为不良 愈后因愈后因* Herceptin 与放疗及某些化疗药物（铂类）有协与放疗及某些化疗药物（铂类）有协 同作用，与同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用等有相加作用43化疗化疗 + Herceptin组与单纯化疗组比较：组与单纯化疗组比较：* 将死亡危险降低将死亡危险降低 20%* 最大的副作用为心脏毒性：最大的副作用为心脏毒性：Herceptin + ADM / Epi-ADM + CPM27%Herceptin + ADM / Epi-ADM / CPM13%Herceptin + Paclitaxol1%44谢谢！
