1、中医临床技能实训中医临床技能实训 四诊综合实训四诊综合实训四四1诊诊v一、四诊的方法和注意事项一、四诊的方法和注意事项v（一）望诊（一）望诊（望诊在中医四诊中占有重要地位有望诊在中医四诊中占有重要地位有“望而望而知之谓之神知之谓之神”之说，要求医生做到以下几点之说，要求医生做到以下几点）v 1.诊病时要充分利用视觉器官观察患者全身和局部的神、色、形充分利用视觉器官观察患者全身和局部的神、色、形、态。即：审察神气的存亡、色泽的善恶、形态的常变、舌象的、态。即：审察神气的存亡、色泽的善恶、形态的常变、舌象的特征及有关局部的病变，儿科要注意观察小儿指纹的变化。特征及有关局部的病变，儿科要注意观察小儿
2、指纹的变化。 临床上往往从患者进入诊室的那一刻就已经开始望诊了临床上往往从患者进入诊室的那一刻就已经开始望诊了。例例如我们能够观察到患者的神志是否清晰，形体、姿态如何，动作如我们能够观察到患者的神志是否清晰，形体、姿态如何，动作是否自如，有无强迫体征，面色有无异常，并注意观察局部病理是否自如，有无强迫体征，面色有无异常，并注意观察局部病理变化等等。变化等等。四四1诊诊2.望诊时必须注意以下几点：望诊时必须注意以下几点：（1）熟悉生理，以常衡变。）熟悉生理，以常衡变。（2）光线充足，排除干扰。）光线充足，排除干扰。（3）充分暴露，排除假象。）充分暴露，排除假象。（4）四诊合参，综合判断。）四诊合
3、参，综合判断。 光线、昼夜、情绪、饮食都会影响到望诊的准确性。光线、昼夜、情绪、饮食都会影响到望诊的准确性。（望舌操作训练课已经上过了，这里不再赘述）（望舌操作训练课已经上过了，这里不再赘述）四四1诊诊v （二）闻诊二）闻诊 1.利用医生的听觉和嗅觉器官诊察疾病（即听声音和嗅气味）。利用医生的听觉和嗅觉器官诊察疾病（即听声音和嗅气味）。 听声音包括诊察患者的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呼吸听声音包括诊察患者的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呼吸音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。 嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物
4、的气味及病室的气嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。味。 声音和气味是人体生命活动的外在征象，能够反映脏腑功能声音和气味是人体生命活动的外在征象，能够反映脏腑功能活动和气血津液的盛衰。患者的声息、气味都是脏腑寒热虚实病活动和气血津液的盛衰。患者的声息、气味都是脏腑寒热虚实病理变化的外在表现，是临床不可缺少的辨证指标。特别是当临床理变化的外在表现，是临床不可缺少的辨证指标。特别是当临床上出现脉症不应，望色不符时，患者声息和气味的异常表现，往上出现脉症不应，望色不符时，患者声息和气味的异常表现，往往会成为辨证的关键。往会成为辨证的关键。 四四1诊诊v2. 2.闻诊的注意事项闻
5、诊的注意事项 （1）首先要熟悉正常声音和气味，以常衡变。）首先要熟悉正常声音和气味，以常衡变。 （2）对于某些病声、气味，临证一时不易闻得，而患者多能自觉，）对于某些病声、气味，临证一时不易闻得，而患者多能自觉，可通过问诊而获得。可通过问诊而获得。 （3）动作不要表现明显，以免患者产生心理影响）动作不要表现明显，以免患者产生心理影响 （4）利用问诊、切诊时间，进行闻诊诊察。）利用问诊、切诊时间，进行闻诊诊察。 （5）听声音中的语言声与啼哭声，应掌握寒热虚实总的原则，如）听声音中的语言声与啼哭声，应掌握寒热虚实总的原则，如声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实等。声静属寒，声噪属热，声低属虚，声
6、高属实等。 （6）啼哭是小儿的一种语言，除为疾病所致各种啼哭外，还应排）啼哭是小儿的一种语言，除为疾病所致各种啼哭外，还应排除饥饿、口渴、针刺、尿布潮湿等非疾病因素引起的啼哭。除饥饿、口渴、针刺、尿布潮湿等非疾病因素引起的啼哭。四四1诊诊v（三）问诊（三）问诊 v “问而知之谓之工问而知之谓之工”问诊是医生通过询问患者或家属了解疾病问诊是医生通过询问患者或家属了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关情况的诊的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关情况的诊法。法。v 四四1诊诊 2. 2.问诊的方法和注意事项问诊的方法和注意事项（）环境安静，直接向病员本人或陪属询问有关病
7、情资（）环境安静，直接向病员本人或陪属询问有关病情资料。料。（）态度严肃认真又和蔼可亲。（）态度严肃认真又和蔼可亲。（）语言要通俗易懂，忌用医学术语。（）语言要通俗易懂，忌用医学术语。（）重视主诉，并围绕主诉深入询问。（）重视主诉，并围绕主诉深入询问。（）患者叙述不清楚时，可适当提示，切忌暗示套问。（）患者叙述不清楚时，可适当提示，切忌暗示套问。（）对危重患者应抓住主症扼要询问。（）对危重患者应抓住主症扼要询问。 v 问问“一般情况一般情况”的内容的内容姓名：姓名： 出生地：出生地： 性别：性别： 常住地址：常住地址：年龄：年龄： 单位：单位： 民族：民族： 入院时间：入院时间：婚况：婚况：
8、病史采集时间：病史采集时间：职业：职业： 病史陈述者：病史陈述者： 发病节气：发病节气： 可靠程度：可靠程度： “主诉主诉”的含义的含义怎样抓准怎样抓准“主诉主诉”进行深入询问进行深入询问 v主诉：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。患者就诊的主要症状、体征及持续时间。v主诉是患者最痛苦的症状，在就诊时往往是最先向医主诉是患者最痛苦的症状，在就诊时往往是最先向医生叙述的内容。当初步确认了主诉症状或体征后，进生叙述的内容。当初步确认了主诉症状或体征后，进一步了解清楚其病痛的部位、性质、程度、时间、治一步了解清楚其病痛的部位、性质、程度、时间、治疗经过等有关内容，不得笼统、含糊。疗经过等有关
9、内容，不得笼统、含糊。 中医临床技能实训中医临床技能实训 四诊综合实训四诊综合实训问现病史的内容问现病史的内容（1）起病情况起病情况 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。可能的病因和诱因。（2）病变过程病变过程 主要症状、特点及演变情况。主要症状、特点及演变情况。（3）伴随症状伴随症状,阴性症状阴性症状（鉴别诊断症状）（鉴别诊断症状）（4）结合中医结合中医“十问十问，记录目前情况。记录目前情况。（5）诊治情况诊治情况 按时间顺序记录与本病有关的重要检查按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应询问药物结果
10、及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应询问药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。问既往史的内容问既往史的内容 （1 1）包括平素身体健康状况。）包括平素身体健康状况。（2 2）过去曾患疾病情况。）过去曾患疾病情况。（3 3）手术、外伤、中毒及输血史等。）手术、外伤、中毒及输血史等。 问个人生活史的内容问个人生活史的内容 （1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。地方病流行区，说明迁徙年月。（2）居住环境和条件。）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性
11、格特点。）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。性物质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。）其他重要个人史。过敏史过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。：结婚年龄、配偶健康情况等。 女性患者要记录经带胎产情况。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经史记录格式为： 初潮年龄每次行经天数初潮年龄每次行经天数/ /经期间隔天数闭经年龄或末次月经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间。经时
12、间。问家族史的内容问家族史的内容 v记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。与患病情况。 v遗传和传染性疾病遗传和传染性疾病中医临床技能实训中医临床技能实训 四诊综合实训四诊综合实训问诊操作训练问诊操作训练例例1.1.简要病史：男性，简要病史：男性，36岁，右上腹疼痛岁，右上腹疼痛2天，加重天，加重12小小时。时。v要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。问诊训练问诊训练:以上病例问诊方法及内
13、容小结以上病例问诊方法及内容小结: :（一）现病史（一）现病史1.根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断关的鉴别诊断询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；（1）患者发病原因是否为进油腻食物突发右上腹剧烈疼痛，阵发性加剧，）患者发病原因是否为进油腻食物突发右上腹剧烈疼痛，阵发性加剧，是否伴有右肩背部放射痛、恶心等，疼痛与情绪是否有关，有无两胁胀是否伴有右肩背部放射痛、恶心等，疼痛与情绪是否有关，有无两胁胀痛等症状；痛等症状；（2）是否有右下腹压痛及下肢转移痛。）是否
14、有右下腹压痛及下肢转移痛。（3）是否有腹泻，大便脓血等；）是否有腹泻，大便脓血等；（4）有无周期性，规律性上腹部疼痛病史。）有无周期性，规律性上腹部疼痛病史。（5）根据是否有胆道病史及暴饮暴食史，上腹剧痛并向腰背部放射，或）根据是否有胆道病史及暴饮暴食史，上腹剧痛并向腰背部放射，或左上腹隐痛伴恶心呕吐发热等可。左上腹隐痛伴恶心呕吐发热等可。（6）结合中医）结合中医“十问十问，记录目前情况。，记录目前情况。2.诊疗情况诊疗情况（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物治疗？效果如何？）用过何种药物治疗？效果如何？21例例2.2.简要
15、病史：女性，简要病史：女性，25岁，反复咳嗽、痰岁，反复咳嗽、痰中带血中带血3年。年。v要求：请你按照标准住院病历要求，围绕要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。关病史的内容。22上述病例问诊方法及内容小结上述病例问诊方法及内容小结: :（一）现病史（一）现病史1根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断、诊治经过及相关的鉴别诊断（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；（2）患者咳嗽性质，
16、痰质、痰量，是否伴发热恶寒、咽）患者咳嗽性质，痰质、痰量，是否伴发热恶寒、咽痒、鼻塞流涕，有无胸痛等症状？痒、鼻塞流涕，有无胸痛等症状？ 有无盗汗等；有无盗汗等；.有无心悸，胸闷憋气；有无恶心，呕吐，厌有无心悸，胸闷憋气；有无恶心，呕吐，厌食油腻等症状；食油腻等症状；（3）结合中医）结合中医“十问十问，记录目前情况。，记录目前情况。2.诊疗情况诊疗情况（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物治疗？效果如何？）用过何种药物治疗？效果如何？（二）相关病史（二）相关病史既往是否患有肺痨及心脏系统疾病等。既往是否患有肺痨及心脏系统疾病等
17、。24练习练习3.3.简要病史：女性，简要病史：女性，30岁，阴道出血半个月。岁，阴道出血半个月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述如何询问患者的现病史及相关病史的内容。如何询问患者的现病史及相关病史的内容。标准患者问诊训练标准患者问诊训练:25以上病例问诊方法及内容小结以上病例问诊方法及内容小结: :v（一）现病史（一）现病史v（1）根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、）根据主述了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过及相关的鉴别诊断变化、诊治经过及相关的鉴别诊断v询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；询问发病
18、时间、起病缓急、病因和诱因；v患者有无神疲懒言，四肢冷，是否伴有腰酸背痛（如患者有无神疲懒言，四肢冷，是否伴有腰酸背痛（如肾虚、血热、血瘀型）。肾虚、血热、血瘀型）。v经血周期、经量、经色、经质、有无血块，。经血周期、经量、经色、经质、有无血块，。v有无妊娠、炎症、肿瘤和外伤史。有无妊娠、炎症、肿瘤和外伤史。v结合中医结合中医“十问十问，记录目前情况。，记录目前情况。v2.诊疗情况诊疗情况v（1）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？）是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？v（2）用过何种药物治疗？效果如何？）用过何种药物治疗？效果如何？v（二）相关病史（二）相关病史v1. 有无妊娠、炎症
19、、肿瘤和外伤史。有无妊娠、炎症、肿瘤和外伤史。v2.是否有心脏疾病、血液病等；是否有心脏疾病、血液病等；v3.是否有服用避孕药或激素等。是否有服用避孕药或激素等。中医临床技能实训中医临床技能实训 四诊综合实训四诊综合实训病例阅读病例阅读v王大娘今年王大娘今年60多岁，原有多岁，原有“冠心病冠心病”史十余年，经常心史十余年，经常心慌、气短，特别是干活以后容易发作。今年慌、气短，特别是干活以后容易发作。今年4月份心慌月份心慌再次发作，不能缓解，于是到医院就诊。自觉心慌，当再次发作，不能缓解，于是到医院就诊。自觉心慌，当时脉搏一分钟不到时脉搏一分钟不到50次，胸闷气短，而且胃部不舒服，次，胸闷气短，
20、而且胃部不舒服，觉得胃口堵得慌，食欲不振，两小腿还有些浮肿，用手觉得胃口堵得慌，食欲不振，两小腿还有些浮肿，用手轻轻一按，皮肤就出现明显的凹陷。轻轻一按，皮肤就出现明显的凹陷。28v共识议题共识议题v1.心悸伴水肿的面部望诊有何特点？心悸伴水肿的面部望诊有何特点？v2.心悸从哪几方面辨证？心悸从哪几方面辨证？v3.根据病情资料推测其他症状及可能的舌脉。根据病情资料推测其他症状及可能的舌脉。v4.对本病进行辨证，可能为何证型？对本病进行辨证，可能为何证型？29病因病机病因病机v 1.体虚劳倦体虚劳倦v 心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动
21、血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。血是神志活动的物质基础。v 禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度气血阴阳亏虚，脏气血阴阳亏虚，脏腑功能失调腑功能失调 心神失养心神失养心悸心悸v 心气亏虚心气亏虚血脉运行失常血脉运行失常推动无力推动无力心脉瘀阻心脉瘀阻心悸心悸v 心肾阳虚心肾阳虚气化不利气化不利水液内停水液内停上凌于心上凌于心心阳被抑心阳被抑心悸心悸v 心肝肾阴虚心肝肾阴虚阴虚火旺，水不济心阴虚火旺，水不济心心火独亢心火独亢心神被扰心神被扰心悸心悸v 心血不足心血不足血不养心血不养心神失所养神失所养心悸心悸v2.七情所伤七情所伤v平素心虚胆怯平素
22、心虚胆怯突遇惊恐突遇惊恐触犯心神触犯心神心神动摇心神动摇不能不能自主自主心悸心悸v长期忧思不解长期忧思不解心气郁结心气郁结化火生痰化火生痰痰火扰心痰火扰心心神心神不宁不宁心悸心悸阴血暗耗阴血暗耗心失所养心失所养心悸心悸v大怒伤肝大怒伤肝怒则气逆怒则气逆v大恐伤肾大恐伤肾恐则精却恐则精却阴虚于下，火逆于上阴虚于下，火逆于上心神扰动心神扰动心悸心悸v3.感受外邪感受外邪v风寒湿（风湿热）风寒湿（风湿热）人体人体痹证痹证日久不愈复感外邪日久不愈复感外邪内舍于心内舍于心心痹心痹心脉痹阻心脉痹阻血行不畅血行不畅心悸心悸v温病、疫毒温病、疫毒灼伤营阴灼伤营阴心失所养心失所养心悸心悸v邪毒内扰心神（风温、春
23、温、暑温、白喉、梅毒）邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）心心悸悸v病位病位心，与肝脾肾肺密切相关心，与肝脾肾肺密切相关v病位主要在心病位主要在心心神失养或不宁心神失养或不宁心神动摇，悸动不安心神动摇，悸动不安v脾脾脾不生血脾不生血心血不足心血不足心失所养心失所养v 脾失健运脾失健运痰湿内生痰湿内生扰动心神扰动心神v肾肾肾阴不足肾阴不足不能上制心火不能上制心火v 肾阳亏虚肾阳亏虚心阳失于温煦心阳失于温煦v肺肺肺气亏虚肺气亏虚不能助心行不能助心行血心脉运行不畅血心脉运行不畅v 热毒犯肺热毒犯肺肺失宣肃肺失宣肃内舍于心内舍于心血行失常血行失常v肝肝肝气郁滞肝气郁滞气滞血瘀气滞血瘀心脉不畅心脉不畅心神被扰心神被扰v 气郁化火气郁化火扰动心神扰动心神辨证：水饮凌心证辨证：水饮凌心证
