1、业务管理中心契约部业务管理中心契约部朱伟朱伟团体保险实务（契约、团体保险实务（契约、承保）承保）主要内容主要内容契约部分契约部分12 承保部分承保部分3团险概论团险概论团险概论之一团险概论之一团体保险的定义：团体保险的定义： 是指投保人为其是指投保人为其5 5人以上特定人以上特定团体成员（可包括成员配偶、子女团体成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由保险人用一份保和父母）投保，由保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险合同提供保险保障的一种人身保险。险。团险概论之二团险概论之二团体保险的作用：团体保险的作用： 一般情况下，企业为员工投保保险是作一般情况下，企业为员工投保保险是作为一种
2、福利提供给员工的，因此，从员工为一种福利提供给员工的，因此，从员工角度讲，团体保险可以免除员工的后顾之角度讲，团体保险可以免除员工的后顾之忧，减少员工的流动性；从企业角度讲，忧，减少员工的流动性；从企业角度讲，一方面可以增强员工对企业的归属感，提一方面可以增强员工对企业的归属感，提高员工的工作积极性；另一方面如果保险高员工的工作积极性；另一方面如果保险费可以作费用开支，还可以达到避税的目费可以作费用开支，还可以达到避税的目的。的。团险概论之三团险概论之三团险业务特点：团险业务特点： 一、团体保险承保的对象是一个团体，核保的对象也是一一、团体保险承保的对象是一个团体，核保的对象也是一个团体，因此
3、，重点考虑的对象是团体的性质、规模、稳个团体，因此，重点考虑的对象是团体的性质、规模、稳定性以及人员组成等。定性以及人员组成等。 二、团体保险的被保险人具有流动性，其效力不因个别人二、团体保险的被保险人具有流动性，其效力不因个别人员脱离团体而受影响，同时，对于新进人员，只要其符合员脱离团体而受影响，同时，对于新进人员，只要其符合投保条件，也可以加入团体保险。投保条件，也可以加入团体保险。 三、成本低、保障高，由于集体投保以及风险分散的原因，三、成本低、保障高，由于集体投保以及风险分散的原因，团体保险成本较低，保障较高。团体保险成本较低，保障较高。 四、团体保险的经验费率意义较大，特别是健康保险
4、，保四、团体保险的经验费率意义较大，特别是健康保险，保险费率会随着经验费率不断调整。险费率会随着经验费率不断调整。 五、一个投保团体签发一张保险单。五、一个投保团体签发一张保险单。主要内容主要内容契约部分契约部分12 承保部分承保部分3团险概论团险概论短期健康险意外险短期健康险意外险一年期团体寿险一年期团体寿险基金型团体补充医疗基金型团体补充医疗卡折卡折台账台账险种险种组合组合团单团单个单个单汇交件汇交件一、新契约架构和主要业务模式新契约业务流程和实务规则新契约业务流程和实务规则v团体业务团体业务v普通保单个人业务普通保单个人业务v汇交件业务汇交件业务v卡折业务卡折业务v险种组合险种组合v台帐
5、业务台帐业务团单业务流程图团单业务流程图团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则投保所需单证 1.团体保险投保单：适用于所有团体寿险、健康险、意外险类业务。 2.投保清单：用于填写被保险人的个人信息。对于投保人数较多的，可以电子文件的形式提供，其文件要素的格式和内容必须满足投保清单的要求。 3.声明书：保障被保险人利益，防止理赔纠纷。 4.其它所需单证。团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则 填写要点：填写要点： 1.1.投保年龄和投保人数是否符合条款和投保年龄和投保人数是否符合条款和监管规定。监管规定。 2.2.保险金额和保险费是否符合条款及公保险金额和保险费是否符合条款及
6、公司的有关核保规定。司的有关核保规定。 3.3.未成年人的死亡保险金额是否超过保未成年人的死亡保险金额是否超过保监会的有关父母为其未成年子女投保死亡监会的有关父母为其未成年子女投保死亡人身保险的规定；审核投保资料中是否提人身保险的规定；审核投保资料中是否提供了供了未成年人投保特别约定声明书未成年人投保特别约定声明书。团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则填写要点：填写要点： 4. 4.附加险的承保是否符合公司的承保规定。附加险的承保是否符合公司的承保规定。 5. 5.投保单与投保交费清单中的相关要素（被保险人数、投保单与投保交费清单中的相关要素（被保险人数、保险金额、保费）合计数是否
7、一致。保险金额、保费）合计数是否一致。 6. 6.投保人名称必须与投保人公章或合同专用章名称一致。投保人名称必须与投保人公章或合同专用章名称一致。 7. 7.投保单和投保交费清单及相关补充协议等均须有投保人投保单和投保交费清单及相关补充协议等均须有投保人盖章。盖章。 8. 8.被保险人可以指定死亡保险金的受益人，如不指定则以被保险人可以指定死亡保险金的受益人，如不指定则以其法定继承人为受益人。投保人指定受益人时须经被保险其法定继承人为受益人。投保人指定受益人时须经被保险人同意。以死亡为给付保险金条件的保险合同，要经被保人同意。以死亡为给付保险金条件的保险合同，要经被保险人书面同意并认可保险金额
8、；否则，合同无效或部分无险人书面同意并认可保险金额；否则，合同无效或部分无效。效。团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则v 投保人信息投保人信息 为必填项。 投保人为法人单位时，填写质量监督部门颁发的组织机构代码证、工商行政管理部门颁发的营业执照或税务登记证、办学许可证上的名称。 投保人为法人单位中的某个特定团体，此处填写法人单位名称后缀特定团体名称（如中国人寿保险股份有限公司办公室）。 投保人为非法人组织，此处填写非法人组织名称或负责人姓名。团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则 投保人数信息投保人数信息 员工总数：为必填项。指投保人所有在职和退休成员人数之和。 在职人数
9、：为必填项。指投保人所有在职员工的人数。 投保人数：为必填项。指投保人所有投保的员工人数。 投保比例:投保比例 = 投保人数/员工总数100%。 要约内容要约内容 险种名称:可以填写多个主险和多个附加险。但是，国寿团体补充医疗（基金型）保险只能单独填写一张投保单；一张投保单只能包含一个需要进行契约设定的险种；保险期间不同的险种需要分别填写投保单。 保险金额:指投保交费清单中被保险人投保该险种的保险金额合计。对于基金险业务，此处仅填写个人账户该险种对应的保险金额。 保险费:指投保交费清单中某个险种对应的保险费金额合计。对于基金险业务，此处仅填写个人账户交费金额。团单业务投保单证填写规则团单业务投
10、保单证填写规则团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则要约内容要约内容 被保险人数：指投保交费清单上某一险种对被保险人数：指投保交费清单上某一险种对应的被保险人数。如果员工家属作为被保险人或应的被保险人数。如果员工家属作为被保险人或有独立保额的连带被保险人投保，此处要包含员有独立保额的连带被保险人投保，此处要包含员工家属人数；如果员工家属作为没有独立保额的工家属人数；如果员工家属作为没有独立保额的连带被保险人，则不体现在投保交费清单上，并连带被保险人，则不体现在投保交费清单上，并且不包含在被保险人数中。且不包含在被保险人数中。 保单总保费：所有投保险种保费合计。对健保单总保费：所有投保
11、险种保费合计。对健康险业务，包含公共保额对应保费；对基金型险康险业务，包含公共保额对应保费；对基金型险种，包含公共账户对应保费。种，包含公共账户对应保费。 保险期间保险期间: :可填写可填写* * *年、年、* * *月、月、* * *日。日。健康险投保要约信息健康险投保要约信息 固定公共保额：选择固定公共保额：选择“固定公共保额固定公共保额”后，要后，要填写填写“固定公共保额合计固定公共保额合计”金额。金额。 浮动公共保额：选择浮动公共保额：选择“浮动公共保额浮动公共保额”，要填，要填写写“合计保额合计保额”，并在，并在“人均浮动公共保额人均浮动公共保额”和和“人均浮动比例人均浮动比例”两项
12、中选择一项填写。填写两项中选择一项填写。填写“人均浮动公共保额人均浮动公共保额”，意味着投保计算公共保，意味着投保计算公共保额时每人公共保额相同，保全增人时公共保额随额时每人公共保额相同，保全增人时公共保额随增人数量增加相应额度。增人数量增加相应额度。“人均浮动比例人均浮动比例”等于等于人均公共保额与被保险人个人保额的比。合计保人均公共保额与被保险人个人保额的比。合计保额额= =人均浮动公共保额人均浮动公共保额被保险人总数，或者被保险人总数，或者=（人均浮动比例（人均浮动比例被保险人个人保额）。被保险人个人保额）。团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则v 基金险投保要约信息基金险投保
13、要约信息 个人账户交费金额=记入个人账户金额+管理费。 当管理费计提方式选择“按交费金额计算”，则管理费金额按照个人账户交费金额为基数计算，“记入个人账户金额”=“个人账户交费金额”（1-管理费比例）。 如：客户交1000元为总额度，计入账户900元(10%) 当管理费计提方式选择“按记入账户保费计算”，则管理费金额按照记入个人账户金额为基数计算，“个人账户交费金额” = “记入个人账户金额”（1+管理费比例）。 如：客户交1000为计入账户，总额度1100元(10%)团单业务投保单证填写规则团单业务投保单证填写规则汇交件业务汇交件业务v是指以自然人为投保人，以团体单位、是指以自然人为投保人，
14、以团体单位、兼业代理机构、自然人为汇交人，统兼业代理机构、自然人为汇交人，统一向保险人汇交保险费、办理投保手一向保险人汇交保险费、办理投保手续，签发汇交业务保险合同的业务。续，签发汇交业务保险合同的业务。v根据投保单证填写形式，汇交件业务根据投保单证填写形式，汇交件业务分为个人汇交件和清单汇交件。分为个人汇交件和清单汇交件。汇交件业务汇交件业务v 1.1.个人汇交件是指每一投保人分别投保相同或不同的个人个人汇交件是指每一投保人分别投保相同或不同的个人险种，填写险种，填写个人保险投保单个人保险投保单，由汇交人填写，由汇交人填写汇交申汇交申请书请书，统一由汇交人向保险人交费、办理投保手续，保，统一
15、由汇交人向保险人交费、办理投保手续，保险人分别为每一投保人签发个人保险合同的业务。险人分别为每一投保人签发个人保险合同的业务。v 2.2.清单汇交件是指每一投保人投保相同的个人险种，由汇清单汇交件是指每一投保人投保相同的个人险种，由汇交人填写交人填写汇交申请书（乙）汇交申请书（乙），每一投保人填写，每一投保人填写投保投保交费清单交费清单，统一由汇交人向保险人交费、办理投保手续，统一由汇交人向保险人交费、办理投保手续，保险人向汇交人签发保险人向汇交人签发汇交件承保通知书汇交件承保通知书，并为每一投，并为每一投保人出具汇交业务个人保险单或保险凭证的业务。保人出具汇交业务个人保险单或保险凭证的业务。
16、v 清单汇交业务的清单形式有普通清单、档案清单、事后补清单汇交业务的清单形式有普通清单、档案清单、事后补录清单三种。录清单三种。汇交件业务流程图汇交件业务流程图流程图说明流程图说明v1、接单初审和新单登记、接单初审和新单登记v2、收付费处理、收付费处理v3、投保资料录入和复核、投保资料录入和复核v4、人工审批、人工审批v5、核保、核保v6、合同缮制、送达、合同缮制、送达v7、回执核销及归档、回执核销及归档台账业务台账业务一、以撕票式保险凭证为保险合同形式，一、以撕票式保险凭证为保险合同形式，或将保险合同内容附含在公园门票、或将保险合同内容附含在公园门票、交通工具乘坐票证等凭证内，由投保交通工具
17、乘坐票证等凭证内，由投保人或代理机构与我公司签订协议或特人或代理机构与我公司签订协议或特约，由业务人员或代理机构负责销售约，由业务人员或代理机构负责销售的业务。的业务。二、台账业务适用渠道二、台账业务适用渠道营销、直销、中介各渠道销售。营销、直销、中介各渠道销售。台帐业务台帐业务 三、台帐业务分类三、台帐业务分类 （一）按照台账业务处理流程不同，台账业务分为标准台账和简易台账两类。标准台账：是指需要建立台账总信息，生成台账总账号，并且可以在一个总账号下多次交接结算的业务。简易台账：是指不需要建立台账总信息、一次性结算的业务。如：当不需要统计同一代理单位有多少代理业务，可以选择简易台账流程。台账
18、业务台账业务（二）按照保险凭证的性质、格式或内容不同，台二）按照保险凭证的性质、格式或内容不同，台账业务可以分为撕票式、特约式两种。账业务可以分为撕票式、特约式两种。 撕票式台账业务：是指每份凭证的保险责任、保险金额、保险费固定，并规定本公司承担保险责任的空间与时间，印刷在凭证上。 特约式台账业务：适用于极短险业务（如：旅游险、乘客意外险等）承保时，对承保条款、承保对象、保险金额、保险费、保险责任等内容的地点、保险期间起止日期、保险费结算方式等内容进行特别约定的业务台帐业务台帐业务四、单证类型和填写四、单证类型和填写（一）单证领用：（一）单证领用： 撕票凭证须按重要凭证（有价单证）进行管理。撕
19、票凭证须按重要凭证（有价单证）进行管理。 台账开户时，代理机构台账开户时，代理机构/ /投保人要填写提交投保人要填写提交台账台账业务开户申请书业务开户申请书。 台账结算时，代理机构台账结算时，代理机构/ /投保人要提交投保人要提交台账业务台账业务交接清单交接清单。 台账退费时，代理机构台账退费时，代理机构/ /投保人要提交投保人要提交台账退费台账退费申请申请台帐业务台帐业务 （二）单证内容：（二）单证内容： 台账业务交接清单台账业务交接清单填写内容：填写内容： 业务单证名称业务单证名称 产品代码产品代码 件数件数 总保险费总保险费 总保险金额总保险金额 单证起讫号码。单证起讫号码。主要内容主要
20、内容契约部分契约部分12 承保部分承保部分3团险概论团险概论团体保险核保要点团体保险核保要点 团体保险的特点决定了团体核保的特点，团体保险的特点决定了团体核保的特点，即对团体的风险评估重于对个人的风险评即对团体的风险评估重于对个人的风险评估。主要体现在以下几个方面：估。主要体现在以下几个方面： （一）团体合法性和团体成立的原因（一）团体合法性和团体成立的原因 投保团体必须是合法团体，不以参加保投保团体必须是合法团体，不以参加保险为目的而成立。一般情况下，参加投保险为目的而成立。一般情况下，参加投保的团体为法人团体、政府机构或其他社团。的团体为法人团体、政府机构或其他社团。团体保险核保要点团体保
21、险核保要点（二）最低参加人数和参加比例（二）最低参加人数和参加比例 一般情况下，参加投保的人数最一般情况下，参加投保的人数最少为少为5 5人，有的险种要求会更严格一些。人，有的险种要求会更严格一些。参加比例也就是说整个团体中参加投参加比例也就是说整个团体中参加投保人数占总人数的比例，一般情况下，保人数占总人数的比例，一般情况下，最低参加比例要求是最低参加比例要求是75%75%。核保人员应。核保人员应该了解团体当中未参加投保的人数以该了解团体当中未参加投保的人数以及未参加投保的原因。及未参加投保的原因。团体保险核保要点团体保险核保要点（三）参加投保的员工必须在岗工作（三）参加投保的员工必须在岗工
22、作 也就是说，如果有的员工正在住院也就是说，如果有的员工正在住院治疗，他将暂不能参加保险，必须等治疗，他将暂不能参加保险，必须等病情好转、能够正常工作之后才能参病情好转、能够正常工作之后才能参加保险。当然，如果有的员工正在正加保险。当然，如果有的员工正在正常休假，不是因为疾病、伤残等原因常休假，不是因为疾病、伤残等原因休假，如休年假、休事假，那么，他休假，如休年假、休事假，那么，他可以随同整个团体参加保险。可以随同整个团体参加保险。团体保险核保要点团体保险核保要点（四）保险金额的确定必须有一定的依据（四）保险金额的确定必须有一定的依据 也就是说，确定团体成员的保险金额必也就是说，确定团体成员的
23、保险金额必须依据一定的合理标准，如根据员工的职须依据一定的合理标准，如根据员工的职务、年收入、工作年限等确定保险金额。务、年收入、工作年限等确定保险金额。一般情况下，员工的保险金额不得超过年一般情况下，员工的保险金额不得超过年收入的收入的8-108-10倍，同等职务的人员保险金额倍，同等职务的人员保险金额应该一致。当然，投保团体也可以选择多应该一致。当然，投保团体也可以选择多个标准来综合确定保险金额。总之，确定个标准来综合确定保险金额。总之，确定员工的投保额度时要有一定的客观标准。员工的投保额度时要有一定的客观标准。团体保险核保要点团体保险核保要点 （五）团体的职业风险在可承保范围之内（五）团
24、体的职业风险在可承保范围之内 团体职业风险相对于个人险来说，重要性团体职业风险相对于个人险来说，重要性更为突出。一是职业意外伤害。由于一个团体中更为突出。一是职业意外伤害。由于一个团体中所有成员很可能集中在一个工作地点，还有可能所有成员很可能集中在一个工作地点，还有可能同时旅游或搭乘同一交通工具，也有可能集中居同时旅游或搭乘同一交通工具，也有可能集中居住，所以投保团体发生职业意外事故或者火灾、住，所以投保团体发生职业意外事故或者火灾、爆炸、中毒、交通等事故的集中性风险就非常高。爆炸、中毒、交通等事故的集中性风险就非常高。二是职业健康风险。与特殊疾病有关系的职业，二是职业健康风险。与特殊疾病有关
25、系的职业，如铅锌工业的铅中毒、如铅锌工业的铅中毒、X X光操作及有关放射线工作光操作及有关放射线工作人员等，职业性疾病风险就非常集中。所以，对人员等，职业性疾病风险就非常集中。所以，对于团体职业风险要格外重视，特别是职业风险高于团体职业风险要格外重视，特别是职业风险高的团体，要慎重核保。的团体，要慎重核保。 团体保险核保的方法团体保险核保的方法 （一）告知一）告知 在团体投保单上设计一些告知项目，在团体投保单上设计一些告知项目，要求投保团体告知，以此了解投保团要求投保团体告知，以此了解投保团体的情况。告知项目包括投保团体以体的情况。告知项目包括投保团体以往年度投保的情况、理赔情况、员工往年度投
26、保的情况、理赔情况、员工流动情况、疾病发生情况，本次投保流动情况、疾病发生情况，本次投保中有无残疾人员参加等内容。中有无残疾人员参加等内容。团体保险核保的方法团体保险核保的方法（二）体检或提供体检资料（二）体检或提供体检资料 1.1.为了解团体成员的健康状况，一定条为了解团体成员的健康状况，一定条件下，还要求团体成员参加体检，或者提件下，还要求团体成员参加体检，或者提供近期体检，或者医疗机构出具的病情说供近期体检，或者医疗机构出具的病情说明资料等。需要提供上述资料的情况包括：明资料等。需要提供上述资料的情况包括：投保单告知有正在接受治疗、确诊疾病等投保单告知有正在接受治疗、确诊疾病等健康状况不
27、良人员或残疾人员参加投保；健康状况不良人员或残疾人员参加投保；团体投保保险金额较高，超过了该团体免团体投保保险金额较高，超过了该团体免体检额度，需要体检或出具体检资料。体检额度，需要体检或出具体检资料。 团体保险核保的方法团体保险核保的方法（二）体检或提供体检资料（二）体检或提供体检资料 2. 2.对于团体保险来说，由于团对于团体保险来说，由于团体集中投保，一定程度上分散了风体集中投保，一定程度上分散了风险，特别是规模较大的团体。因此，险，特别是规模较大的团体。因此，团体保险体检标准要比个人保险宽团体保险体检标准要比个人保险宽松一些。在团体寿险和健康险的核松一些。在团体寿险和健康险的核保中，一
28、般都根据团体的人数规模保中，一般都根据团体的人数规模等条件设置了相应的免体检额度等条件设置了相应的免体检额度。团体保险核保的方法团体保险核保的方法（三）生存调查（三）生存调查 1.1.生存调查是指在保险合同成立生存调查是指在保险合同成立前后，为了确定承保风险，收集投保前后，为了确定承保风险，收集投保方有关资料的调查过程。方有关资料的调查过程。 2.2.生存调查的对象包括投保人、生存调查的对象包括投保人、被保险人、受益人等。被保险人、受益人等。 团体保险核保的方法团体保险核保的方法 （三）生存调查（三）生存调查 3.3.需要生存调查的情况包括：团体投保需要生存调查的情况包括：团体投保保险金额较高
29、、团体职业风险较高、残疾保险金额较高、团体职业风险较高、残疾人员参加投保、团体投保死亡责任保险而人员参加投保、团体投保死亡责任保险而受益人为团体法人代表或负责人等情况。受益人为团体法人代表或负责人等情况。 4.4.一般情况下，如果团体投保额度较高一般情况下，如果团体投保额度较高或团体职业风险较高，以及存在其他承保或团体职业风险较高，以及存在其他承保风险增加的情况，核保人员会要求投保团风险增加的情况，核保人员会要求投保团体作实地生存调查。了解该团体的经营情体作实地生存调查。了解该团体的经营情况、劳动保护条件、团体总人数、投保比况、劳动保护条件、团体总人数、投保比例等情况，这同时也是核保人员与投保
30、团例等情况，这同时也是核保人员与投保团体沟通并且为投保团体提供服务的机会。体沟通并且为投保团体提供服务的机会。团体保险核保要点团体保险核保要点 （三）生存调查（三）生存调查 5. 5.其他考虑要点包括团体的性其他考虑要点包括团体的性质、既往投保记录、理赔记录、意质、既往投保记录、理赔记录、意外伤害及疾病的发生情况等因素。外伤害及疾病的发生情况等因素。团体保险核保的方法团体保险核保的方法（四）填写问卷或补充进一步资料四）填写问卷或补充进一步资料 在核保过程中，为了对投保企业有一在核保过程中，为了对投保企业有一个更为客观与确切的了解，特别是投保额个更为客观与确切的了解，特别是投保额度较高时，核保人
31、员需要补充进一步的资度较高时，核保人员需要补充进一步的资料。因此，除了投保单中的告知之外，核料。因此，除了投保单中的告知之外，核保人员还设计了一些问卷，要求团体填写，保人员还设计了一些问卷，要求团体填写，例如例如团体高保险金额财务问卷团体高保险金额财务问卷、残残疾人员问卷疾人员问卷等。等。 团体保险核保细则团体保险核保细则一、团体及被保险人资格的审核一、团体及被保险人资格的审核（一）团体投保资格、人数（一）团体投保资格、人数 、比例审核、比例审核 1 1中国境内团体投保团体保险，必须符合保监中国境内团体投保团体保险，必须符合保监会监管和条款规定。该投保团体所属被保险人的会监管和条款规定。该投保
32、团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。体保险计划。 2 2团体人数要求满足保监会关于团体投保人数的团体人数要求满足保监会关于团体投保人数的限制，即人数在限制，即人数在5 5人以上且不是仅仅以投保为目的人以上且不是仅仅以投保为目的组成团体可以投保团体保险。组成团体可以投保团体保险。 3 3被保险人职业类别为被保险人职业类别为5 5类以上的，最低投保人类以上的，最低投保人数为数为2020人；职业类别在人；职业类别在6 6类以上人员的投保比例应类以上人员的投保比例应为为100100。团体保险核保细则团体保险核保细则（二）被保
33、险人的资格审核（二）被保险人的资格审核 1. 1. 被保险人的年龄、职业类别等符被保险人的年龄、职业类别等符合条款规定。合条款规定。 2. 2. 被保险人在岗工作：在岗审核目被保险人在岗工作：在岗审核目的在于防范道德风险，投保时被保险的在于防范道德风险，投保时被保险人必须身体健康，能正常在岗工作学人必须身体健康，能正常在岗工作学习或处于正常离开期间（如正常休假、习或处于正常离开期间（如正常休假、事假）。事假）。团体保险核保细则团体保险核保细则（二）被保险人的资格审核（二）被保险人的资格审核 3. 3. 有下列情形之一的，不属于有下列情形之一的，不属于“身体健身体健康，能正常工作或学习的人员康，
34、能正常工作或学习的人员”: : 投保时已患有传染病、先天性疾病、投保时已患有传染病、先天性疾病、遗传性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤遗传性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等尚未完全康复的人员；手术等尚未完全康复的人员； 投保时患病住院不在岗的人员；投保时患病住院不在岗的人员； 投保前的一年中因病假不在岗位达投保前的一年中因病假不在岗位达1010个个工作日以上的人员。工作日以上的人员。团体保险核保细则团体保险核保细则（二）被保险人的资格审核（二）被保险人的资格审核 该被保险人的风险相对于整个团该被保险人的风险相对于整个团体而言，在公司能够接受的范围之内，体而言，在公司能够接受的范围之内，可通过
35、增加该个体或整体保费方式或可通过增加该个体或整体保费方式或降低保额方式承保，加费的幅度由核降低保额方式承保，加费的幅度由核保员视风险程度而定；保员视风险程度而定； 该被保险人的病情经治疗后可完该被保险人的病情经治疗后可完全康复的，可考虑承保。全康复的，可考虑承保。团体保险核保细则团体保险核保细则（二）被保险人的资格审核（二）被保险人的资格审核 4. 4.以上人员，视投保团体的保费规模、理以上人员，视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力赔经验、盈利能力, ,评估其对整个团体风险评估其对整个团体风险的影响程度，可采取以下四种处理方式：的影响程度，可采取以下四种处理方式： 承保团体时拒保该被保险人
36、；承保团体时拒保该被保险人； 接受投保，但将该被保险人特定疾病接受投保，但将该被保险人特定疾病或残疾及其并发症所引起的保险责任除外；或残疾及其并发症所引起的保险责任除外； 团体保险核保细则团体保险核保细则（二）被保险人的资格审核二）被保险人的资格审核 5. 5. 附加险被保险人的资格审核附加险被保险人的资格审核 附加险的被保险人必须是有效主险合同中的附加险的被保险人必须是有效主险合同中的被保险人。被保险人。 原则上要求主险合同中符合附加险承保条件原则上要求主险合同中符合附加险承保条件的同类被保险人全部投保该附加险。同类人群指的同类被保险人全部投保该附加险。同类人群指按照职业工种、收入水平或职级
37、、行政部门等标按照职业工种、收入水平或职级、行政部门等标准分类属于同一群体的被保险人。准分类属于同一群体的被保险人。 主要根据附加险条款规定审核投保人群。对主要根据附加险条款规定审核投保人群。对于条款中没有规定附加险投保比例的，应重点审于条款中没有规定附加险投保比例的，应重点审核其投保目的、投保险种、职业类别等因素，一核其投保目的、投保险种、职业类别等因素，一般情况下遵循主险承保的原则，附加险投保人数般情况下遵循主险承保的原则，附加险投保人数不应少于主险被保险人人数的不应少于主险被保险人人数的7575。团体保险核保细则团体保险核保细则 （三）连带被保险人的资格审核（三）连带被保险人的资格审核
38、条款中有连带被保险人的年龄、保额、与主条款中有连带被保险人的年龄、保额、与主被保险人关系等相关规定的，按条款执行。条款被保险人关系等相关规定的，按条款执行。条款没有规定的，按以下规定审核：没有规定的，按以下规定审核： 1 1投保人全额负担保险费时，符合投保条件的投保人全额负担保险费时，符合投保条件的连带被保险人应全员参加，被保险人自负部分保连带被保险人应全员参加，被保险人自负部分保险费时，符合投保条件的连带被保险人的参保比险费时，符合投保条件的连带被保险人的参保比例应达到连带被保险人总人数的例应达到连带被保险人总人数的5050以上。以上。 2 2被保险人配偶的投保年龄范围为被保险人配偶的投保年
39、龄范围为20-6020-60周岁，周岁，被保险人子女的投保年龄范围为出生满被保险人子女的投保年龄范围为出生满180180天至年天至年满满1818周岁（大学专科、本科学生最长可延至周岁（大学专科、本科学生最长可延至2323周周岁），且一个家庭内符合投保条件的子女均须投岁），且一个家庭内符合投保条件的子女均须投保。保。团体保险核保细则团体保险核保细则（三）连带被保险人的资格审核（三）连带被保险人的资格审核 3 3连带被保险人每个险种的保险金额连带被保险人每个险种的保险金额（或给付限额）不得超过该保单中被保险（或给付限额）不得超过该保单中被保险人本人相应险种的保险金额（或给付限人本人相应险种的保险金
40、额（或给付限额），连带被保险人为未成年人的，死亡额），连带被保险人为未成年人的，死亡责任保额不能超过保监会规定。责任保额不能超过保监会规定。 4 4被保险人脱离被保险团体时，其连带被被保险人脱离被保险团体时，其连带被保险人同时自动脱离。保险人同时自动脱离。 5. 5.视产品责任审核连带被保险人的职业风视产品责任审核连带被保险人的职业风险、健康风险等因素。险、健康风险等因素。团体保险核保细则团体保险核保细则（四）受益人的资格审核（四）受益人的资格审核 1.1.受益人的审核重点是受益人与被保受益人的审核重点是受益人与被保险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，须
41、经被保险人亲笔签字认可。须经被保险人亲笔签字认可。 2. 2.对于死亡受益人指定为团体法人对于死亡受益人指定为团体法人/ /负负责人的情况，要重点审核，特别是小型企责人的情况，要重点审核，特别是小型企业，更要谨慎对待，确认被保险人是否已业，更要谨慎对待，确认被保险人是否已经理解保险条款内容并亲笔签字认可同意，经理解保险条款内容并亲笔签字认可同意，必要时进行生存调查以确定。必要时进行生存调查以确定。团体保险核保细则团体保险核保细则二、团体被保险人年龄、性别的审核二、团体被保险人年龄、性别的审核 （一）被保险人平均年龄超过（一）被保险人平均年龄超过4545岁的，应重点审岁的，应重点审核被保险人的健
42、康风险，并适当限定保险金额；核被保险人的健康风险，并适当限定保险金额；平均年龄超过平均年龄超过6060岁的建议不承保健康险（基金型岁的建议不承保健康险（基金型健康险不受此限），同时针对平均年龄超过健康险不受此限），同时针对平均年龄超过5050岁岁的团体，建议在平均年龄每增加的团体，建议在平均年龄每增加1 1岁时提高费率不岁时提高费率不低于低于0.50.5。 （二）包括退休人员的投保计划要求在职人员参（二）包括退休人员的投保计划要求在职人员参保比例不得低于保比例不得低于9090，同时退休人员比例不得超，同时退休人员比例不得超过整体投保人数的过整体投保人数的6060（基金型健康险不受此（基金型健康
43、险不受此限）。限）。 （三）指定女性参保险种（如团体女性安康保险（三）指定女性参保险种（如团体女性安康保险等），符合投保条件的女性被保险人投保比例不等），符合投保条件的女性被保险人投保比例不得低于得低于7575。 团体保险核保细则团体保险核保细则三、团体职业类别审核三、团体职业类别审核（一）职业类别的标准：参照本手册的（一）职业类别的标准：参照本手册的“职职业分类表业分类表”。（二）职业类别的确定：（二）职业类别的确定： 1. 1. 投保团体的职业类别属于投保团体的职业类别属于“职业分类职业分类表表”中某一确定单一类别时，此类别确定中某一确定单一类别时，此类别确定为团体的职业类别。为团体的职业
44、类别。 2. 2. 投保团体中的被保险人分别归类于多个投保团体中的被保险人分别归类于多个职业类别，处理方法包括以下二种：职业类别，处理方法包括以下二种： 分别分类计算：根据不同职业类别及承分别分类计算：根据不同职业类别及承保方式拟定费率及拟收取的保费；保方式拟定费率及拟收取的保费； 团体保险核保细则团体保险核保细则（二）职业类别的确定：（二）职业类别的确定： 以统一的费率收取保费：根以统一的费率收取保费：根据各职业类别所占总人数的比例以据各职业类别所占总人数的比例以及危险程度、企业劳动保护条件等，及危险程度、企业劳动保护条件等，估算一个团体总体职业类别，可以估算一个团体总体职业类别，可以统一职
45、业类别为承保条件并收取相统一职业类别为承保条件并收取相应保费。应保费。团体保险核保细则团体保险核保细则 3. 3. 不同条款对职业费率厘定的操作方式主要有不同条款对职业费率厘定的操作方式主要有以下二种：以下二种： 有分类职业费率（如国寿团体人身意外伤有分类职业费率（如国寿团体人身意外伤害保险、国寿团体人身保险等险种）：害保险、国寿团体人身保险等险种）： 根据根据“职业分类表职业分类表”中的职业级别，参照条中的职业级别，参照条款中相应职业的费率确定承保保费。款中相应职业的费率确定承保保费。 单一费率或单项责任单一费率，没有分类单一费率或单项责任单一费率，没有分类职业费率：职业费率： 如果条款中的
46、保险责任与职业类别相关性不如果条款中的保险责任与职业类别相关性不大的，不必分职业类别调整费率，如果条款中的大的，不必分职业类别调整费率，如果条款中的保险责任与职业类别相关的，可以根据职业风险保险责任与职业类别相关的，可以根据职业风险程度进行职业加费。程度进行职业加费。团体保险核保细则团体保险核保细则 四、保额合理性的审核四、保额合理性的审核 （一）以被保险人收入为标准衡量保额合（一）以被保险人收入为标准衡量保额合理性理性 1. 1. 被保险人保额设定原则参见团险各类险被保险人保额设定原则参见团险各类险种投保细则。种投保细则。 2. 2. 在每一承保团体中，最高保额一般不超在每一承保团体中，最高
47、保额一般不超过最低保额的过最低保额的1515倍、平均保额的倍、平均保额的6 6倍；同时倍；同时最高保额一般不超过该团体总保额的最高保额一般不超过该团体总保额的3030。团体保险核保细则团体保险核保细则( (二二) )以被保险人职级为标准衡量保额合理性以被保险人职级为标准衡量保额合理性 同一职级的人群保额原则上应该相同。同一职级的人群保额原则上应该相同。为了有效避免投保团体的逆选择风险，一为了有效避免投保团体的逆选择风险，一般不接受投保团体确定被保险人保额时采般不接受投保团体确定被保险人保额时采取不一致的标准，即原则上不能出现相同取不一致的标准，即原则上不能出现相同收入或者相同职级的被保险人群体
48、的保额收入或者相同职级的被保险人群体的保额各不相同。各不相同。 （三）所有被保险人采用均一保额，根据（三）所有被保险人采用均一保额，根据团体成员的平均年收入确定合理保额，或团体成员的平均年收入确定合理保额，或者与我公司协商确定保额。者与我公司协商确定保额。团体保险核保细则团体保险核保细则 五、特殊群体投保审核五、特殊群体投保审核 （一）退休人员、（一）退休人员、6060周岁以上被保险人的保周岁以上被保险人的保额一般不得超过额一般不得超过2020万或年收入的万或年收入的3 3倍，两种倍，两种计算方法中以低者为该被保险人的最高承计算方法中以低者为该被保险人的最高承保限额。承保年龄根据条款确定。保限
49、额。承保年龄根据条款确定。 （二）未成年被保险人（包括连带被保险人）（二）未成年被保险人（包括连带被保险人）最高承保死亡赔付保额应符合当地保监会最高承保死亡赔付保额应符合当地保监会管理规定；年龄管理规定；年龄1818周岁以上的学生最高承周岁以上的学生最高承保限额不得超过保限额不得超过3030万。万。 （三）无职业、待业被保险人（包括家庭主（三）无职业、待业被保险人（包括家庭主妇）建议承保限额不超过妇）建议承保限额不超过3030万。万。团体保险核保细则团体保险核保细则（四（四 ）外籍（含港、澳、台）人员或出境人员）外籍（含港、澳、台）人员或出境人员 1. 1. 要求外籍及港、澳、台人员必须是投保
50、人正要求外籍及港、澳、台人员必须是投保人正式雇用的员工（须提供护照号码及出生年月），式雇用的员工（须提供护照号码及出生年月），如果条款无相关规定，健康险责任适用范围一般如果条款无相关规定，健康险责任适用范围一般仅限中国大陆（港澳台地区除外）。仅限中国大陆（港澳台地区除外）。 2. 2. 出境人员一般只能投保意外险、含境外责任出境人员一般只能投保意外险、含境外责任的意外伤害医疗保险及含紧急救援责任的险种。的意外伤害医疗保险及含紧急救援责任的险种。除条款规定责任外不得承保住院医疗险、住院生除条款规定责任外不得承保住院医疗险、住院生活津贴等健康险。活津贴等健康险。 3. 3. 经常出境或出境人员的意
