1、免疫耐受与免疫排斥免疫耐受与免疫排斥l妊娠对于母体而言，是一种半同种异体移植物妊娠对于母体而言，是一种半同种异体移植物l移植是否成功移植是否成功免受母体免疫系统攻击，涉及母胎面免受母体免疫系统攻击，涉及母胎面的免疫耐受与免疫排斥的免疫耐受与免疫排斥母一胎界面免疫活性母一胎界面免疫活性l母一胎界面中的子宫蜕膜局部：聚集多种免疫活性细胞，母一胎界面中的子宫蜕膜局部：聚集多种免疫活性细胞，产生不同细胞因子，发挥不同作用产生不同细胞因子，发挥不同作用lTh1:参与细胞介导免疫及巨噬细胞活化、参与细胞介导免疫及巨噬细胞活化、 NK细胞激活细胞激活lTh2:介导体液免疫反应介导体液免疫反应Th1/Th2l
2、Th1:TNF- IFN- IL-2 IL-12 lTh2:IL-4 IL-5 IL-6 I L -10 I L -13成功妊娠的维持成功妊娠的维持lThl型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生长，导致型细胞因子：抑制胚胎着床、滋养细胞生长，导致流产、习惯性流产的发生流产、习惯性流产的发生lTh2型细胞因子：抑制型细胞因子：抑制Thl型细胞因子介导的免疫应答型细胞因子介导的免疫应答l正常妊娠：母体免疫系统主要的细胞因子是正常妊娠：母体免疫系统主要的细胞因子是Th2型细型细胞因子，从胞因子，从Thl向向Th2方向转化方向转化习惯性流产习惯性流产l习惯性流产习惯性流产（habitual aborti
3、on，HA）：连续自然流：连续自然流产产3次或次或3次以上次以上l生育期妇女中习惯性流产发生率约占生育期妇女中习惯性流产发生率约占1%5% Raghupathy R. Seminars in Immunology 2001; 13: 219-227.SPONTANEOUS RECURRENT ABORTIONCauses: Explainable (50-60%)geneticinfectiousendocrineautoimmunologic SLE, Anticardiolipin Abs Unexplained (40-50%)allogenic immuneresponse towar
4、ds paternal antigensR. Raghupathy (1999)习惯性流产的病因习惯性流产的病因l已知病因已知病因 (50-60%)l未知病因未知病因 (40-50%)- 缺乏免疫抑制缺乏免疫抑制- 母亲母亲 Th1细胞因子细胞因子 - 母亲母亲Th2 细胞因子细胞因子 Raghupathy R. Seminars in Immunology 2001; 13: 219-227.SPONTANEOUS RECURRENT ABORTIONCauses: Explainable (50-60%)geneticinfectiousendocrineautoimmunologic S
5、LE, Anticardiolipin Abs Unexplained (40-50%)allogenic immuneresponse towards paternal antigensR. Raghupathy (1999)母母- -胎界面中免疫排斥胎界面中免疫排斥胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径u抗体介导抗体介导uTh1介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从介导：促进胚胎供血的血管系统的凝血，从而降低胚胎的血供而降低胚胎的血供 uNK细胞介导：经细胞介导：经IFN- 、IL-2刺激转化为刺激转化为LAK细胞，有更为强大的杀伤作用细胞，有更为强大的杀伤作用胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径抗
6、体介导抗体介导u流产流产u对称抗体对称抗体u结合结合u效应器功能效应器功能u 补体激活补体激活u 细胞毒作用细胞毒作用u 吞噬细胞作用吞噬细胞作用u 胚胎毒性抗体胚胎毒性抗体u胚胎保护胚胎保护u不对称抗体不对称抗体u结合结合u无效应器功能无效应器功能 无补体无补体 无细胞毒作用无细胞毒作用 无吞噬细胞作用无吞噬细胞作用 封闭抗体封闭抗体-遮蔽胎儿的抗原成遮蔽胎儿的抗原成分分胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径Th1介导介导u流产流产uTh1免疫应答为主免疫应答为主uTh1细胞因子触发细胞因子触发u产生炎症反应产生炎症反应u血管自主性截断血管自主性截断u激活激活LAK细胞细胞u凝血因子凝血因子a 凝
7、血凝血血管血管炎炎胚胎血供胚胎血供胚胎免疫排斥途径胚胎免疫排斥途径NK介导介导lNK活性增强活性增强lNK LAKlTh1:TNF- I L -2 孕酮的作用孕酮的作用（内分泌（内分泌- -免疫相互作用）免疫相互作用）u孕酮对胚胎具有重要的关键性的孕酮对胚胎具有重要的关键性的保护性免疫调节保护性免疫调节作用作用uimmunomodulatory moleculeu重要的内分泌免疫系统的调节因子：重要的内分泌免疫系统的调节因子：PIBFPIBF胚胎存活的关键胚胎存活的关键uPIBF（progesterone-induced blocking factor ）u胎儿胎儿-母体界面蜕膜细胞、母体界面
8、蜕膜细胞、PBMC合成合成u孕激素与孕激素受体结合激活后产生孕激素与孕激素受体结合激活后产生u1989年匈牙利的学者年匈牙利的学者Julia 首次报道首次报道u13q22.1，编码蛋白，编码蛋白34 kDaPIBFMiko，J Reprod Immunol. 2011;90(1):50-7. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast invasiveness. normal firsttrimesterpregnancyVillous trophoblast (50)PIBF作用作用-胚胎存活的关键胚胎存活的关键uJ
9、ulia的研究数据的研究数据uELISA u早产和先兆流产孕妇血中早产和先兆流产孕妇血中PIFB的含量低于正常的孕妇的含量低于正常的孕妇，提示，提示PIBF是一种保护性因子是一种保护性因子uHigh PIBF production favors a successful pregnancyPIBF增加表明妊娠成功16Polgr et al 2004分娩妊娠周数正常妊娠妊娠终止、先兆早产连接内分泌与免疫系统的桥梁连接内分泌与免疫系统的桥梁Szekeres-Bartho & Wegmann 1996; Szekeres-Bartho 2002 在复发性流产和试管受精多次植入失败的患者中Th1反应性
10、增加18Kwak-Kim et al 2003正常生育对照组 n=21复发性自然流产（3次或以上） n=26试管受精失败但没有反复自然流产的病史 n=14达芙通达芙通 诱导诱导PIBF 的作用的作用Szekeres-Barth J. American Journal of Reproductive Immunology 2005 53:4 (166-171) 地屈孕酮浓度地屈孕酮浓度g/ml01020304060PIBF阳性细胞阳性细胞(%)501225501000达芙通达芙通 对对Th1细胞因子水平的影响细胞因子水平的影响Data presented at the 9th World Con
11、gress of Gyn. Endocrinol., Hong Kong, 2001.分裂素分裂素分裂素分裂素 + 黄体酮黄体酮分裂素分裂素 + 达芙通达芙通孕激素浓度孕激素浓度.: 1= 1.5g/ml 2= 15g/ml 3= 150g/ml 12312350000400003000020000100000IFN (pg/ml)达芙通达芙通 对对Th2 细胞因子水平的影响细胞因子水平的影响 IL-6 (pg/ml)Data presented at the 9th World Congress of Gyn. Endocrinol., Hong Kong, 2001.孕激素浓度孕激素浓度.
12、: 1= 1.5g/ml 2= 15g/ml 3= 150g/ml020000400006000080000100000123123分裂素分裂素分裂素分裂素 +黄体酮黄体酮分裂素分裂素 + 达芙通达芙通PIBF-胚胎存活的关键胚胎存活的关键uPIBF：抑制丝裂原诱导的淋巴细胞增殖、：抑制丝裂原诱导的淋巴细胞增殖、 NK细胞细胞的活化、的活化、 NK细胞产生的细胞产生的TNFu诱导不对称抗体的生成：封闭胎儿的抗原成分诱导不对称抗体的生成：封闭胎儿的抗原成分u支持支持Th2的免疫应答：的免疫应答：Th2细胞因子增加细胞因子增加u降低蜕膜降低蜕膜NK细胞活性细胞活性NO的研究的研究uNO：内皮细胞衍
13、生舒张因子：内皮细胞衍生舒张因子(EDRF) uIUGR、妊娠期高血压疾病患者：血浆内皮素、妊娠期高血压疾病患者：血浆内皮素-1 （ET一一1）明显升高，）明显升高，NO明显降低，与病情相明显降低，与病情相关关NO的研究的研究uNO可参与妊娠免疫调节可参与妊娠免疫调节uNO的产生受免疫分子调控的产生受免疫分子调控NO的研究的研究u胎盘屏障的构成基础：胎盘通过胎盘屏障的构成基础：胎盘通过NO介导免疫应答介导免疫应答、阻止病原体入侵，维持胎盘保护性屏障作用、阻止病原体入侵，维持胎盘保护性屏障作用u通过免疫调节在妊娠免疫耐受中发挥重要作用：通过免疫调节在妊娠免疫耐受中发挥重要作用：NO通过通过cGM
14、P使使T细胞封闭于细胞封闭于G0/G1期，不能对期，不能对IL-2R产生应答产生应答uNO通过调节通过调节TH1/TH2免疫平衡维持妊娠耐受：免疫平衡维持妊娠耐受： TH1型细胞免疫下降型细胞免疫下降一氧化氮一氧化氮(NO) 在妊娠中的作用在妊娠中的作用lNO 是一种是一种“内皮细胞衍生舒张因子内皮细胞衍生舒张因子” (EDRF)l作用作用 l舒张母亲舒张母亲-胎盘循环血管胎盘循环血管l 子宫子宫& 胎儿胎儿-胎盘血流胎盘血流l使子宫在分娩前处于静止状态使子宫在分娩前处于静止状态Mamamtavrishvili I et al. International J Gyn & Obs 2000;7
15、0(2):105-105(1)NO维持胎儿维持胎儿-胎盘低血管胎盘低血管阻力状态阻力状态NO水平下降是胎儿水平下降是胎儿-胎盘循环障碍的标记胎盘循环障碍的标记Mamamtavrishvili I et al. International J Gyn & Obs 2000;70(2):105-105(1)达芙通达芙通 血流吗血流吗?lTommaso Simoncini 等的研究等的研究. 评价地屈孕酮及双脱氢地屈孕酮评价地屈孕酮及双脱氢地屈孕酮(DHD)对人内皮细胞对人内皮细胞NO合成的影响合成的影响l20双脱氢地屈孕酮是地屈孕酮的活性代谢产物双脱氢地屈孕酮是地屈孕酮的活性代谢产物.DHD, 促
16、进人内皮细胞促进人内皮细胞NO合成合成Simoncini T et al. Fertil & Steril 2006;86(3):1235-42DHD:促进促进NO合成合成DHD 促进人脐静脉内皮细胞促进人脐静脉内皮细胞NO合成合成Simoncini T et al. Fertil & Steril 2006;86(3):1235-42DHD(ng/ml)Conc Dependent2824201612840302520151050Nitrites(nMoles/mollion cells)eNOS activity(Converted Citrulline p mol/mg)051050 1
17、00DHD:促进促进NO合成合成DHD 促进人脐静脉内皮细胞促进人脐静脉内皮细胞NO合成合成imoncini T et al. Endothelial effects of dydrogesterone Fertil & Steril 2006;86(3):1235-42eNOS activity(Converted Citrulline p mol/mg)Nitrites(nMoles/mollion cells)DHD(10 nmol/L)0h4h8h 12h 24h 48hTime Dependent1816141210864201512.5107.552.50DHD 促进人脐静脉内皮细
18、胞促进人脐静脉内皮细胞NO合成合成imoncini T et al. Endothelial effects of dydrogesterone Fertil & Steril 2006;86(3):1235-42DHD:ERK 1/2-MAPK signalinglDHD NO 增加血流增加血流Simoncini T et al. Fertil & Steril 2006;86(3):1235-42地屈孕酮治疗绒毛膜下出血地屈孕酮治疗绒毛膜下出血胎盘与脐带胎盘与脐带什么是绒毛膜下出血什么是绒毛膜下出血 / 血肿，血肿，它发生在什么位置它发生在什么位置?绒毛膜下出血解剖绒毛膜下出血解剖绒毛膜绒
19、毛膜 & 子宫内膜子宫内膜胎盘后出血胎盘后出血 = 在胎盘后在胎盘后Trop I and Levine D., AJR 2001;176:607615P=Placenta Red=Hematoma Blue line=Amnion Pink line=Chorion 由于黄体酮介导的免疫调节机制失败，出现胎儿母由于黄体酮介导的免疫调节机制失败，出现胎儿母亲界面免疫冲突亲界面免疫冲突 蜕膜血管免疫性血管炎蜕膜血管免疫性血管炎 机制机制 = Th1细胞细胞 血管内凝血血管内凝血 & 蜕膜血管截断蜕膜血管截断 Th2控制阻断上述损伤的免疫保护控制阻断上述损伤的免疫保护为什么会发生绒毛膜下出血为什么会
20、发生绒毛膜下出血?Dimitrie PO., Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781Th1超过超过Th2占优势占优势血管炎血管炎凝血凝血Th1细胞因子细胞因子(损伤性细胞因子损伤性细胞因子) 超过超过Th2细胞因子细胞因子(保护性细胞因子保护性细胞因子)血管内凝血血管内凝血蜕膜血管截断蜕膜血管截断绒毛膜下出血绒毛膜下出血妊娠丢失妊娠丢失Dimitrie PO., Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781 达芙通治疗绒毛膜下出血预防先兆流产达芙通治疗绒毛膜
21、下出血预防先兆流产:100名孕妇名孕妇入组，均出现阴道出血、超声下诊断为绒毛膜下出入组，均出现阴道出血、超声下诊断为绒毛膜下出血，血， 给予口服达芙通给予口服达芙通40 mg/day 93例妊娠成功，流产率例妊娠成功，流产率7%达芙通达芙通 Dimitrie et al. Subchorionic hemorrhage treatment with dydrogesterone. Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781 阻止出血阻止出血 血管重建作用血管重建作用- 血肿部位血管再通血肿部位血管再通 (彩色多普勒超声彩色多普
22、勒超声成像术成像术) 地屈孕酮可使流产率下降至地屈孕酮可使流产率下降至 37%37%达芙通达芙通 Dimitrie PO., Gynecological Endocrinology, October 2007; 23(S1): 7781达芙通达芙通 l地屈孕酮片地屈孕酮片 lDydrogesteronel最接近天然的孕激素最接近天然的孕激素 l口服吸收，体内代谢完全口服吸收，体内代谢完全l代谢产物：代谢产物：DHD(20-dihydrogesterone)l2004年年4月中国上市，广泛应用于成功妊娠的维持月中国上市，广泛应用于成功妊娠的维持 习惯性流产习惯性流产10mg口服口服, BID，直
23、到孕，直到孕20th周周 先兆流产先兆流产即刻即刻40mg口服，然后口服，然后 10mg q8h，直到症状消失，直到症状消失达芙通达芙通 地屈孕酮的来源地屈孕酮的来源山药山药薯蓣类大豆大豆从孕酮到地屈孕酮，一大里程碑式的突破从孕酮到地屈孕酮，一大里程碑式的突破从山药或大豆中从山药或大豆中提取薯蓣皂甙元提取薯蓣皂甙元黄体酮黄体酮地屈孕酮地屈孕酮紫外光照射技术照射技术口服黄体酮口服黄体酮 须微粒化后才可被生物利用须微粒化后才可被生物利用 甾体负荷大甾体负荷大 非非-孕激素样代谢产物孕激素样代谢产物 嗜睡嗜睡 地屈孕酮地屈孕酮口服低剂量生效口服低剂量生效甾体负荷小甾体负荷小单一的孕激素效应单一的孕激素效应 专利技术专利技术 九个步骤九个步骤 九个月时间九个月时间 花费昂贵花费昂贵 达芙通达芙通- -安全的孕激素安全的孕激素u达芙通上市达芙通上市50年年u100多个国家注册和使用多个国家注册和使用u3800万妇女及万妇女及1000万孕妇的安全临床使用万孕妇的安全临床使用u循证医学证据明确循证医学证据明确
